腸外營養(yǎng)適應(yīng)證禁忌證制劑選擇及臨床檢測

1、腸外營養(yǎng)及相關(guān)問題,天津市第三中心醫(yī)院齊玉梅,靜脈營養(yǎng)發(fā)展史靜脈高營養(yǎng)（ intravenous hyperalimentation ）營養(yǎng)支持（ nutritional support ）代謝支持（metabolic support）代謝調(diào)理（metabolic intervention）營養(yǎng)藥理學(xué)（nutritional pharmacology） 免疫營養(yǎng)學(xué)（immunological nutrition ）

2、營養(yǎng)治療（ nutritional therapy）,,指為機體提供適量的營養(yǎng)底物, 以維持細胞代謝的需要, 而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機體營養(yǎng)的需要。 — Cerra(1988) “ 代謝支持” 既能防止因底物受限而影響器官的代謝和功能, 又能避免因底物的供給量過多而增加器官的負荷, 影響器官的代謝和功能。,代謝支持（metabolic support）,,代謝調(diào)理（metab

3、olic intervention）,指應(yīng)用藥物或生物制劑以降低代謝率或促進蛋白質(zhì)合成調(diào)理機體的代謝?！猄how等（1989） 由于應(yīng)激, 病人處于高分解代謝狀態(tài), 雖按代謝支持的要求給予營養(yǎng), 但機體繼續(xù)處于高分解狀態(tài), 供給的營養(yǎng)底物不能維持機體代謝的需要。此時營養(yǎng)治療的目的是調(diào)整機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。,,營養(yǎng)藥理學(xué)（nutritional pharmacology）營養(yǎng)免疫學(xué)（immunological nutrition

4、 ）,通過特異性營養(yǎng)物質(zhì)以藥理作用達到即可糾正 預(yù)防營養(yǎng)不良和失衡，又可通過提高機體免疫功能治療特定疾病的目的。 具有特殊免疫功能和藥理作用的營養(yǎng)素目前公認的有：,谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維 、維生素A、C、E、微量元素、類胡蘿卜素、鋅、硒、谷胱甘肽、脂肪酸和生長因子(生長因子制劑中應(yīng)用最成功的是重組人生長激素)及生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑等。,,應(yīng)用全腸外營養(yǎng)（TPN）的準則一 TPN作為常規(guī)治療的一部分二 TPN對治療有

5、益三 應(yīng)用TPN的價值不大四 TPN不宜應(yīng)用（美國腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)學(xué)會 ASPEN，1986）,⑴ 患者不能從胃腸道吸收營養(yǎng)，如小腸被廣泛切除、腸粘膜廣泛性病變、頑固性嘔吐以及嚴重腹瀉。⑵ 中度或重度急性胰腺炎。 ⑶ 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑷ 重度分解代謝的患者，不論患者原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50% 燒傷、多發(fā)傷、大手術(shù)、膿毒血癥、嚴重腸道炎性疾病。,一、TPN作為常規(guī)治

6、療的一部分,⑴ 大手術(shù)，7-10天內(nèi)患者不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)，如全結(jié)腸切除術(shù)、食道胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)、前脊椎融合術(shù)和主動脈瘤手術(shù)。⑵ 中等度應(yīng)激，7-10天內(nèi)不能進食，如中等度創(chuàng)傷、30-50% 燒傷、中等度急性胰腺炎、重癥化膿性膽管炎和神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。⑶ 腸外瘺。⑷ 腸道炎性疾病。,二、TPN對治療有益,⑸ 妊娠劇吐、持續(xù)5-7天以上嘔吐。 ⑹ 需進行大手術(shù)、大劑量化療或其它處理的中度 營養(yǎng)不良

7、的患者，在治療前7-10天給予TPN。⑺ 在7-10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的住院患者。⑻ 炎性粘連性小腸梗阻，改善營養(yǎng)2-4周等待粘連 松解后再決定是否需行手術(shù)。⑼ 接受大劑量化療的患者。,⑴ 輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而無營養(yǎng)不良，且胃腸功 能10天以內(nèi)能恢復(fù)的患者，如<20%燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷。⑵ 手術(shù)后應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)的 患者。 ⑶ 已證實疾病不能治療的患者，如癌腫已廣 泛

8、轉(zhuǎn)移又無治療方法。,三、應(yīng)用TPN的價值不大,⑴ 胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。⑵ 估計TPN應(yīng)用不需超過５天。⑶ 需及早手術(shù)的患者，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。,四、TPN不宜應(yīng)用,腸外營養(yǎng)制劑：氨基酸液 （單一或復(fù)方制劑）脂肪乳劑 （中長鏈或長鏈乳劑）葡萄糖液礦物質(zhì)液 （宏量元素微量元素）維生素 （水溶性粉末、脂溶性液體）,腸外營養(yǎng)治療中選擇哪些原料做為氮源是很關(guān)鍵的。,氮 源,向機體直接注入蛋白質(zhì)從營養(yǎng)治療

9、角度說是不可取的。 如采用血漿蛋白滿足機體蛋白質(zhì)需要，因血漿具有膠滲壓效應(yīng)，能發(fā)生血管系統(tǒng)負荷過重的危險。 輸血漿后產(chǎn)生的正氮平衡是虛假的，并不意味著新體蛋白的形成，同時血漿中異亮氨酸與色氨酸含量較低。,血漿蛋白質(zhì),維持膠滲壓和作為外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的載體。 臨床使用外源性白蛋白并非理想膠體，在血漿擴容上的效應(yīng)尚不能肯定，特別是伴有毛細血管壁通透性增加的情況下，即使給予白蛋白提高血清白蛋白水平

10、也不能改善預(yù)后。 其價格昂貴。 有某些潛在的不良反應(yīng)。 對白蛋白的使用當前的研究尚未提供利大于弊的有力證據(jù)。故基本不推薦低白蛋白血癥病人常規(guī)使用,白蛋白,血液中所有過期紅細胞的蛋白質(zhì)均分解為氨基酸，后者可合成體蛋白之用，血紅蛋白缺乏異亮氨酸，所以不能借血紅蛋白維持氮平衡。,血液,合成蛋白質(zhì)需要20種氨基酸，只有氨基酸混合液才能提供生理性腸外營養(yǎng)氮源，但需強調(diào)氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其

11、它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為機體供能之用。 氨基酸液體模式必須合理，缺少一種氨基酸或其量不足，蛋白質(zhì)合成就不能發(fā)生或只依這種不足的比例進行。輸液中氨基酸不平衡，使血氨升高，擾亂血漿氨基酸分布，使蛋白質(zhì)合成不能正常進行。 腸外營養(yǎng)治療選擇合理的氨基酸制劑是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,氨基酸,(1) 氨基酸溶液的總氮量。(2) 八種必需氨基酸、兩種半必需氨基酸及各種必需基 酸之間的量符合國際公認模式，還要有

12、多種非必需 氨基酸和較高生物值。(3) 臨床上干擾正常氨基酸譜小。(4) 尿中丟失量小。(5) 混合液中的堿性氨基酸以游離基或醋酸鹽為宜或氯 鈉離子濃度平衡，防止代謝性酸中毒。,選擇氨基酸制劑應(yīng)考慮的問題,常用復(fù)合氨基酸的組成,,常用氨基酸溶液的品種,肝病用 支鏈氨基酸腎病用 9R氨基酸力 肽 谷氨酰胺雙肽（20g/dl）。其中L-丙氨酰 8.2克，L-谷氨酰胺13.46克。