神經(jīng)源性膀胱的藥物治療概要

1、葛蘭素史克王明德 北京 2011.5,,神經(jīng)源性膀胱的藥物治療,ICS下尿路功能障礙分類(lèi),神經(jīng)源性膀胱的泌尿科處理,泌尿外科的治療將根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果不斷調(diào)整，其中最主要的處理原則是：膀胱低壓儲(chǔ)尿；控尿；低壓排尿；其中以膀胱低壓儲(chǔ)尿最為重要，在影響因素中：低順應(yīng)性膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（反射亢進(jìn)）是防止神經(jīng)源性膀胱最危險(xiǎn)的合并癥—腎功能損害的關(guān)鍵。,壓力流率檢查,壓力流率檢查是人為濃縮一次排尿周期將充盈期及

2、排尿期的壓力變化及流率變化同步圖形化及數(shù)字化,逼尿肌過(guò)度活動(dòng),充盈期膀胱測(cè)壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)狀態(tài),Pves,Pabd,Pdet,治療藥物的分類(lèi),①治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的藥物②治療逼尿肌收縮無(wú)力的藥物③降低膀胱出口阻力的藥物④增加膀胱出口阻力的藥物,逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的治療原則,（一）一線治療1. 膀胱訓(xùn)練：延遲排尿、定時(shí)排尿、生物反饋治療、盆底肌訓(xùn)練2. 藥物治療：首選藥物 --- M受體拮抗劑托特

3、羅定（舍尼亭）、索利那辛、奧昔布寧（二）二線治療1. 肉毒毒素膀胱壁注射2. 膀胱灌注：辣椒辣素、透明質(zhì)酸酶或RTX3. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)4. 外科手術(shù),,基礎(chǔ): 排尿日記、行為療法、膀胱訓(xùn)練M受體拮抗劑：如托特羅定、奧昔布寧等，主要用于逼尿肌過(guò)度活動(dòng)引起的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；4～6周后復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)檢查，如排尿期逼尿肌壓力仍超過(guò)40～60cmH2O，可逐漸增加劑量。

4、,脊髓損傷患者膀胱過(guò)度活動(dòng)的保守治療,2009年ICI推薦的用于治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）∕逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（DO）的藥物,托特羅定（Tolterodine） 1 A索利那辛（Solifenacin） 1 A曲司氯銨 (Trospium chloride） 1 A達(dá)非那新 (Darifenacin)

5、 1 A非索羅定（Fesoterodine） 1 A奧昔布寧(Oxybutynin) 1 A丙哌維林(Propiverine) 1 A普魯本辛 (Propantheline) 2 B阿托品 (Atropine)

6、 3 C,,舍尼亭®藥物作用機(jī)理—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑,乙酰膽堿,均衡阻斷儲(chǔ)尿期膀胱M2、M3受體,抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮改善膀胱感覺(jué)功能,,x,舍尼亭®普通片/緩釋片,,緩解尿急、尿頻或急迫性尿失禁,,,舍尼亭®—膀胱組織高選擇性,膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍對(duì)膀胱選擇性高于眼睛單劑量口服托特羅定對(duì)人的膀胱有明顯抑制作用，抑制作用

7、發(fā)生在口服1h內(nèi),Nilvebrant L, et al,, Eur J Pharmacol 1997 May 30;327:195~207 Chapple CR, et al, Drugs R D 2002;3(2):75–81.Stahl MMS, et al. Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655,處方資料（摘要）,舍尼亭® 【通 用 名】 酒石酸托特羅定片【商 品 名】舍尼亭&

8、#174;【英 文 名】 Tolterodine Tartrate Tablets【規(guī) 格】 2mg 【包 裝】 14片/盒,舍尼亭緩釋片【通 用 名】 酒石酸托特羅定片緩釋片【英 文 名】 Tolterodine Tartrate Sustained Release Tablets【規(guī) 格】 4mg 【包 裝】 7片/盒【適 應(yīng) 癥】本品適用于因膀胱過(guò)度活動(dòng)引起

9、的尿頻、尿急和/或急迫性尿失禁癥狀的治療 其它內(nèi)容請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)藥品說(shuō)明書(shū),目前一線抗膽堿能藥物臨床療效,Sharath S. Hegde，British Journal of Pharmacology (2006) 147, S80–S87,M受體阻斷劑,M受體阻斷劑(高度推薦)是治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的一線藥物?？刂粕窠?jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)所需的藥物劑量較控制特發(fā)性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)要大。該類(lèi)藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的同時(shí)，

10、也會(huì)降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。,M受體阻斷劑,托特羅定、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、鹽酸丙哌維林對(duì)于治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)具有肯定療效，但均顯示出不同程度的口干等副作用；,加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的效果觀察,經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，曾使用標(biāo)準(zhǔn)劑量托特羅定 2mg∕次，每日2次，治療4周后效果不佳。 入組后采用酒石酸托特羅定 劑量加倍 的方法(4mg∕次，每日2次

11、)治療。脊髓損傷伴逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者30例，其中男性26例，女性4例年齡16--54歲，平均年齡為35.7±8.28歲頸段脊髓損傷15例，胸段15例 病程為6--36個(gè)月，平均為8.53±5.64個(gè)月 A級(jí)15例，B級(jí)11例，C級(jí)3例，D級(jí)1例,加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的效果觀察,以排尿日記和生活質(zhì)量評(píng)分觀察療效 有28例完成觀察，2例患者因口干不能耐受退出。加倍劑量治療4

12、周后平均導(dǎo)尿量由196.3±44.7 ml→393.5±54.3 ml(P<0.05)；漏尿次數(shù)由4.96±2.15次∕天→ 3.92±2.14次∕天(P<0.05)。在患者對(duì)治療的主觀感覺(jué)評(píng)價(jià)上(QOL)，28例患者參與評(píng)定，改善者89.3%(25例)，3例患者無(wú)效(病程均超過(guò)1年)。服藥過(guò)程中有16例患者主訴口干，14例患者可耐受。眼干1例，頭痛1例。繼續(xù)服藥癥狀緩解，無(wú)其

13、他不良反應(yīng)發(fā)生。,當(dāng)抗膽堿能藥物失敗后神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)的二線治療,肉毒素A（蘭州--衡立） Botox® Dysport®,治療逼尿肌收縮無(wú)力的藥物,對(duì)于無(wú)膀胱出口梗阻的逼尿肌無(wú)反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選），可以有限地改善逼尿肌收縮力，減少殘余尿量。神經(jīng)源性膀胱患者殘余尿量增多可能源于逼尿肌-括約肌協(xié)同

14、失調(diào)，因此對(duì)于存在逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者不推薦使用。目前尚無(wú)有效的藥物能夠治療逼尿肌收縮無(wú)力，間歇導(dǎo)尿仍是治療逼尿肌無(wú)反射的首選方法。,作用于膀胱出口的藥物,α受體阻滯劑（推薦）可以降低膀胱出口阻力，顯著降低逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力，副作用較少。目前尚無(wú)有效藥物能夠治療神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全。,治療手段 推薦程度抗膽堿能藥物（M受體阻滯劑）

15、 高度推薦間歇導(dǎo)尿 高度推薦 α受體阻滯劑 推 薦行為訓(xùn)練 推 薦盆底電刺激 推

16、薦膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物 推 薦（托特羅定、奧昔布寧、RTX ）短期留置導(dǎo)尿 （原發(fā)病急性期） 推 薦膀胱腔內(nèi)電刺激 推 薦 手法輔助排尿