肺小結節(jié)定位和肺段切除規(guī)劃沈陽

1、肺小結節(jié)定位和肺段切除規(guī)劃,陳椿 曾臺堆 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院,,1,肺小結節(jié)的定位,肺小結節(jié)的概念與現(xiàn)狀,,概念：孤立性肺結節(jié)（SPN）：①單一、②邊界清楚、③影像學不透明、④直徑≤3.0cm、⑤周圍被充氣肺組織所包饒的病變，⑥不伴有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結節(jié)。SPN直徑＞8 mm～3 cm的稱為典型孤立性肺結節(jié)，直徑≤8 mm的為小結節(jié)（SSPN）。現(xiàn)狀：LDCT篩查的普及使更

2、多肺部小結節(jié)被及時發(fā)現(xiàn)，且手術切除是其首選及根治的治療。,1.Ost D，F(xiàn)eint AM，Clinical Practice The solitary pulmonary nodule[J].N Engl J Med,20032.韋春暉等，孤立性肺結節(jié)診斷和治療新進展，Contemporary Medicine，F(xiàn)eb.2018，Vol.24 No.05 Issue No.4843.王俊，劉彥國，肺內小結節(jié)的診治現(xiàn)狀、問題和方向【

3、J】，中華胸心血管外科雜志，2012年7月4.Mosmann MP，Borda MA，et al，Solitary pulmonary nodule and 18F-FDG PET/CT【J】，Radiologia Brasileira，2016,49（1）5.何建行，楊運有等，肺部微小結節(jié)的微創(chuàng)傷診治【J】，中華胸心血管外科雜志，2000年6月,01,肺小結節(jié)的定位方法,02,,(1)CT引導下穿刺置入Hookwire定位優(yōu)點：

4、準確可靠缺點：穿刺定位過程中發(fā)生氣栓、腫瘤種植轉移、錨定針滑脫,(2)注射美蘭定位優(yōu)點：區(qū)域直觀缺點：注射到手術的間隔時間有要求，實施存在局限性,(3)其他方法如:病灶注射硬化劑有一定優(yōu)勢，但有發(fā)生刺激性咳嗽、氣胸或者出血等并發(fā)癥的風險。,1.LU YI,DING YI,et al,Clinical research of two localization methods in small pulmaonary nodules

5、video-assisted thoracoscopic surgery,[J],Journal of Clinical Meddicine,2018-042.陸艷艷 ， 陳宏偉 ， 鮑健 ， 方向明 ， 姚選軍等，CT引導下Hookwire定位孤立性肺結節(jié)的應用價值及對并發(fā)癥的影響觀察，《臨床肺科雜志》 , 2018 (3),02,,肺小結節(jié)的定位方法,優(yōu)點：經(jīng)支氣管手段：更微創(chuàng)，減少氣胸風險，避免腫瘤針道轉移全肺到達：適用范圍

6、更廣建立多功能通道：活檢以確診，染色標記病灶，腔內微創(chuàng)治療。缺點：有創(chuàng)操作，仍有氣胸風險。,電磁導航支氣管鏡（ENB）：將導航技術應用于醫(yī)療領域而開發(fā)出的支氣管鏡檢查系統(tǒng)任意角度三維CT視圖,02,,肺小結節(jié)的定位方法,混合現(xiàn)實技術（MR：Mixed Reality）:以面繪制技術為基礎的醫(yī)學影像數(shù)據(jù)混合現(xiàn)實交互與深度協(xié)同顯示系統(tǒng)。術前閱片與規(guī)劃：在更短的時間內，通過混合現(xiàn)實實時閱片，提取更多有效信息。術中實時全息參考：

7、術中三維成像結果實時全息呈現(xiàn)，為操作提供輔助參考。,優(yōu)點：虛實融合——突破虛擬世界與真實世界的界限，立體病例模型；多重屬性——實體模型物理屬性+數(shù)字模型字屬性。無縫銜接——基于CT、核磁重建，立體模型中瀏覽斷層數(shù)據(jù)。深度交互——空間位置的精準配準，對模型屬性的多方協(xié)同與交互。,02,,肺小結節(jié)的定位方法,“一點三面五線精確定位法”：技術支持——胸部CT薄層增強掃描+三維重建一點——瘤體距離肺表面的距離三面——肺尖平

