腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)whw

1、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng),朝陽醫(yī)院 王宏偉,臨床營養(yǎng)重要性,國內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國有30%-70%的住院病人在入院時或住院期間即存在現(xiàn)營養(yǎng)不良。國外住院病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率也有較多最新報道（如美國和荷蘭普外科病人營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為44%和5O%）。營養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復(fù)期延長，住院期延長，臨床花費增加，加重了社會、醫(yī)院及家庭的負(fù)擔(dān)。及時給予合理的營養(yǎng)支持，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥

2、，降低死亡率，縮短康復(fù)期和住院期。,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 是指經(jīng)消化道給以營養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和氨基酸型EN。根據(jù)給予EN途徑的不同，分為口服和管飼。,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改進(jìn)腹腔有關(guān)器官，特別是腸道的血液灌注與氧的供給增進(jìn)腸蠕動促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放利于腸粘膜細(xì)胞的生長，改善腸粘膜的滲透性，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN） 是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。,全胃腸道外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，TPN） 所有營養(yǎng)素完

4、全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral Nutrition ,EN)目標(biāo)：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的過渡4階段： 1.PN+管飼 2.單純管飼 3.管飼+經(jīng)口攝食 4.正常EN營養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì),院內(nèi)腸外營養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)征,胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙大劑量放化療后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（

5、3-5天可恢復(fù)者無須PN）嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者）,院內(nèi)腸外營養(yǎng)中適應(yīng)征,大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始）中度應(yīng)激狀態(tài)腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始）入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻,院內(nèi)腸外營養(yǎng)弱的適應(yīng)征,營養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)

6、肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間,院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥,無治療價值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預(yù)計時間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者,并發(fā)癥-中心靜脈置管,氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經(jīng)外周中心靜

7、脈插管（PICC）在PN時更加安全有效。導(dǎo)管尖端在右房時血栓形成率低于在上腔靜脈時。預(yù)防可應(yīng)用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞,并發(fā)癥--感染,導(dǎo)管敗血癥 發(fā)生率3-27%（有感染癥狀應(yīng)做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應(yīng)拔除）其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確內(nèi)源性敗血癥,并發(fā)癥—糖代謝異常,高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明顯升高，

8、滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。低血糖,并發(fā)癥—蛋白質(zhì)代謝異常,高血氨（與氨基酸輸入速度有關(guān)）高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程,并發(fā)癥—脂肪代謝異常,必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量70%）,并發(fā)癥—代謝方面,電解質(zhì)代謝異常代謝性骨病 與鈣磷代謝紊亂

9、，維生素D，激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測，補(bǔ)充。,并發(fā)癥—肝臟膽道,肝臟酶譜升高：4-20天開始，一般6天。達(dá)峰后4-10天恢復(fù)恢復(fù)基值。原因可能： 1.熱卡過高 2.熱氮比過高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐劑的肝毒性 5.膽汁淤積,并發(fā)癥—肝臟膽道,膽汁淤積（直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標(biāo)準(zhǔn)）可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎，膽泥，膽結(jié)石形成,營養(yǎng)代謝---基本概念,基礎(chǔ)能量代謝 (BEE)靜息

10、能量消耗 (REE)代謝能量消耗 (MEE)總能量消耗 (TEE)基礎(chǔ)代謝率 (BMR)TEE=BEE+AME(活動能耗)+SDA（食物特殊動力作用）,BEE的計算-Harris-Benedict 多元回歸公式,男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-體重（kg，以理想體重計算

11、合理） H-身高（cm）；A-年齡（歲）舉例：男，60歲，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal,BEE的計算—估算,體重50Kg---1300Kcal/d體重60Kg---1500Kcal/d體重70Kg---1700Kcal/d體重80Kg---1900Kcal/d,營養(yǎng)代謝-REE的計算方法,REE=BEE*應(yīng)激系數(shù),估算所需熱量,所需熱量=REE*（活動，發(fā)熱等因子）活動，發(fā)熱等因子 1.肌肉

12、做功活動（如下床、行走、搏斗或躁動）熱量增加10-25% 2.發(fā)熱增加所需熱量為每天每度5-10%,各種營養(yǎng)物質(zhì)的熱卡,葡萄糖 1G=4Kcal脂肪乳 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=750Kcal能全力 500ML=500Kcal蛋白質(zhì) 1G=4Kcal,危重病人糖代謝特點,

