輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石的應(yīng)用

1、輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石的臨床應(yīng)用,瓦房店市中心醫(yī)院泌尿外科姜文元 副主任醫(yī)師,,,臨床評價(jià),常見問題及其處理,,適應(yīng)癥及禁忌癥,輸尿管鏡、氣壓彈道簡介,輸尿管鏡的使用技巧,輸尿管鏡,自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術(shù)于20世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用臨床。特別是近30多年來，隨著輸尿管鏡和纖維導(dǎo)光設(shè)備的不斷改良與應(yīng)用，現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)有了飛速發(fā)展。新型小口徑半硬性和軟性輸尿管

2、鏡的先后問世，不僅取代了早期的輸尿管硬鏡，而且使得應(yīng)用現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)對整個(gè)上尿路的病變進(jìn)行診斷和診療得以成功實(shí)現(xiàn)。,輸尿管鏡,硬鏡 長鏡 短鏡軟鏡,氣壓彈道碎石技術(shù),氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)新技術(shù)，其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。其碎石的效力是超聲碎石的20-30倍。氣壓彈道碎石技術(shù)能量轉(zhuǎn)換無電能，

3、很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過2.0mm,對黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，但并無長期影響。,輸尿管結(jié)石的分類,輸尿管的分段 解剖學(xué)分段 影像學(xué)分段輸尿管結(jié)石的大小 直徑≤6mm的結(jié)石 直徑7-10mm的結(jié)石 直徑＞10mm的結(jié)石輸尿管結(jié)石的成分,其他附屬設(shè)備,導(dǎo)絲支架管輸尿管擴(kuò)張器取石器 套石籃

4、 取石鉗,適應(yīng)癥,中下段輸尿管結(jié)石。SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。,禁忌癥,全身出血性疾病未控制，重要臟器有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。結(jié)石遠(yuǎn)段輸尿管狹窄，無法用輸尿管同時(shí)解決。尿道狹窄擴(kuò)張不成功。患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。身體嚴(yán)重畸形，不能擺結(jié)石位；患有前列腺增生，硬鏡

5、無法觀察到輸尿管口，可考慮用軟性輸尿管鏡。女性月經(jīng)期。,輸尿管鏡的體位要求,截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管開口與尿道外口盡量在一條直線上。根據(jù)術(shù)中情況可對局部體位進(jìn)行微調(diào)。,輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧,輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧,利用膀胱鏡或輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后。將導(dǎo)絲插入輸尿管。,輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧,在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。,輸尿管鏡進(jìn)入

6、輸尿管中的視野,輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管過程中，注意保持整個(gè)輸尿管管腔位于輸尿管鏡視野中央。至輸尿管轉(zhuǎn)折處時(shí)，可能出現(xiàn)視野一片白色，稱為“白視現(xiàn)象”，是鏡尖過于貼近黏膜所致，可稍向后退鏡，并輕擺鏡體，沿導(dǎo)管方向重新找回管腔。,輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧,輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，盡量減低灌注泵的注水壓力，以免將結(jié)石沖走。進(jìn)鏡要慢，有時(shí)鏡體將黏膜搓起，放鏡時(shí)阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進(jìn)鏡。盆腔段輸尿管由于骶骨作用，放鏡時(shí)有”

7、爬坡“的感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，”爬坡“更明顯，可以下壓鏡體逐漸進(jìn)入。跨越髂血管處可見血管搏動。,輸尿管內(nèi)標(biāo)志的確認(rèn),通過輸尿管壁內(nèi)段時(shí)，借助間斷水壓沖擊，管腔呈間斷張合，見到管腔逐漸推進(jìn)。通過壁內(nèi)段后在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，邊推導(dǎo)管邊進(jìn)鏡。接近髂總血管時(shí)，在輸尿管壁上可觀察到脈沖搏動，需下壓鏡尾，才能看到管腔繼續(xù)推進(jìn)。進(jìn)入輸尿管上段，可見輸尿管隨呼吸上下移動，一般呼氣時(shí)輸尿管相對伸直，便于輸尿管鏡進(jìn)入。有時(shí)由于輸尿管彎曲而

