腦梗塞講課張娟詳解

1、腦梗塞 張娟 2016年6月14日,,腦梗塞 概念：腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。,腦部的血液供應,頸內(nèi)動脈系統(tǒng) （前循環(huán)）椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）,病因,血管壁病變 心臟病和血流動力學改變 血液成

2、份和血液流變學改變 其他,危險因素,高血壓心臟病 糖尿病TIA和腦卒中史 吸煙和酗酒　高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它,,,,,,,overweight,,,coronary heart disease,hyperlipidemia,腦卒中危險因素,like eating fat,喜吃肥食,diabetes,,Hypertension,高血壓,冠心病,,,體重超重,高脂血癥,糖尿病,腦血管疾病分類,腦血管疾病分類方法不

3、同：?依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間，不足24小時者稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），超過24小時者稱為腦卒中?依據(jù)病情嚴重程度分為小卒中、大卒中和靜息性卒中?依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞，后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦梗塞的部位與癥狀缺失,額葉病變,顱神經(jīng)麻痹:病灶側(cè)嗅覺障礙，視力可迅速下降，甚至完全消失。 　運動障礙:額葉刺激性病變，出現(xiàn)對側(cè)上、下肢或面部的抽搐—杰克遜氏癲

4、癇；全身性癲癇大發(fā)作； 反射異常:額葉運動前區(qū)病變，對側(cè)出現(xiàn)強握反射、摸索反射、犬反射及早期出現(xiàn)對側(cè)緊張性反射，對側(cè)上肢勒李氏（Leri）反射。 　　額葉性共濟失調(diào):額葉病變，約半數(shù)患者出現(xiàn)坐立、行走障礙、轉(zhuǎn)身不穩(wěn)，易向病灶對側(cè)傾倒。,運動性失語:完全運動性失語和部分運動性失語，后者患者能發(fā)出一定言語，。 　　精神障礙:早期出現(xiàn)近記憶力障礙，無記憶力尚保存。情緒易波動，性欲沖動、激動、易怒為額葉病變的特征。 　　失寫癥、

5、違拗癥、木僵狀態(tài)康復：額葉病變一般來說影響肢體運動功能的不多見，但是能引起肌張力增高，共濟失調(diào)，可出現(xiàn)失語，預后很差，治療期間注意面部及四肢的抽搐，如出現(xiàn)以放松手法治療。,顳葉病變,顳葉癲癇自動癥:表現(xiàn)為發(fā)作性無意識地自傷、傷人、沖動、毀物等精神運動性興奮。失語癥聽覺障礙癱瘓共濟失調(diào)與眩暈 康復：顳葉損傷最典型的表現(xiàn)為無意識動作過多，配合程度差，一般都伴有失語。,頂葉病變,感覺障礙 ：可出現(xiàn)對側(cè)偏身的發(fā)作性異

6、常感覺。運動障礙：可出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓和尿便障礙失用癥：病變部位在優(yōu)勢半球時可表現(xiàn)為失用癥，也可出現(xiàn)Gerstmann綜合癥（失用、失算、左右不分、不認手指）,康復：利用神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)增加患者的深感覺及淺感覺的恢復，以先恢復關(guān)節(jié)本體感覺為主，治療時應注意增加患者對位置感、空間感的認識，有必要時加強實用性和算數(shù)的能力。,枕葉病變,雙眼全盲眼底正常，視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查異常，有助于與偽盲及癔病鑒別。,單純的內(nèi)

7、囊損傷很少見一般都是周圍部位損傷累計內(nèi)囊損傷，典型的損傷癥狀是“三偏征”偏癱、偏身感覺障礙、偏盲 康復：病變涉及到內(nèi)囊一般來說肢體運動障礙比較嚴重，預后比較差，盡量保證恢復患者的生活自理能力。,內(nèi)囊損傷,意識障礙，意識障礙是較為常見的癥狀，臨床上患者多無明顯癥狀。 語言障礙運動障礙,基底節(jié)病變,康復1. 遲緩期：鼓勵患者做一些無重力運動，上肢盡量減少聯(lián)帶運動的形成，下肢以股四頭肌力量訓練為主。2. 痙攣期：以分離運動訓