13、胰島素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖異生↑血糖↑若葡萄糖輸注過多易造成肝臟負(fù)擔(dān)增加。,危重病人的代謝支持策略,底物由糖，脂肪，氨基酸混合組成降低NPC中糖的熱卡比，40%由脂肪供給提高蛋白質(zhì)供給量，2-3g/kg.d，降低熱氮比至100kcal：1gN,PN時的注意事項,降低脂肪量0.5-1g/kg.d，監(jiān)測血脂，呼吸商多伴有糖代謝異常，亦應(yīng)限制糖的使用，不應(yīng)過多強(qiáng)調(diào)氮平衡，僅需維持基本營養(yǎng)狀態(tài)，減輕分解代謝和負(fù)平衡的程度，降

14、低總能量和營養(yǎng)素的供給。應(yīng)用MCT/LCT脂乳，補(bǔ)充必需脂肪酸。,糖,胰島素： 應(yīng)激反應(yīng)時病人糖耐量下降，葡萄糖應(yīng)用亦應(yīng)下降。高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度，兒童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人從0.25 g/kg.h 開始。外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過10%，若超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。若配成40~50%，會引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%（滲透壓達(dá)2800 mO

15、sm/L）。,應(yīng)用碳水化合物的原則,葡萄糖是首選來源需要時應(yīng)用胰島素仍以結(jié)合靜脈脂乳供能,脂肪,目的 提供熱卡，避免葡萄糖過量，補(bǔ)充必需脂肪酸。特點 容量??；熱量高；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無腎負(fù)擔(dān)；等滲，可外周輸入。組成 紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。滲透壓在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,脂肪乳---使用,由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，總量不超過3~

16、4g/kg.d輸注時間>4小時占總熱卡的20~40%，最好<50%。（最佳比例無定論）輸注技術(shù)最好為全合一，簡易者為脂肪和糖雙能源法（Y型接頭）。,脂肪乳—肝功的影響,肝功不良病人術(shù)后輸脂肪乳是否加重肝損害有爭議。目前有肝內(nèi)淤膽（可逆），酶暫時升高，嗜酸粒增多癥，肝內(nèi)脂肪積聚。肝功輕中異常，短期輸脂乳安全有效。對膽紅素代謝影響 游離脂肪酸（FFAs）與白蛋白摩爾比≥4時，其與膽紅素或藥物競爭結(jié)合，置換出膽紅素。

17、TBIL≥3mg/dl時脂乳輸入≤1g/kg.d， MCT無影響。,脂肪乳—呼吸功能影響,輸脂乳致暫時高脂血癥影響氣體交換，推測與脂類包被紅細(xì)胞膜，沉積致肺泡間隔增厚及血粘度增加有關(guān)脂肪沉積后發(fā)生肺栓塞緩慢輸注擴(kuò)血管，抗炎?？焖佥斪⒖s血管，分泌炎癥介質(zhì)。ARDS可引起肺動脈壓和分流暫時增加，停脂乳4h返回正常。,氨基酸,不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸將作為熱量消耗。N：NPC應(yīng)在1：150~2

18、00（有報道為250）為宜,谷氨酰氨的作用,防止肌肉分解促進(jìn)胃腸愈合支持肝臟，預(yù)防脂肪肝強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、憤怒和疲勞。癌癥和衰老,電解質(zhì)---鈉,總量為45~50mmol/kg，40%在細(xì)胞外液，9%在細(xì)胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和糞35 mmol，機(jī)體若停止攝鈉，腎排泄幾為零。TP

19、N時鈉40~120 mmol/d，量出為入。在低蛋白血癥伴低鈉血癥時，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補(bǔ)鈉則補(bǔ)多排多，難以糾正。,電解質(zhì)---鉀,總鉀48~54mmol/kg，98%細(xì)胞內(nèi)，2%細(xì)胞外。日需鉀2.5g。80~90%腎排泄，8~10mmol糞排，6~8mmol汗排。不攝鉀時腎能排鉀10~30mmol。應(yīng)激狀態(tài)下，每日消耗600~800g瘦體組織，釋放出55~70mmol鉀。合成瘦體組織100g需鉀35~55mmol。,

20、電解質(zhì)---鉀,低鉀時，血鉀下降1mmol/L體內(nèi)丟鉀100 ~ 200 mmol，血清鉀< 3mmol/L時，下降1mmol/L，體內(nèi)丟鉀200~400mmol。低鉀時每日補(bǔ)6~8g，嚴(yán)重時可達(dá)20g。靜脈補(bǔ)鉀速度<1g/h，嚴(yán)重時可達(dá)2g/h。,電解質(zhì)---鉀,TPN一般每日補(bǔ)鉀60~100mmol（約4.5 ~ 7.5g KCl）細(xì)胞外液的鉀需15小時才能與細(xì)胞外液達(dá)到平衡，有疾病時明顯延長。,電解質(zhì)---鈣,總

