肝炎

1、診 斷,流行病學資料—甲戊型肝炎,病前在甲肝流行區(qū)居住 既往未患過甲肝，亦未注射甲肝疫苗 飲用污染水或食物（如進食未煮熟的海產 品，如毛蚶等） 多發(fā)生于冬春季節(jié) 兒童多見 戊型肝炎：基本同甲型肝炎，多累及成年人。,流行病學資料—乙丙丁型肝炎,乙型肝炎：有輸血、不潔注射史，與HBV感染者接觸史，家庭成員有無HBV感染者，特別是嬰兒母親是不是HBsAg陽性等有助于乙肝的診斷。丙型肝炎：有輸血和

2、血制品、靜脈吸毒、血液透析、多個性伴侶、母親為HCV感染等病史的肝炎患者應懷疑丙肝。丁肝：同乙型肝炎。,臨床診斷—急性肝炎,起病急，既往無肝炎病史，具備下列之一有上感癥狀﹢消化道癥狀﹢ALT↑，可有或無肝臟腫大消化道癥狀﹢ALT↑，可有或無肝臟腫大肝臟腫大﹢ALT↑血清TBIL大于17.1μmol/l為黃疸型肝炎,臨床診斷—慢性肝炎,急性肝炎病程超過半年仍未愈發(fā)病日期不明確而有慢性肝炎體征、實驗室檢查改變者既往有乙、丙、

3、丁型肝炎病史，現因同種病原再次發(fā)病者根據癥狀、體征、實驗室結果綜合判斷輕、中、重。,臨床診斷—重型肝炎,具有重型肝炎的癥狀、體征、實驗室證據，尤其是出現重型肝炎的并發(fā)癥，可臨床診斷為重型肝炎2周內出現者，為急性重型肝炎；15天至26周出現者為亞急性重型肝炎在慢性肝炎基礎上出現的急性（亞急性型）肝功失代償為慢加急性（亞急性）重型肝炎在肝硬化基礎上出現的慢性肝功失代償為慢性重型肝炎,診斷,淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，黃

4、疸持續(xù)時間長，癥狀輕，有肝內梗阻的表現（皮膚瘙癢，大便灰白），無酶膽分離現象者。肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史，有消化道癥狀，慢性肝炎體征及白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受損和門脈高壓表現。根據肝功能情況，可將其分為：代償性肝硬化（早期）和失代償性肝硬化（中晚期）。另外還可以根據肝臟炎癥活動情況，分為：活動性肝硬化和靜止性肝硬化。,病原學診斷,甲型肝炎：有肝炎表現，并有下列之一者血清抗-HAVIgM陽性急性期血清抗-HAVIgG低

5、滴度，恢復期高滴度（呈4倍以上增高）血清或糞便中HAV-RNA陽性,病原學診斷,乙型肝炎：有肝炎表現，并有下列之一者血清HBsAg陽性血清抗-HBcIgM陽性血清或肝組織中HBV-DNA陽性肝組織中HBcAg陽性或HBsAg陽性,病原學診斷,目前急性乙型肝炎較少見 慢性乙型肝炎根據HBeAg是否陽性分HBeAg陽性或HBeAg陰性慢性乙型肝炎慢性肝炎根據病情輕重分輕、中、重三型,病原學診斷—HBV攜帶,HBV攜帶無

6、肝炎活動的癥狀和體征乙肝病毒病原學標志物陽性,病原學診斷—HBV攜帶,慢性HBV攜帶：血清HBsAg陽性血清HBeAg或抗-HBe陽性血清HBV-DNA陽性1年內連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍肝組織學檢查一般無明顯異常,病原學診斷—HBV攜帶,慢性HBsAg攜帶：血清HBsAg陽性血清HBeAg陰性抗-HBe陰性或陽性血清HBV-DNA陰性1年內連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT在正常范圍肝炎活動指