8、面；背段尖平面；下肺靜脈平面五線——腋前線、腋中線、腋后線、鎖骨中線、 肩胛下角線,,術前支氣管血管重建,優(yōu)點：無創(chuàng)，操作簡便、準確缺點：需術中觸診進一步明確結節(jié)部位，不適用于深在結節(jié),,02,,肺小結節(jié)的定位方法,利用薄層CT掃描的影像解剖學定位法：技術支持——胸部CT薄層增強掃描——由CT橫斷面直接觀察結節(jié)所處肺段、支氣管走形及肺段血管分布,優(yōu)點：——無創(chuàng)，便捷，分辨率較高，可反復觀察

9、、辨別血管和氣管方位、走行，結節(jié)與血管毗鄰較清晰缺點：——設備要求高（CT分辨率）、對肺段解剖學基礎要求高，人為判斷可能存在誤差,02,,肺小結節(jié)的定位方法,優(yōu)點：精確定位病灶——血管、支氣管等結構清晰，精確度高；預知解剖結構變異——無創(chuàng)、氣管與血管分析，了解變異情況；實時互動參照——術前制定手術方案，術中實時對照，優(yōu)化手術流程。,“三維影像重建系統(tǒng)技術”將胸部CT薄層平掃圖像輸入智能三維重建系統(tǒng)通過系統(tǒng)的測量功能，

10、獲得病灶定位、分支數(shù)量、角度、肺段平面輪廓等重要信息，從三維結構中提取有指導意義的二維信息。,2,肺段切除術前規(guī)劃,01,,肺段切除術前規(guī)劃的意義,深在結節(jié)定位困難，術前規(guī)劃可以實現(xiàn)肺結節(jié)無創(chuàng)、精準定位；肺段血管、支氣管解剖復雜，變異較多，準確的術前規(guī)劃可以協(xié)助術中動脈、靜脈及氣管三大結構的判斷，實現(xiàn)精準、實用解剖。,切除機會只有一次，術前規(guī)劃非常重要！,肺段切除術前規(guī)劃目標：如同汽車導航，提前規(guī)劃，避免繞彎路，安全快速到達。,02

11、,,肺段切除的術前規(guī)劃的準備,03,,肺段切除進行術前規(guī)劃的流程,*三維重建系統(tǒng)進行肺段切除術前規(guī)劃流程,肺部薄層增強CT掃描（revolution CT）層厚0.625mm,03,肺段切除進行術前規(guī)劃的流程,,將動、靜脈期CT影像導入三維重建系統(tǒng),,動脈期,靜脈期,在靜脈期定位肺結節(jié),03,肺段切除進行術前規(guī)劃的流程,,進一步確定肺結節(jié)范圍,,動脈期,靜脈期,03,肺段切除進行術前規(guī)劃的流程：重建三大結構,,支氣管重建,肺葉分割，

12、確定結節(jié)所在肺葉,RS1,B1a,B1b,B3,B2,03,肺段切除進行術前規(guī)劃的流程：重建三大結構,,肺動脈三維重建,03,肺段切除進行術前規(guī)劃的流程,,肺段動脈與肺段支氣管相伴行，兩個結構缺一不可，若有一個結構缺如，應當進一步確認重建結果是否有誤。,依據(jù)重建結果明確病例解剖特點：是否與標準解剖一致及存在變異的具體情況；分析需要切除的靶段支氣管、靶段動脈、靶段內靜脈以及需要保留的靶段間靜脈；根據(jù)模擬切除范圍判斷病灶與切緣的距離是

13、否足夠,S1a,S1b,S3,S2,肺結節(jié)所在流域確定,03,肺段切除進行術前規(guī)劃的流程,,解剖特點：結節(jié)位于RS1，行RS1段切除可滿足切緣要求氣管為典型三分叉結構，但S1相對較為優(yōu)勢目標肺段動脈共4支，其中一支與A2a共干，另外3支共干動脈A3支共2支，與A1各分支距離較遠,*,,三維重建優(yōu)勢,視頻分享：單孔VATS 精準RS1段切除術,3,小結,術前有效的定位易識別解剖結構，有效降低辨別解剖結構的難度；術前充分了解解剖