21、量700-1200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。成人需鈣0.6-1g/d（口服），TPN時200-400mg（0.5-1g CaCl2）及維生素D200IU。血清總鈣正常值：2.1-2.55 mmol/L。（血氣鈣離子參考值 1.12-1.32 mmol/L）,電解質(zhì)---鎂,體內(nèi)總量12~24g，正常值0.8~1.2mmol /L（2~3 mg/dL）。1g MgSO4 含鎂8mmol（200 mg

22、）。鎂缺乏診斷應(yīng)用鎂負(fù)荷試驗PN時每天補(bǔ)鎂量12~14mmol（1.4~1.7g MgSO4 ，5~7ml25% MgSO4 ）胃腸道丟失增加時補(bǔ)鎂量增加，1~2g/d可預(yù)防低鎂。,電解質(zhì)---鎂,補(bǔ)鎂量過多可導(dǎo)致呼吸麻痹；腎功能正常時不會中毒，腎功能不全時補(bǔ)鎂要慎重。Mg7.5mmol/L心臟停搏。潘南金40 mL(含鎂離子134.8 mg,鉀413.2 mg ）,電解質(zhì)---磷,總量400~800g，87.6%為骨鹽，腎排6

23、0%，正常濃度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5 mg/dL）。<0.5~1 mg/dL時出現(xiàn)癥狀。PN時補(bǔ)充0.15~0.5mmol/kg.d。補(bǔ)充葡萄糖時，胰島素釋放導(dǎo)致糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝臟增多，血磷下降。格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN時每1千卡熱量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）,安達(dá)美,10ml（1安瓿）安達(dá)美注射液中，含電解質(zhì)和微量元素為：鈣5mmol，鐵50μmol，錳40μmol，鎂1.5

24、mmol，鋅20μmol，銅5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol 10ml（1安瓿）本品應(yīng)加入500～1000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液內(nèi)?；旌弦旱妮斪r間為6～8小時。,維生素,部分水溶性維生素在日光下分解，熒光燈下分解很少，應(yīng)避免日光照射。靜脈輸注時間較長時亦會分解。靜脈補(bǔ)充量應(yīng)為口服量的2~3倍。感染時維生素K的補(bǔ)充量應(yīng)增加。高劑量抗氧化劑VitE>600IU/d, VitC >

25、 1g/d的治療無預(yù)防性研究，但不宜超過此范圍。再灌注手術(shù)（CABG）維生素要求增高。,維他利匹特,為長期腸道外全營養(yǎng)病人補(bǔ)充需要量的脂溶性維生素a、d、e、k 靜脈滴注：將本品1支（10ml）加到英特利匹特（脂肪乳劑）內(nèi)，輕搖混合后輸注 本品有成人及兒童兩種注射液， 10ml中分別含維生素a　99μg和69μg；維生素d20.5μg和1μg；維生素e　0.91mg和0.64mg；維生素k115μg和20μg。此外均含精制大豆油1

26、00mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及適量氫氧化鈉,水樂維他,用以補(bǔ)充機(jī)體對水溶性維生素的需要，可溶于英脫利匹特注射液、維他利匹特注射液、無電解質(zhì)的葡萄糖注射液（50～100mg/ml)和注射用水中，共同輸注。 每瓶內(nèi)含維生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125μg、維生素C100mg、葉酸0.4mg、依地酸鈉0.5mg、甘氨酸300mg、羥基安息香酸甲酯0.5mg。,全合一,混合順序： 1.微量元素和電解

27、質(zhì)入氨基酸溶液 2.磷酸鹽入葡萄糖液 3.將1，2入三升袋 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳 5.將4入三升袋 6.排氣，搖勻混合物,熱氮比（ NPC/N）,NPC/N根據(jù)不同的代謝應(yīng)激狀態(tài)可以在100-200之間浮動。低于100，意味著機(jī)體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對過多的非蛋白熱卡會轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。,,對于危重病患者，營養(yǎng)支持的目的是提供代

28、謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段，才能夠逆轉(zhuǎn)負(fù)蛋白質(zhì)平衡 早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局(A)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24小時～72小時開始。（C）,心功能不全—營養(yǎng)代謝特點,組織缺氧，水鈉潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血漿蛋白降低，出現(xiàn)低蛋白血癥，貧血電解質(zhì)失衡微量元素改變：急性心梗時鋅下降，銅上升。體外術(shù)后均下降，但Cu/Zn上升。,心