8、練為主，此期禁止做強度大的力量訓練.、 重心轉(zhuǎn)移的訓練：支撐相和擺動相的訓練、站立位平衡訓練，骨盆旋轉(zhuǎn)的練習，步行動作的分解動作，軀干肌的痙攣常被忽視，軀干肌痙攣能造成站立位不穩(wěn)定，兩側(cè)軀體受力程度不同，重心轉(zhuǎn)移困難。,丘腦病變,除三偏癥外，眼球運動比較突出，存在意識障礙，感覺障礙比較重，后期可出現(xiàn)丘腦性疼痛。 康復：丘腦病變影響的感覺障礙以淺感覺為主，以Rood治療方法為主，癥狀嚴重時也可擠壓關(guān)節(jié)以改善感覺。訓練時多

9、注意引導動作的出現(xiàn)。,腦干病變,腦干包括中腦、腦橋和延髓三部分,1.中腦癥狀群 (1)眼球運動障礙(2)感覺障礙(3)運動障礙(4)瞳孔異常(5)Claude癥候群(6)精神及睡眠障礙2.腦橋癥狀(1)顱神經(jīng)癥狀(2)感覺障礙(3)運動麻痹(4)小腦癥狀(5)精神及睡眠障礙3.延髓癥狀群(1)肢體癱瘓(2)感覺障礙(3)顱神經(jīng)障礙(4)小腦癥狀(5)植物神經(jīng)癥狀(6)精神癥狀,急性期治療 一般治療 臥床休息，注

10、意對皮膚、口腔及尿道的護理，按時翻身，避免出現(xiàn)褥瘡和尿路感染等。,急性期治療一般治療,調(diào)控血壓： 如收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血； 如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也不需降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化； 如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應給予緩慢降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化，防治血壓降的過低。,

11、急性期治療一般治療,控制血糖： 腦卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應激反應。當患者血糖增高超過11.1mmol/l時，應立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/l以下。,急性期治療一般治療,吞咽困難的處理 大約30％～65％的急性卒中患者會出現(xiàn)吞咽困難，吞咽困難治療的目的時預防吸入行肺炎，避免因飲食社區(qū)不足導致的體液缺失

12、和營養(yǎng)不良。水、茶等稀薄液體最易導致誤吸。,急性期治療一般治療,肺炎的處理 約5.6％卒中患者合并肺炎，誤吸時卒中合并肺炎的主要原因，肺炎時患者死亡的一個主要原因，急性腦卒中還可以并發(fā)急性神經(jīng)源性肺水腫。治療主要包括 呼吸治療（如氧療）和抗生素治療，藥敏實驗有助于抗生素的選擇。,急性期治療一般治療,上消化道出血的處理 是腦卒中患者急性期臨床上較常見的嚴重并發(fā)癥，病死率較高，是由于胃、十二指腸粘

13、膜出血性糜爛合計行潰瘍所所致。 胃內(nèi)灌洗 使用制酸止血藥物 防治休克,急性期治療一般治療,水電解質(zhì)紊亂的處理 由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂、意識障礙、進食減少、嘔吐、中樞性高熱等原因，尤其是脫水治療時，常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，進一步加重腦組織的損害，嚴重時可危機生命。,急性期治療一般治療,心臟損傷的處理： 主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等，失急性期腦血管病的主要死

14、亡原因之一。 早期密切觀察心臟清苦抗，必要時行動態(tài)心電監(jiān)測及心肌酶譜測查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷。,急性期治療?？浦委?1.溶栓治療,溶栓治療：從病人開始發(fā)病到開始溶栓的時間稱為治療時間窗。目前醫(yī)學界已認可的腦動脈閉塞6小時內(nèi)腦組織病理改變不明顯，屬可逆性，治療效果好，可提高病人的生存率，減少病人的致殘率，改善病人的生活質(zhì)量。常用rt-PA。近來，美國國立神經(jīng)病學卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治療應在4.5h