7、數 ( HAI) <4或其他的半定量計分系統病變輕微,病原學診斷—隱匿性慢性乙肝,有慢性乙型肝炎的臨床表現血清HBsAg陰性血清和(或)肝組織中HBV-DNA陽性可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc陽性。約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV-DNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。,病原學診斷—丙型肝炎,急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內HCV-

8、RNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標志者。慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內HCV-RNA陽性者。,丁型肝炎,有現癥HBV感染同時具有下列之一者血清HDVAg陽性血清抗-HDVIgM陽性抗-HDVIgG高滴度陽性血清HDV-RNA陽性肝內HDV-RNA和/或HDVAg陽性。,戊型肝炎,急性肝炎患者，并有下列之一者血清抗-HEVIgG高滴度，或由陰轉

9、陽，或滴度由低到高，或滴度由高到低甚至陰轉血清HEV-RNA陽性糞便HEV- RNA陽性或檢出HEV顆?？?HEVIgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考,鑒別診斷—其他原因引起的黃疸,1、溶血性黃疸：常有藥物或感染等誘因，表現為貧血、腰痛、發(fā)熱、血紅蛋白尿（醬油色）、黃疸大多較輕，網織紅細胞升高，主要以間接膽紅素升高，應用激素治療黃疸消退快。2、肝外梗阻性黃疸：常有膽囊炎、膽石癥，胰頭癌，壺腹周圍癌，肝癌，膽管癌等原發(fā)病癥狀、

10、體征，肝功能損害輕，以直接膽紅素升高為主。超聲檢查有肝內外膽管擴張、占位性病變。,鑒別診斷—其他原因引起的肝炎,1、感染中毒性肝炎：病因多見，有原發(fā)病病史及臨床表現，肝功能損傷輕，且肝功能隨原發(fā)病的好轉而好轉，且肝炎病毒標志物陰性。 2、藥物性肝損害：有使用肝損害藥物的歷史，可有皮疹、關節(jié)腫痛等，停藥后肝功能可逐漸恢復，肝炎病毒標志物陰性。,鑒別診斷,3、酒精性肝損害：有長期大量飲酒的歷史，肝炎超聲檢查常有脂肪肝改變，病毒標

11、志物陰性。 4、妊娠急性脂肪肝：多以急性腹痛起病或并發(fā)急性胰腺炎，黃疸深，肝縮小，嚴重低血糖及低蛋白血癥，尿膽紅素陰性，超聲檢查常有脂肪肝改變,病毒標志物陰性。 5、肝豆狀核變性：有家族史，臨床表現為慢性肝炎，血清銅和銅藍蛋白降低，眼角膜邊沿可發(fā)現K-F環(huán)，病毒標志物陰性。,鑒別診斷,6、脂肪肝：常繼發(fā)于肝炎后或身體肥胖者，甘油三脂增高，B超有特異表現，肝炎病原學陰性7、自身免疫性肝炎：包括原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝病

12、，前者以肝內膽管損傷為主，后者主要破壞肝細胞，常見于女性，自身抗體常陽性，肝炎病原學陰性,預 后,急性肝炎：甲肝預后良好，無慢性化傾向，無演化成肝癌的危險，發(fā)生肝衰竭者罕見（病死率0.01%）乙肝60-90%可痊愈，10-40%左右轉為慢性或攜帶者 ，乙肝嬰幼兒期感染：近90%轉為慢性,預 后,急性肝炎：HCV感染極易轉為慢性。其慢性化率為50%～80%，有報道高達87.5%。30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化。

13、戊型肝炎，預后良好，無慢性化傾向，病死率1-5%，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10-40%,預 后,慢性肝炎：輕度預后良好重度預后差，80%5年內發(fā)展為肝硬化 ，部分病人發(fā)展為肝癌，病死率45%中度預后介于輕度與重度之間慢性丙肝預后較乙肝好,預后,重型肝炎 預后不良，病死率50—70%急性肝炎預后較好，存活者多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化亞急性肝炎預后較差，存活者多發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化慢性重型預后差，病死率80%淤膽型

