腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的比較與監(jiān)護(hù)

1、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的比較與監(jiān)護(hù),,主要內(nèi)容,腸外營(yíng)養(yǎng)的概念腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的分類與特點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)小結(jié)與啟示,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的概念,經(jīng)靜脈途徑為無(wú)法經(jīng)消化道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)不能滿足自身代謝需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等內(nèi)在的營(yíng)養(yǎng)素，以維護(hù)器官功能，改善患者結(jié)局分類：完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)必要保證：靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)

2、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（9）：913-929.,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證—療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證,1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙——短腸綜合征，小腸疾病，放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天3.重癥胰腺炎——先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良——伴

3、胃功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5.高分解代謝狀態(tài)——大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證—有效的適應(yīng)證,1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期——預(yù)計(jì)5~7天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者，于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始2.腸外瘺3.炎性腸道疾病——潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔感染、腸瘺、腸道梗阻及出血4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人——體重丟失≥10%（平時(shí)體重）的病人5.重要臟器功能不全——肝功能不全，腎功能不全，心、肺功能不全、

4、炎性粘連性腸梗阻,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者2.不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者 中華外科學(xué)會(huì)，臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn)—氨基酸制劑,平衡氨基酸——適用于腎功

5、能正常的患者①樂(lè)凡命（18AA-Ⅱ）含有18種必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了鹽酸根，避免了高氯性酸中毒②格拉命含有17種氨基酸，含有L-甘氨酰-谷氨酰胺，能在血漿中迅速分解出谷氨酰胺,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn)—氨基酸制劑,專用氨基酸——肝病、腎病、嬰幼兒專用肝病氨基酸（20AA、3AA、15AA）—富含支鏈氨基酸，用于肝硬化、重癥肝炎、肝昏迷腎病氨基酸（9AA、18AA-N）—由8種必需氨基酸和組氨酸構(gòu)成，

6、用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足幼兒用氨基酸（19AA-Ⅰ）—提供足量必需氨基酸，同時(shí)富含嬰幼兒體內(nèi)不能合成的酪氨酸、胱氨酸、精氨酸和組氨酸 繆明永.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010，4（2）：95-99.,我院現(xiàn)有氨基酸的比較,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的分類和特點(diǎn)—脂肪乳劑,長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT，14~24個(gè)碳原子）—英脫利匹特提供人體的必需脂肪酸和能量，氧化代謝速度較慢中鏈甘油

7、三酯（MCT，6~12個(gè)碳原子）快速提供能量，基本不在組織內(nèi)沉積，改善免疫功能等，適用于危重患者和肝功能不全者，用于新生兒治療也較安全臨床一般用LCT與MCT各占一半的制劑對(duì)某些特殊患者更為安全，如力能、力保脂寧、力文短鏈甘油三酯（2~4個(gè)碳原子）適用于短腸綜合征患者,我院現(xiàn)有脂肪乳劑的比較,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn),維生素制劑水溶性維生素——包括維生素B、C和生物素，體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備水樂(lè)維他，含9種水溶性維生素脂溶性維生素——

8、包括維生素A、D、E、K，體內(nèi)有儲(chǔ)備維他利匹特，含4種脂溶性維生素均可溶于全營(yíng)養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用,本院現(xiàn)有維生素制劑的比較,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn),微量元素含有9種微量元素，高滲（1900mmol/L)和低pH值（2.2），需加入其他液體中輸入。適應(yīng)癥：10ml本品能滿足成人每天對(duì)微量元素的基本和中等需要，也適用于妊娠婦女補(bǔ)充微量元素。禁忌癥：腎功能不全、不耐受果糖病人禁用。,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn),電解質(zhì)維持水、

9、電解質(zhì)和酸、堿平衡復(fù)合磷酸氫鉀，每支2ml含磷酸二氫鉀0.435g和磷酸氫二鉀0.639g適應(yīng)癥：中等以上手術(shù)或其他創(chuàng)傷需禁食5天以上病人磷的補(bǔ)充劑禁忌癥：能進(jìn)食，腎功能衰竭病人；與含鈣注射液配伍易析出沉淀，不宜應(yīng)用。,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的分類和特點(diǎn),全營(yíng)養(yǎng)混合液——雙腔袋或三腔袋分別盛有含微量元素和維生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳劑，中間有隔膜，互不接觸，使用時(shí)只要稍加擠壓，即可推開(kāi)隔膜而混合成“全合一”的營(yíng)養(yǎng)液配制方便，使

10、用簡(jiǎn)單，保存時(shí)間長(zhǎng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生 黃琳，王振江，李玉珍.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2010，7，（3）：8-12.,我院現(xiàn)有全營(yíng)養(yǎng)混合液的比較,并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)—感染并發(fā)癥（最常見(jiàn)）,局部——皮膚或組織紅腫、化膿、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性全身——寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促

11、、BP下降、菌血癥或敗血癥藥學(xué)監(jiān)護(hù)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天換藥消毒，盡量使用“三腔袋”產(chǎn)品無(wú)感染源而持續(xù)發(fā)熱12~24小時(shí)者，應(yīng)拔除導(dǎo)管，若發(fā)熱沒(méi)有自退，則應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)，適時(shí)加用抗菌藥物,并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)—導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥,氣胸、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、中心靜脈栓塞等藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①掌握正確的穿刺部位和姿勢(shì)，增加中心靜脈壓②出現(xiàn)血栓性靜脈炎、靜脈栓塞等并發(fā)癥時(shí)，用低分子肝素、華法林等抗凝藥及時(shí)抗凝治療③輸液前確認(rèn)回血，輸液后肝素鈉正壓封管

12、堵塞時(shí)，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，盡量抽出血栓,并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)—代謝性并發(fā)癥,急性——高血糖、低血糖、高血鈣、低磷血癥等慢性——腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝病、代謝性骨病、腸萎縮、腸功能障礙等藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①高血糖患及高滲性非酮癥性酸昏迷（NKHHC）者——輸入等滲或低滲鹽水，補(bǔ)給胰島素及KCl擴(kuò)容，穩(wěn)定血壓，改善循環(huán)，增加尿量②低血糖患者——不可突然停止PN，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素劑量，定時(shí)輕輕振蕩袋壁③高血脂患者——減少或暫停脂肪乳劑輸入，

13、監(jiān)測(cè)血脂水平，調(diào)節(jié)脂肪乳劑量,并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)—臟器功能損害,胃腸道功能損害、肝膽損害藥學(xué)監(jiān)護(hù)：胃腸道功能損害——及時(shí)補(bǔ)充含谷氨酰胺、短不飽和脂肪酸制劑等，減輕腸上皮萎縮，盡可能經(jīng)腸道提供少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)肝膽損害——停用或減少PN用量，可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物控制感染，口服藥物逆轉(zhuǎn)膽汁淤積。 華小黎，楊銳.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22

14、（20）：82-83.,22,小結(jié)與啟示,,PN的監(jiān)測(cè),小結(jié)與啟示,參考文獻(xiàn),[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組.老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（9）：913-929.[2]繆明永.腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸制劑的發(fā)展[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010，4（2）：95-99.[3]黃琳，王振江，李玉珍.腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的新進(jìn)展及其安全應(yīng)用[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（3）：8-