腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用文字

1、腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院外科 于 健 春,,,Outlines,營養(yǎng)不良腸外營養(yǎng)支持,,營 養(yǎng) 不 良 Malnutrition,營養(yǎng)不良發(fā)生率,營養(yǎng)不良常見于急、慢性病；10% 家庭慢性病人營養(yǎng)不良；30-60% 住院病人營養(yǎng)不良:Elderly –50%Respiratory disease –45%Inflamma

2、tory bowel disease – 80%Malignant tumors –85%,,國家病人類型 發(fā)生率（％）英國普外科24－40％美國普內(nèi)科44％荷蘭腫瘤科40％荷蘭普外科50％丹麥腹部外科28％,數(shù)據(jù)來源: Hill 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Nethe

3、rland. Jensen, 1982, Denmark.,臨床營養(yǎng)不良的發(fā)生率在各國均較高,,,營養(yǎng)不良主要原因,食欲下降； 消化、吸收功能受損； 分解代謝 創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等； 合成代謝 蛋白質(zhì)合成,,,,,分解代謝和能量攝入不足時：,1.  蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加：蛋白質(zhì)分解及 脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。 2. 糖代謝紊亂: 與內(nèi)

4、分泌變化有關(guān)。3. 體重下降: 肌肉和脂肪組織消耗增加。,,營養(yǎng)不良分類和特征,成人消瘦型營養(yǎng)不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人體測量指標(biāo)下降：皮下脂肪、 肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血癥型營養(yǎng)不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白質(zhì)缺乏型 - 水腫型/惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵

5、蛋白下降,組織水 腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測量指標(biāo)基本正常。3. 混合型營養(yǎng)不良(mixed malnutrition): 蛋白質(zhì)-能量缺乏型 – 兼兩種特征, 較嚴(yán)重、預(yù)后 差；可伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。,,人體組成研究： 20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。 機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。 （Hill GL. JPEN 1992）,

6、營養(yǎng)不良后果,,感染并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 胃腸道吸收功能受損 住院時間延長 醫(yī)療費(fèi)用增高 死亡率增加,營養(yǎng)不良后果,,減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 (細(xì)胞、組織、器官),營養(yǎng)支持目的,,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),臨床營養(yǎng),,,臨床營養(yǎng)概念的發(fā)展,1970 ~ 1974 人工胃腸(Artificial gut) -美國 Scrib

7、ner 和 法國 Solassol提出。 1975 ~ 靜脈高營養(yǎng) 胃腸外營養(yǎng) 1985 ~ 腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 1998 ~ 免疫營養(yǎng)治療：ESPEN提出。,,,腸 外 營 養(yǎng) Parenteral Nutrition,腸外營養(yǎng)支持,概念、發(fā)展史 臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、方法 注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測四. 新型腸外營養(yǎng)制劑,,

8、腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutrition, PN),從靜脈供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電 解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。,,腸外營養(yǎng)基質(zhì)的發(fā)展史,1831 Thomas Latta 靜脈輸入鹽水 1911 Kansch 靜脈滴注葡萄糖 1912

9、 確立了谷氨酰胺蛋白代謝中的作用 1939 Robert Elman 靜脈氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺雙肽制劑： Glamine Dipeptiven (力肽),,目前輸液制劑,基礎(chǔ)輸液制劑復(fù)方電解質(zhì)輸液制劑代血漿制劑,,1. 基礎(chǔ)輸液制劑,5% 葡萄糖

10、10% 葡萄糖50% 葡萄糖0.9% 氯化鈉液林格液,,2. 復(fù)方電解質(zhì)輸液制劑,5% 葡萄糖氯化鈉液復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖液復(fù)方乳酸鈉山梨醇液,,3. 代血漿制劑,,6% 右旋糖酐10 %右旋糖酐6% 羥乙基淀粉10% 羥乙基淀粉,,血 制 品,新鮮全血紅細(xì)胞血小板凍干血漿白蛋白丙種球蛋白,,腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（1）,1961 瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液

11、長鏈脂肪乳劑(LCT) : Intralipid (10%, 20%, 30%) 中-長鏈脂肪乳劑(LCT/MCT):Lipofundin, 力能MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑: Structolipid：魚油: Omegaven (1997)混合脂肪乳劑: MCT+LCT+fish oil +/-olive oil triglycerides,,腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（2）,1967 美國 Stanley Dudrick 中心靜脈置管

12、 外周靜脈 中心靜脈 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC),,腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（3）,1972 法國Solassol和Joyeux 全合一腸外營養(yǎng)袋(All In One)： 全合一優(yōu)于多瓶串輸。 硅膠 聚氯乙烯(PVC) 聚乙烯醋酸酯(EVA) 雙腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag): 更方便、安全、節(jié)省。 腸外營養(yǎng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物)

13、 常溫下保存24個月。,,,,腸外營養(yǎng)的臨床效果,1972 Jeejeebhoy published the first case of long term PN at home.1978 年北京協(xié)和醫(yī)院外科: 全國外科會議上報告中國第一篇臨床營養(yǎng)支持文章。,上海中山醫(yī)院外科: Long-term PN has kept Ms. Zhou QS alive since 1986. She gave birt

14、h to her gaughter in 1992.,,腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥 證據(jù)醫(yī)學(xué) I 級資料表明：,營養(yǎng)不良病人: 腸外營養(yǎng)明顯降低并發(fā)癥及死亡率；非營養(yǎng)不良病人: 腸外營養(yǎng)增加并發(fā)癥，或無顯效。- 應(yīng)嚴(yán)格掌握腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥，避免并發(fā)癥及浪費(fèi)。,,,,,營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類,1.  能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份, 生命的基礎(chǔ)；3.