15、。這就要求對急性腦梗塞病人從識別、輸送、診斷至開始治療時間越短越好。,急性期治療?？浦委?1.溶栓治療,溶栓的適應癥： 1．CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，顯示正常； 2．病人有明顯的臨床癥狀(偏癱、失語、昏迷等)，排除短暫性腦缺血發(fā)作(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時) ； 3．無出血性疾病。,急性期治療?？浦委?2.抗血小板聚集,抗血小板聚集治療：發(fā)病早期給予血小板聚集藥物阿司匹林，可降低卒中的

16、復發(fā)率，改善患者的預后。,急性期治療?？浦委?3.介入治療,介入治療：包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等，其與溶栓治療的結(jié)合已經(jīng)越來越受到重視。,急性期治療專科治療-4.其它相關(guān)治療,抗凝治療：主要目的：阻止血栓的進展，防止腦卒中復發(fā)，并預防腦梗塞患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。目前常用的藥物有肝素，低分子肝素和華法林。中度到重度患者不推薦使用。降纖治療：常用的藥物有巴曲霉，降纖酶和安克洛酶。每次用藥之前需進行纖維

17、蛋白原的檢測。腦保護治療：（1）.神經(jīng)保護劑 （2）.亞低溫治療降顱壓治療改善腦血管循環(huán)：擴容，血液稀釋，中醫(yī)中藥等。,常見診斷,語言溝通障礙,/,/,/,1.保持呼吸道通暢：如開放氣道，取下義齒，防舌后墜，窒息，誤吸等。2.病情監(jiān)測：生命體征，意識，瞳孔3.日常生活護理：氣墊床，定時翻身拍背，口腔護理，會陰擦洗。4.飲食護理：高熱量，高維生素，充足的水分。,意識障礙,軀體活動

18、障礙,1.生活護理.安全護理.康復護理2.用藥護理： 1）使用溶栓抗凝藥物時應嚴格把握藥物劑量 2）使用擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應監(jiān)測血壓的變化，減慢輸液滴速。 3）使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)時，可出現(xiàn)發(fā)熱，皮疹甚至過敏性休克，應密切觀察。3.心理護理,吞咽障礙,1.評估吞咽障礙的程度：如洼田飲水實驗。2.飲食護理：必要時給予胃管鼻飼。3.防止窒息：定時回抽胃液，床旁備吸引裝置，囑病人頭取側(cè)臥，及時清理口

19、鼻分泌物。保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎。,語言溝通障礙,1.心理護理：耐心解釋不能說話或吐字不清的原因，鼓勵克服羞澀心里，多給予肯定與表揚。2.溝通方法指導：鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要等。3.語言康復訓練:肌群運動訓練，發(fā)音訓練，復述訓練，命名訓練，刺激法訓練等。,腦梗塞出院指導,（1）指導患者繼續(xù)保持良好生活習慣，定時作息，保證充足睡眠。堅持適當運動與體育鍛煉，選擇自己感興趣且體力所能的活動，如:散

20、步、跳舞、太極拳等，避免過度勞累。（2）注意保持愉快的心情，穩(wěn)定的情緒，避免過于激動和緊張焦慮。（3）合理安排膳食，控制脂肪攝入，選擇清淡、含粗纖維多的食物，控制好體重。,腦梗塞出院指導,（4）康復鍛煉:腦梗塞患者的肢體功能鍛煉是一個長時間堅持鍛煉的過程，應盡可能的在日常生活中進行動作訓練。如:握球、編制毛線、揀豆子、撥算珠、寫字、戶外活動等，促進患者肢體功能和生活自理能力恢復。語言功能訓練:應指導患者持之以恒地做舌運動，學習發(fā)

21、音，使用圖片、字卡等多種方法，加強患者語言功能的訓練，促進語言恢復。,腦梗塞出院指導,（5）給患者講清楚:定期到醫(yī)院復查血糖、血脂和血壓。積極治療原發(fā)疾病，堅持正確服藥以防腦梗塞再發(fā)。（6）指導患者注意及早發(fā)現(xiàn)腦缺血先兆，如出現(xiàn):手指麻木無力、短暫失明或短暫說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象，應立即到醫(yī)院檢查，以便及早給予處理。,腦梗塞出院指導,總之，對腦梗塞患者的健康教育指導，應根據(jù)患者在疾病不同階段的需求進行指導。而腦梗塞患者常有腦