14、肝炎，急性預后好，慢性預后差，易發(fā)展為膽汁性肝硬化肝炎后肝硬化：靜止性可長期存活，活動性預后差,治療,急性病毒性肝炎的治療 治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。 1、一般治療：休息、飲食（清淡飲食，攝入足夠熱量和維生素，適量蛋白質） 2. 、對癥治療：選用1～2種藥物即可,治療,⑴保肝治療：非特異性保肝藥：維生素類，細胞色素C，還原型谷胱甘肽（古拉定），肝泰樂，肌苷，ATP，CoA

15、等（2）降酶藥物：聯苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類（甘利欣）、垂盆草或五味子制劑等,治療,（3）降黃疸藥物: 西藥：熊去氧膽酸、門冬氨酸鉀鎂，糖 皮質激素、苯巴比妥等 中藥：苦黃注射液、茵陳沖劑、丹參等 （4）其他：改善食欲、腹脹、惡心等癥狀,治療,3、抗病毒治療：一般不需要（急性丙型肝炎例外），丙肝宜早期應用抗病毒藥治療。用法及用量：普通干擾素，300-600萬IU，隔日一次肌注，或長效干擾素18

16、0μg/次，1次/周，皮下注射，療程24周，可同時加用利巴韋林0.5，日2次口服。,慢性肝炎治療（總體目標）,最大限度地長期抑制或消除病毒減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生改善生活質量和延長存活時間,慢性肝炎治療---一般治療,適當休息合理飲食心理支持,藥物治療—慢性肝炎,慢性肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療其中抗病毒治療

17、是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療,抗炎保肝治療,肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學基礎因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展藥物同急性肝炎,抗炎保肝治療,抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于ALT 明顯升高者或肝組織學明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎上可適當選用抗炎和保肝藥物。不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因

18、藥物間相互作用而引起不良效應,免疫調節(jié)治療,免疫調節(jié)治療是慢性肝炎治療的重要手段但目前尚缺乏肝炎特異性免疫治療方法胸腺肽α1 可增強非特異性免疫功能，不良反應小，使用安全有條件可用胸腺肽α1 1.6mg ，每周2次，皮下注射，療程6個月其他免疫增強劑,抗纖維化治療,有研究表明，經IFNα或核苷 (酸) 類似物抗病毒治療后，肝組織病理學可見纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎。根據中醫(yī)學理論和臨床經驗，

19、肝纖維化和肝硬化治療，多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補肝腎。國內多家單位所擬定的多個抗肝纖維化中藥方劑均有一定療效。,抗病毒治療,抑制病毒復制，減少傳染性改善肝功能減輕肝組織病變提高生活質量減少和防止肝功失代償、肝硬化、HCC,抗病毒治療適應證,病毒活躍復制的指征HBV復制（ HBeAg陽性者HBVDNA≥105拷貝/ml， HBeAg陰性者HBVDNA ≥104拷貝/ml）HCV復制 血清HCV R

20、NA（+）,抗病毒治療適應證,慢性肝炎活動的指征血清ALT ≥2×正常上限ALT﹤ 2×正常上限，肝組織學HAI ≥4，或G≥2如用干擾素治療ALT≤10 ×正常上限，TBil ﹤ 2×正常上限,治療—慢性肝炎（抗病毒）,藥物：干擾素、核苷（酸）類似物干擾素：普通干擾素、長效干擾素核苷（酸）類似物：拉米呋定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定,干擾素抗病毒機制示意圖,,干擾素抗病毒治療劑

21、量療程,普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，肌肉注射，療程半年，根據病情可延長至1年。長效干擾素（PEG干擾素）每周1次（180µg），皮下注射，療程1年丙型肝炎應聯用利巴韋林800-1000㎎／天。,核苷(酸)類似物抗病毒藥,核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物: 包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物: 包括阿德福韋酯、特諾福