15、0; 各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。,,碳水化合物 Carbohydrates,葡萄糖 Glucose —機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng) - 血細(xì)胞 - 愈合組織 Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/gMinimum 2-3 g/kgOptimum 4

16、-5 g/kg輸入速率：< 5 mg/kg/h,mol of produced CO2 RQ = ————————— mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0,,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白質(zhì)合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue

17、 repair - Preserved lean body mass氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/day,,Energy value roughly 4 kcal/g,脂 肪 乳 劑 Lipids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能 - 減輕呼吸負(fù)荷 RQ -

18、for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7提供能量比例: 30-50% of infused calories 輸入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h,,MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more,能

19、量 需 求,病人能量消耗和代謝能力決定能量需求： 住院病人(包括ICU) 合并應(yīng)激和營養(yǎng)不良， 能量消耗 (Energy expenditure) < 2000 Kcal/d過量營養(yǎng) (Overfeeding) 導(dǎo)致并發(fā)癥和副作用。目標(biāo)：保存功能、減少消耗。 - 早期營養(yǎng)支持、控制入量； - 高代謝期應(yīng)接受低量營養(yǎng)(Underfeeding)；

20、 - 恢復(fù)期或合成期增加營養(yǎng)攝入量。,,腸外營養(yǎng)每日推薦量,腸外營養(yǎng)每日推薦量,,外科手術(shù)病人的能量與蛋白質(zhì)需求,Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常-中度 （低度應(yīng)激）營養(yǎng)不良 20-25 0.6- 1.0 150:1中度應(yīng)激

21、 25-30 1.0-1.5 120:1高代謝、應(yīng)激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 燒傷 35-40 2.0-2.5 90-120:1,,,,成人每天一般基質(zhì)的供應(yīng)量：,氮入量(Nitrogen) 0

22、.10-0.15 gm/kg熱卡量 96－134 KJ /kg (24-32 Kcal)/kg 熱量比(Kcal) 脂肪 : 糖 = 1 : 1 或 3:7氮(N) : 鉀(K) 1gm ：5-10 mmol 鈉(Na)

23、 50-100 mmol,,,腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥,1. 機(jī)械性并發(fā)癥。 2. 感染性并發(fā)癥。 3. 代謝性并發(fā)癥。 4. 其它并發(fā)癥。,,機(jī)械性并發(fā)癥,中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞、導(dǎo)管異位、心律失常等）中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)靜脈炎：插管機(jī)械損傷。,,鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥,( 1

24、) 全身肝素化或凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者; ( 2 ) 嚴(yán)重肺氣腫病人; ( 3 ) 胸廓畸形者; ( 4 ) 作過頸或胸部手術(shù)者。,,導(dǎo)管敗血癥營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥,感染性并發(fā)癥：,,氨基酸代謝異常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、?；撬帷⒐劝滨０返热狈Γ└呗刃源x性酸中毒（腎功能不全）糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、 低血糖休克

25、。脂代謝異常：必需脂肪酸缺乏和高脂血癥。,,代謝性并發(fā)癥：,肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥 1. 膽汁滯留性肝炎； 2. 膽汁淤積性膽囊炎、膽囊結(jié)石； 代謝性骨病 無機(jī)鹽類代謝障礙 微量元素缺乏 維生素缺乏 腸功能障礙,其它并發(fā)癥,,腸外營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測,1. 中心靜脈插管后監(jiān)測； 2. 對導(dǎo)管有關(guān)的感染的監(jiān)測； 微生物培養(yǎng)檢查。3. 輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù): 除塵濾器, 泵及各

26、個連接點(diǎn)。4. 體液平衡等監(jiān)測: 水、電解質(zhì)、氮平衡的監(jiān)測。,,肝臟并發(fā)癥危險因素：,長期腸外營養(yǎng)感染腸動力缺乏短腸綜合征早產(chǎn)兒,,輸注熱卡過高 營養(yǎng)成分不當(dāng) 營養(yǎng)成分不足,1. 控制腸外營養(yǎng)能量基質(zhì)及氮量攝入： 葡萄糖 4-5g/d/kg (< 5 mg/kg/min) 脂肪 1-1.5g/d/kg 氨基酸 1-1.5g/d/kg or 氮量 0.1-

27、0.25g/d/kg 2. 提供平衡的能量來源：葡萄糖 + 脂肪乳 脂肪乳提供能量占30-50%,肝臟并發(fā)癥預(yù)防性措施,,血漿甘油三酯 脂肪乳劑高甘油三酯血癥 > 4-5 mmol/L 停用 (350-450 mg/dl)甘油三酯增高 2-3.5 mmol/L

28、 少量 (190-260 mg/dl) 慢輸入率 LCT <0.1 g/kg/h MCT/LCT<0.15g/kg/h

29、 Y. Carpentier Basics In Clinical Nutrition Edited for ESPEN Courses 2000,脂肪乳劑的臨床應(yīng)用監(jiān)測,,,,新型營養(yǎng)制劑 脂肪乳劑：① 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑; ② 長鏈、中鏈脂肪乳劑及ω-3脂肪酸制劑; 氨基酸：①   精氨酸; ②    谷氨酰胺雙肽; ③