29、功能不全—圍手術(shù)期營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良合并心衰，宜短期營養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血癥，不強(qiáng)調(diào)高水平限制能量供給，維持較低水平。術(shù)后早期（7-10天）不強(qiáng)調(diào)達(dá)到氮平衡。術(shù)后早期以PN為主，過渡到EN，予低脂低氮食品，控制液體入量過高游離脂肪酸，加重心肌損害。TPN時葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，濃度高，須CVP輸入。FDP對心肌，肝細(xì)胞保護(hù)作用，5-10g/d。,肝不全的營養(yǎng)肝功能治療,輕度或

30、中度肝損害，無顯著血糖變化。肝硬化時機(jī)體往往處于胰島素抵抗（IR）狀態(tài)，RI受體數(shù)量和活性均降低，肝糖原減少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪轉(zhuǎn)運受阻白蛋白合成減少，分解增加，氨基酸代謝異常（BCAA/AAA），尿素合成減少由以葡萄糖轉(zhuǎn)為以脂肪為主要能源（40%增至60-80%）,肝不全的營養(yǎng)治療,葡萄糖3-3.5g/kg.d， ≥150g/d，糖：胰島素 4-6g：1u脂乳 1.5g/kg.d 時間大于4H 避免營養(yǎng)過量，應(yīng)

31、限制于≥REE10%，約25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供給（＜60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d 熱氮比降至100-120Kcal：1g。無證據(jù)氮≥0.2g/kg.d有益。BACC強(qiáng)化液（35%）效果好。補(bǔ)充白蛋白，監(jiān)測血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（＜4.4mmol/l）,急性腎衰的營養(yǎng)治療,高分解代謝引起胰島素拮抗蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡。脂肪清除減慢連續(xù)動-靜脈血液濾過（

32、CAVH） 連續(xù)動-靜脈血液濾過透析（CAVHD）連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)靜-靜脈血液濾過透析（CVVHD）,急性腎衰的營養(yǎng)治療,氮攝入 腎損害嚴(yán)重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸≤40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（EN）能量 與非腎衰相似， REE增加30%?；駼EE×應(yīng)激系數(shù) 限液葡萄糖濃度達(dá)7

33、0%，混合供能。脂肪乳 TPN超過5日應(yīng)使用。有爭議。預(yù)防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供給，無敗血癥或感染20-30%能量由脂肪供給，感染不重給10-20%礦物質(zhì) 快速監(jiān)測 維生素A和D不補(bǔ)（時間短多不缺）,呼吸功能不全的營養(yǎng)治療,TEE=（3.94×VO2 +1.11×VCO2）×1.44 TEE=REE×應(yīng)激系數(shù)（1.4-2.0）不應(yīng)太高COPD 穩(wěn)定期呼吸功增

34、加，BEE應(yīng)增加能量以糖和脂肪為主，采用高脂低糖，降低呼吸商 呼衰或機(jī)械通氣時蛋白質(zhì)供應(yīng)1.5-2.0g/kg.d 熱氮比150-180：1,機(jī)械通氣營養(yǎng)治療的總原則,采用高蛋白質(zhì) 高脂肪 低糖的膳食或PN 蛋白質(zhì) 脂肪 低糖熱量比為20% 20-30% 50-60% 蛋白質(zhì)攝入量1.5-2.0Kcal/d 熱氮比 150-

35、180：1適量補(bǔ)充維生素，微量元素，調(diào)整電解質(zhì)，特別注意影響呼吸肌功能的鉀 鎂 磷。,例1---成人（限液）,水：1530 ml熱量：2100kcal NPC1750Kcal氨基酸：N 13.5 g （11.4%樂凡命750ml）葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml）脂肪：75g （30%脂乳250ml） 胰島素：25~62IU本制劑的糖脂供能比為（4：3）熱氮比1：130 滲透壓 1639mOms/l,例2-

36、適合對液體攝入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水腫等患者,液體量 總熱卡 非蛋白熱 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 1007%Novam

37、in 1000 250 9.450%Glucose 250 500 500 125SoluVitN 1瓶Vitalipid 1支Addamel N 1支Glycophos 1支合計

38、 1750 1750 1500 9.4 125 100,例3-適合高分解代謝的患者，如：多發(fā)性傷傷、大面積燒傷、膿毒癥的患者。,液體量 總熱卡 非蛋白熱 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 75

39、0 1500 1500 15011.4%Novamin1000 460 1850%Glucose 500 1600 1000 250SoluVitN 1瓶Vitali