經(jīng)尿道輸尿管鏡技術硬性輸尿管鏡

1、經(jīng)尿道輸尿管鏡技術（硬性輸尿管鏡）,上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科,歷史,1912年Young開始嘗試輸尿管內(nèi)窺鏡檢查1977年Goodman應用9.5F兒童膀胱鏡進入 輸尿管 1978年Lyon等設計制作了工作長度23厘 米的專門用于輸尿管的膀胱鏡，1980年長度39厘米的的Karl Storz輸尿 管鏡問世,基本設備,輸尿管鏡：硬性、半硬性、軟性光學系統(tǒng)：光源、光導纖維輸尿

2、管擴張設備診斷治療用設備沖水設備電視攝像系統(tǒng),硬性、半硬性輸尿管鏡,分體式(interchangeable) 、一體式 (integral)直式(straight)、成角式(angled, offset)長式鏡、短式鏡物鏡角度：0°5°6°10°25°70° （常用 5°6°10°）外徑：6~14Fr 工作通道：

3、3~6Fr,輸尿管導管Teflon或聚乙烯擴張器金屬橄欖頭狀擴張器氣囊擴張設備,輸尿管擴張設備,診斷治療用設備,活檢鉗、異物鉗、套石籃腔內(nèi)碎石設備（液電、超聲、激光、彈道）內(nèi)切開設備輸尿管電凝、電切或激光切除設備脈沖式?jīng)_水擴張設備,輸尿管解剖組織學特點,正常輸尿管長25~30cm， S狀，直徑2~5 mm有三個相對狹窄段近段輸尿管上皮薄（1~2 層細胞）肌層薄遠段輸尿管上皮厚（5~6層細胞）肌層厚輸尿管壁段90~1

4、35 °角進入膀胱壁段肌層少、弱，僅外側有少量縱行纖維,適應證（一）,為診斷目的進行輸尿管鏡檢查原因不明的上尿路充盈缺損或梗阻原因不明的單側肉眼血尿單側尿細胞學陽性但不能明確診斷上尿路腫瘤姑息治療后隨訪觀察,適應證（二）,為治療目的進行輸尿管鏡手術輸尿管中下段結石輸尿管上段結石ESWL治療失敗后ESWL術后石街形成輸尿管狹窄切開、擴張或放置支架輸尿管異物取出輸尿管腫瘤切除,禁忌證,急性尿路感染前列腺體積

5、較大并突入膀胱時嚴重尿道狹窄者膀胱攣縮盆腔手術、外傷、放療史不應同時進行雙側輸尿管鏡手術,術前準備,了解泌尿系情況，熟悉各種影像學資料了解患者全身情況術前談話：目的、預期結果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥檢查和準備手術用器械和設備,麻醉與體位,根據(jù)手術難易程度、時間長短和術者熟練程度選用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式輸尿管鏡手術均應采用膀胱截石位,輸尿管擴張方法,輸尿管導管留置法漸進式擴張法氣囊擴張法沖水擴張法,

6、輸尿管鏡放入方法,留置安全導絲（或輸尿管導管）的作用 指導作用、保障作用、協(xié)助作用插入輸尿管鏡方法： 直接放入 挑起導絲 按壓導絲 旋轉輸尿管鏡180°在輸尿管內(nèi)前進要點 沿生理彎曲 始終看到管腔或?qū)Ыz,輸尿管鏡推進過程中出現(xiàn)的問題及對應措施,視野不清原因：方向不正確，粘摸遮

7、擋；出血；沖水不好措施：變換視野；后撤輸尿管鏡；增加沖水速度； 放出存留在輸尿管腎盂的液體重新沖水； 放入輸尿管導管；異物鉗取出血塊輸尿管鏡通過困難原因：局部管腔狹窄或扭曲；措施：頭低腳高位；放入輸尿管導管；氣囊擴張,輸尿管鏡治療輸尿管結石,適應證：輸尿管中下段結石 上段結石ESWL失敗后 ESWL后

8、石街影響因素：結石部位、大小、停留時間成功率：上段22%~60% 中段36%~83% 下段84%~99%。結石較小可以用異物鉗或套石藍取出較大結石采用碎石,常用碎石方法,超聲碎石（不可彎曲）液電碎石（可彎曲）激光碎石（可彎曲）氣壓彈道碎石（不可彎曲）電子彈道碎石（不可彎曲）,超聲碎石,原理：金屬探頭尖端高頻震動為碎石提供能量探頭：實心—直徑

9、較細(2.5Fr) 中空—直徑大并可連接負壓吸引裝置特點：只用于直式工作通道 須接觸結石才能碎石 需連續(xù)沖水冷卻,液電碎石,原理：利用瞬間放電產(chǎn)生的沖擊波碎石特點：軟式探頭1.6~6.0Fr 可用于硬性或軟性輸尿管鏡 碎石時探頭尖端應離開結石1mm 左右