22、韋等,核苷(酸)類似物抗病毒藥,作用機制：逆轉錄酶抑制劑→抑制病毒DNA復制療效從強到弱：恩替卡韋 、替比夫定、拉米夫定、阿德福韋酯 耐藥從低到高：恩替卡韋 、阿德福韋酯 、替比夫定、拉米夫定使用方法：均為每日1次，每次1片,抗病毒治療療程,HBeAg陽性慢乙肝患者:HBeAg血清轉換后繼續(xù) 用藥1年以上 HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上 肝硬化患者:需長期應用 核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是

23、 治療結束時都不宜減量給藥,治療—重型肝炎,病情能否逆轉取決于存活肝細胞的數量及其再生能力治療原則：及早發(fā)現與治療，以對癥支持治療為主，防治并發(fā)癥，維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細胞以再生的機會。,治療—一般支持治療,休息：絕對臥床，情緒安定是重要環(huán)節(jié)飲食（低蛋白飲食，以控制腸道內氨的來源）靜脈營養(yǎng)：高熱量（10%-25%的葡萄糖液，每日熱量2000Kcal左右），足量維生素（B，C，K），血漿，白蛋白以加強支持治療。維持

24、水，電解質和酸堿平衡（追查電解質，及時補充，昏迷并代酸可用谷氨酸鈉靜點，代堿時可用精氨酸）,治療—促進肝細胞再生,胰高血糖素-胰島素：少用促肝細胞生長因子（小分子多肽，靜脈滴注160~200mg/d，療程1個月）前列腺素E1：10~20µg/d,治療—肝性腦?。ň徑獍敝卸荆?減少氨產生：低蛋白飲食、口服抗生素諾氟沙星；減少氨吸收：保持大便通暢服用乳果糖或食醋灌腸降低血氨：使用精氨酸、谷氨酸鈉等 。,治療—肝性腦

25、病,維持氨基酸平衡（支鏈氨基酸）恢復正常神經遞質（左旋多巴）脫水治療（出現腦水腫表現的可用20%甘露醇，50%山梨醇），注意水、電解質平衡防治誘因,治療—岀血,預防出血：①預防性使用止血藥物如止血敏、維生素K1；②補充血漿，凝血因子；③預防消化道出血H2受體拮抗劑（雷尼替丁，法莫替?。?，有消化道潰瘍的可用奧美拉唑，還可用心得安降低門脈壓力出血時可用：①止血藥物（凝血酶，止血敏，云南白藥），生長抑素（善寧）等。 ②必要時可

26、用內鏡止血；③或者手術治療。,治療—防治繼發(fā)感染,預防感染的發(fā)生：嚴格消毒隔離，加強護理，防止繼發(fā)感染一旦出現，及早應用抗菌藥物。膽系和腹膜感染可用頭孢菌素類或者喹諾酮類，肺部感染懷疑G+球菌可用萬古霉素，厭氧菌可用甲硝唑，嚴重感染可聯合用藥。,治療—肝腎綜合征,無有效治療避免誘因：如損腎藥物、降低血容量等，防治腎功能不全少尿時可加用多巴胺，速尿等。,肝衰竭的抗病毒治療,重型肝炎（肝衰竭）患者HBV復制活躍(HBV DNA≥

27、104拷貝/ml)，應盡早抗病毒治療抗病毒治療藥物選擇以核苷類藥物為主，不主張使用干擾素類抗病毒治療對患者近期病情改善不明顯，但對長期治療及預后有重要意義。,人工肝支持系統,人工肝支持系統是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或等待機會進行肝移植。目前的人工肝多數只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統（ALS

28、S），簡稱人工肝。,肝移植,肝移植：該技術治療終末期肝病基本成熟。肝（干）細胞移植：肝細胞移植是將正常成年肝細胞、不同發(fā)育階段肝細胞、肝潛能細胞、修飾型肝細胞以及相關生長刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當的靶位，使之定居、增殖、重建肝組織結構，以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。,干 細 胞 研 究,,,,治療—淤膽型肝炎,早期治療同急黃肝黃疸不退者可加用潑尼松40～60mg/d或地塞米松10-20mg/d ，也可用膽酸類藥物：熊去