8、無法前進(jìn)，此彎曲小時(shí)可用加壓灌注液使管腔再現(xiàn)，彎曲過大則需放低頭側(cè)，靠重力作用使腎臟向頭側(cè)移位，彎曲自然消除。接近腎盂輸尿管連接部時(shí)，可見有環(huán)狀隆起，輸尿管活動度更大，可于呼氣時(shí)或患者取頭低足高位使輸尿管伸直，進(jìn)鏡入腎盂。,注意事項(xiàng),輸尿管鏡本身視野比較小，當(dāng)輸尿管進(jìn)入膀胱后，不要進(jìn)得太深，而要將輸尿管鏡慢慢地向后拉出到膀胱頸處，先找到輸尿管嵴，然后再順著此嵴往左或右尋找。在輸尿管停留時(shí)間較長的輸尿管結(jié)石，由于慢性刺激使周圍輸尿管黏

9、膜水腫、增生甚至炎癥息肉形成。因此，當(dāng)輸尿管鏡接近結(jié)石時(shí)，往往會被這類炎癥水腫和增生的黏膜所掩蓋，較難看到結(jié)石，術(shù)者應(yīng)耐心地尋找，此時(shí)最好加大液壓液壓灌注泵壓力，使這些黏膜被沖開，以便能看清結(jié)石。,注意事項(xiàng),彈道碎石過程中，應(yīng)使碎石桿盡量擊打結(jié)石的近端，這樣可避免結(jié)石向上移位。可用取石鉗將較大的結(jié)石塊鉗夾到膀胱內(nèi)。沿導(dǎo)絲找到石頭，小結(jié)石病可以且取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石可用氣壓彈道碎石，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出。應(yīng)

10、盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。,阻止結(jié)石移位的方法,錐形導(dǎo)絲阻石網(wǎng)籃多層折疊阻石膜利多卡因凝膠套石籃近端氣囊真空負(fù)壓吸引裝置頭高臀低位,,,碎石過程中，常見結(jié)石上移，其程序取決于灌注壓力、梗阻近端的輸尿管擴(kuò)張程度、用于碎石的能量類型和結(jié)石的種類等。,輸尿管鏡操作困難原因及處理,輸尿管開口辨認(rèn)困難輸尿管口及壁內(nèi)段輸尿管狹窄視野不清輸尿管狹窄和扭曲,輸尿管鏡插入失敗的補(bǔ)救,轉(zhuǎn)為開放手術(shù)開放+輸尿管鏡取石,雙J管留置的有關(guān)問

11、題,一般情況需留置雙J管，有利于引流細(xì)小碎石排出。少數(shù)結(jié)石處理簡單，黏膜無明顯損傷、水腫者，可不留置雙J管。術(shù)后雙J管膀胱端有縮入輸尿管可能，一般輸尿管內(nèi)留置20cm即可。,并發(fā)癥,輸尿管黏膜損傷輸尿管穿孔輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂術(shù)后發(fā)熱和感染術(shù)后腎絞痛輸尿管狹窄或閉鎖膀胱輸尿管反流,術(shù)后處理,結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，碎石取石時(shí)間較長，輸尿管壁水腫，炎癥息肉存在，術(shù)中對輸尿管有損傷，應(yīng)在輸尿管內(nèi)放置雙J管做內(nèi)引流

12、。術(shù)后注意導(dǎo)尿管引流通暢，并觀察尿液色澤，一般術(shù)后第1天可見淡紅色血尿，2-3天后則會轉(zhuǎn)清。留置外支架管引流的病人，一般在術(shù)后第2、3天連同導(dǎo)尿管拔除。留置雙J管內(nèi)引流者，一般在術(shù)后3-7天拔除尿管，雙J管在術(shù)后2-4周拔除。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防尿路感染，留置內(nèi)支架者口服抗生素直至拔除雙J管。鼓勵(lì)病人多飲水，或服金錢草沖劑等。,臨床評價(jià),輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石的治療中具有療效確切、并且操作簡單、損傷較少等優(yōu)點(diǎn)，但對上段輸