神經源性膀胱

1、神經源性膀胱,李浩,,1.概述2.病因 3.發(fā)病機制4.診斷5.治療,概述,下尿路肌肉,膀胱逼尿肌尿道括約?。簝壤s肌 外括約肌后尿道平滑肌盆腔與尿道周圍橫紋肌,下尿路神經支配,交感神經副交感神經軀體神經中樞性排尿反射,交感神經,傳出纖維來自脊髓T11-L1,2段側柱。發(fā)出纖維經腹下神經到達腹下神經節(jié)。交換神經元后發(fā)出

2、節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。傳入纖維傳導膀胱的痛覺。,副交感神經,副交感節(jié)前纖維自脊髓S2-4節(jié)段發(fā)出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經節(jié)或壁內神經節(jié)交換神經元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿。傳入纖維傳導膀胱和尿道內括約肌的充

3、脹感覺。,軀體神經,主要由第2-4骶神經組成陰部神經。傳出纖維起自S2-4段前角細胞，支配尿道外括約肌及會陰部的橫紋肌，能引起尿道外括約肌的緊張性收縮。（排尿過程中，可以有意識地使它興奮而收縮尿道外括約肌中斷排尿）傳入纖維傳導后尿道的感覺(包括痛覺)。,中樞性排尿反射,脊髓內排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質高級中樞的調節(jié)。膀胱脹滿感覺經薄束上行達腦干及大腦皮質，自這些中樞下行的纖維，經錐體束及錐體外系下行，調節(jié)脊髓排尿初級中樞。

4、,中樞性排尿反射,腦干內（橋腦）排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。,神經源性膀胱的定義,正常的排尿活動由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經共同參與，任何與排尿有關的神經受到損害后，引起的排尿功能障礙稱為神經源性膀胱。,病因,,中樞神經系統(tǒng)因素外周神經系統(tǒng)因素感染性疾病醫(yī)源性因

5、素其他原因,中樞神經系統(tǒng)因素,1.腦血管疾?。貉芯匡@示控制逼尿肌和尿道外括約肌的神經傳導束與支配軀體感覺和運動的神經行走途徑幾乎相同，因此常同時受到損害。大腦中有許多參與排尿控制的神經核團，如基底節(jié)、小腦、蒼白球、紋狀體、丘腦等。2.顱腦腫瘤：腫瘤累及到額葉、基底節(jié)或中腦損害時可出現(xiàn)排尿功能異常。3.老年性癡呆：發(fā)生機制主要是大腦皮質對脊髓逼尿肌中樞失去了控制。,中樞神經系統(tǒng)因素,4.腦癱5.帕金森?。≒D）6.多系統(tǒng)萎縮

6、7.壓力正常的腦積水8.神經脫髓鞘病變,中樞神經系統(tǒng)因素,9.脊髓病變：（1）創(chuàng)傷（2）脊髓疾?。杭顾杞Y核、椎間盤突出癥、轉移性腫瘤、頸椎病（3）血管疾?。杭顾鑴用}栓塞（4）神經管閉合不全（5）其他：脊髓空洞、脊髓灰質炎、橫貫性脊髓炎,外周神經系統(tǒng)因素,糖尿病酗酒藥物亂用多發(fā)性硬化,感染性疾病,1.AIDS2.急性感染性多發(fā)性神經根炎3.帶狀皰疹4.人T淋巴細胞感染5.萊姆病6.梅毒7.結核病,醫(yī)源

7、性因素,脊柱手術根治性盆腔手術,其他原因,重癥肌無力系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等,發(fā)病機制,神經源性膀胱分類,1.Hald-Bradley分類法（根據(jù)病變部位分類）2.Lapides分類法 （根據(jù)神經損害后感覺和運動功能改變分類）3.Krane-Siroky分類法 （根據(jù)尿動力學檢查所示的異常進行分類）,1.Hald-Bradley分類法（1982）,1.脊髓上（中樞神經）病變：逼尿肌收縮與尿道括約肌舒張協(xié)調，多有