10、 探頭尖端距窺鏡過近易輸尿管鏡 接觸黏膜時易造成輸尿管損傷穿孔 碎石電壓可從60V開始，根據(jù)效果逐漸增加，一般不超過80V。,彈道碎石,原理：利用經(jīng)金屬桿傳遞的沖擊波將結石擊碎種類：氣壓彈道碎石；電子彈道碎石特點：直式探頭2.4Fr、3fr、8fr 僅用于直式工作通道 單發(fā)、連法 部分設備可應用負壓

11、吸引 結石易移動術后留置或不留置支架管,激光碎石,原理：利用吸收激光的結石表面和激光頭之間形成的氣態(tài)等離子區(qū)膨脹產(chǎn)生的聲學沖擊波達到粉碎結石目的激光源：Ho:YAG特點：可用于硬性或軟性鏡，工作通道3Fr～4Fr即可順利通過。光纖必須與結石接觸才能將結石擊碎須保護眼睛,輸尿管腫瘤診斷治療（病人選擇）,單側血尿、尿脫落細胞學陽性、狹窄或充盈缺損不能作出診斷時應進行輸尿管鏡檢查輸尿管中下段單發(fā)表淺

12、小腫瘤孤立腎、腎功能不全或雙側上尿路腫瘤可以進行腔內(nèi)治療者輸尿管腫瘤局部治療后隨訪觀察,輸尿管腫瘤診斷治療（常用方法）,輸尿管鏡腫瘤活檢輸尿管鏡腫瘤電灼輸尿管鏡腫瘤電切輸尿管鏡腫瘤激光切除,輸尿管腫瘤診斷治療（注意事項）,可能情況下診斷治療一次完成小腫瘤活檢后電灼即可邊觀察邊推進，發(fā)現(xiàn)病變先取活檢切除深度以切平為度避免損傷對側黏膜或切除一周是否需后續(xù)治療待病理結果術后留置D-J管3月,治療輸尿管狹窄（病人選擇）,先

13、天性腎盂輸尿管連接部狹窄一般需行腎盂裁剪應選擇其他術式狹窄長度超過1cm時切開較困難且效果不好不應選擇內(nèi)切開治療狹窄為血管壓迫造成時易造成出血不應采用內(nèi)切開治療管腔完全閉鎖，導絲不能通過者手術失敗率高不宜選擇內(nèi)切開治療,治療輸尿管狹窄（常用方法）,輸尿管狹窄擴張輸尿管狹窄內(nèi)切開輸尿管網(wǎng)狀支架置入,輸尿管狹窄內(nèi)切開,條件：良性病變，可通過導絲方法：氣囊擴張電切開 冷刀內(nèi)切開

14、 激光內(nèi)切開（Nd:YAG；Ho:YAG術后處理：留置D-J管3月成功率70%以上,輸尿管網(wǎng)狀支架置入,支架種類：菱形網(wǎng)狀、編織網(wǎng)狀制作材料：不銹鋼、鈦合金、鎳鈦合金規(guī)格：長度20~60mm，直徑4~6mm條件：良性病變，可通過導絲，狹窄不超過支架長度，不需進入腎盂或膀胱方法：輸尿管放入導絲后X線透視下進行；直接放入或擴張、切開后放入；上下均應在狹窄段以外1cm,輸尿管鏡術后支架管應用,簡單手術可不留支架管輸尿管

15、碎石后殘留結石碎塊較多或輸尿管鏡進出次數(shù)較多時需留置支架管3～5天輸尿管腫瘤切除或有明顯輸尿管損傷時需留置D-J管3個月輸尿管狹窄術后留置D-J管3～6個月,并發(fā)癥,輸尿管損傷尿外滲輸尿管狹窄感染,輸尿管損傷,發(fā)病率在3～11%損傷類型：輸尿管穿孔、假道、撕脫部位：上段和末端多見原因：與輸尿管狀態(tài)、輸尿管鏡直徑、設備優(yōu)劣、術者熟練程度、原發(fā)疾病及治療方式有關預防措施： 正確選擇適應癥和治療方式

16、 避免盲目、暴力及勉強條件下進行手術 留置安全導絲處理： 一般情況下留置D-J管3個月后即可 輸尿管完全離斷時應及時改開放手術,尿外滲,原因：輸尿管損傷 高壓沖水預防：防止輸尿管損傷 發(fā)現(xiàn)穿孔立即終止手術處理：留置支架管 預防感染,輸尿管狹窄,輸尿管狹窄是輸尿管損傷的遠期并發(fā)癥多發(fā)生在嚴重損傷和