29、氧膽酸膽紅素下降激素逐漸減量停藥,預 防,管理傳染源 甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液/體液隔離重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員觀察接觸者嚴格篩查獻血員,預 防,切斷傳播途徑 甲戊型肝炎：搞好個人和環(huán)境衛(wèi)生，推行健康教育制度，做好“三管一滅”（水源，糧食，糞便，蒼蠅）乙，丙，丁型：加強血源管理，醫(yī)療器械及用具嚴格消毒，廢物垃圾嚴格處理，掌握用血指征，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，勤洗手,預

30、 防,保護易感人群--甲肝的預防主動免疫（抗HAV-IgG陰性者）：可接種甲型肝炎減毒活疫苗，上臂皮下注射1ml，免疫期≥5年。被動免疫：對近期有與甲型肝炎患者密切接觸的患者，可用人丙種球蛋白注射。,預防----乙肝,主動免疫：抗-HBs陰性者HBsAg陰性母親的新生兒及兒童：酵母基因工程疫苗5μg ，0、1、6月各注射1次HBsAg陽性母親的新生兒：出生及1個月時，注射基因工程疫苗10μg，同時加用HBIG（乙肝免疫球蛋白

31、）≥100IU，6個月注射基因工程疫苗10μg成年人建議接種基因工程疫苗20μg ，0、1、6月各注射1次,預防---乙肝,注射時注意：部位：兒童及成人為上臂三角肌，新生兒臀前部外側肌肉方法：肌肉注射疫苗與乙肝免疫球蛋白不準注射在同一部位，不準使用同一個注射器,預 防,被動免疫：HBsAg陽性母親的新生兒：見前述意外暴露曾經注射過乙肝疫苗，且產生抗體，局部處理傷口曾經注射過乙肝疫苗，沒產生抗體，或抗體產生與否不詳

32、，或無疫苗注射，注射乙肝免疫球蛋白400IU，建議同時注射乙肝疫苗20μg ，0、1、6月各注射1次,預防,丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎研究階段，免疫球蛋白的預防效果也不肯定丙肝、丁肝及戊肝的預防采用管理傳染源 切斷傳播途徑,,典型病例,,女，18歲，發(fā)熱４天后尿黃、皮膚鞏膜黃染 6天。患者于4天前受涼后發(fā)熱, 體溫39℃左右，伴頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛, 曾診斷為“上感” 及胃病，予銀翹片

33、及胃舒平治療，5天后熱退，精神食欲稍好轉，但自覺尿黃，漸呈濃茶樣，家人發(fā)現其眼黃。病后大便稀，近兩日大便呈黃白色，無皮膚搔癢及咳嗽等，無出血傾向。,,其母HBsAg (+)，無長期服藥史。體查：T 37℃，P70次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)可，皮膚鞏膜明顯黃染，未見出血點，蜘蛛痣，全身表淺淋巴結不大，心肺正常，腹軟，肝在肋下1.5cm，質軟，壓痛，表面光滑，脾未及，膽囊區(qū)無壓痛，腎區(qū)無叩痛?；灲Y果: 血常規(guī)正常，尿常

34、規(guī)：尿膽紅素(+)， 尿膽原(-)。肝功能：ＴＢ84μmol/L，ＤＢ 60μmol/L，ALT＞200u/L。,分 析,本例最可能的診斷是什么?為確定診斷需作什么檢查?本例的治療原則 (包括隔離，飲食，藥物),答案,病毒性肝炎（乙型）急性黃疸型有乙肝家族史急性起病有消化道癥狀有黃疸、肝臟腫大肝功能異常,答案,應作檢查乙肝標志物：乙肝兩對半、乙肝病毒DNA肝、膽、脾、胰彩超凝血酶原時間測定甲、丙、丁、戊肝抗體檢測,