8、逼尿肌反射亢進，感覺功能正常。2.骶髓上病變：大多有逼尿肌反射亢進，逼尿肌與尿道括約肌活動不協(xié)調，感覺功能與神經損害的程度有關，可為部分喪失或完全喪失。3.骶髓下病變：包括骶髓的傳入和傳出神經病變，由于逼尿肌運動神經損害可產生逼尿肌無反射，感覺神經損害可致感覺功能喪失。4.周圍神經損害：膀胱感覺功能不全，剩余尿量增加，最后失代償，逼尿肌收縮無力。5.肌肉病變：逼尿肌自身、平滑肌性括約肌、全部或部分橫紋肌性括約肌。逼尿肌功能障礙最

9、為常見，多繼發(fā)于長期膀胱出口梗阻后的失代償。,2.Lapides分類法（1970）,1.感覺障礙性膀胱：病變損害脊髓后索或骶神經后根，導致脊髓排尿反射弧傳入障礙。又稱為感覺性無張力膀胱。2.運動障礙性膀胱：病變損害骶髓前角或前根，導致脊髓排尿反射弧傳出障礙。又稱運動性無張力膀胱。3.自主性膀胱：病變損害脊髓排尿反射中樞（S2-4）或馬尾或盆神經，使膀胱完全脫離感覺、運動神經支配而成自主器官。4.反射性膀胱：骶髓以上的橫貫性病變損害

10、兩側錐體束時，完全由骶髓中樞控制排尿，并引起排尿反射亢進，又稱為自動膀胱。5.無抑制性膀胱：皮層和錐體束病變使其對骶髓排尿中樞的抑制減弱所致。,3.Krane-Siroky分類法（1984）,1.逼尿肌反射亢進：分以下亞型：①括約肌協(xié)調正常：指逼尿肌收縮排尿時尿道括約肌能協(xié)調性松弛。②外括約肌協(xié)同失調：指逼尿肌收縮排尿時，尿道外括約肌仍處于收縮狀態(tài)，導致尿道開放不全。③內括約肌協(xié)同失調：指逼尿肌收縮排尿時尿道內括約肌不松弛。,,

11、2.逼尿肌無反射：分以下亞型：①括約肌協(xié)調正常：指排尿時尿道括約肌能協(xié)調性松弛。②外括約肌痙攣或失弛緩：表現(xiàn)為排尿時尿道外括約肌處于持續(xù)的收縮狀態(tài)。③內括約肌痙攣或失弛緩：表現(xiàn)為排尿時尿道內口不開放。④外括約肌去神經：指尿道外括約肌及盆底肌失去神經支配后肌肉萎縮、松弛，致使膀胱尿道下垂，尿道成角產生排尿困難。,逼尿肌反射亢進,逼尿肌在儲尿期出現(xiàn)自發(fā)或誘發(fā)的收縮即稱為逼尿肌不穩(wěn)定，如果合并有中樞神經系統(tǒng)的異常，則稱為逼尿肌反射亢進

12、。診斷標準為在儲尿期出現(xiàn)幅度超過1.47 kPa(15cmH2O)的逼尿肌不自主性收縮。,,橋腦上病變骶髓以上脊髓損傷骶髓損傷骶髓以下及周圍神經病變,診斷,,1.導致膀胱功能障礙病變的診斷2.膀胱尿道功能障礙及泌尿系并發(fā)癥的診斷3.有關系統(tǒng)、器官功能障礙的診斷,,病史體格檢查實驗室檢查：尿常規(guī) 腎功能 尿細菌學檢查影像學檢查：腹部平片，排泄性尿路造影，排尿器膀胱尿道造影膀胱尿道鏡檢查超聲波檢查尿動力學檢查神

13、經電生理檢查,臨床表現(xiàn),1.下尿路刺激癥狀：尿頻、尿急等（與逼尿肌不穩(wěn)定DI有關）2.排尿困難、尿潴留（與逼尿肌功能減退有關）3.尿失禁：急迫性、壓力性、充盈性、反射性、精神性、混合性尿失禁（多與逼尿肌反射亢進有關）4.上尿路損害5.尿路外癥狀：排便功能障礙、性功能障礙、心血管功能障礙、肢體感覺及運動障礙6.泌尿系并發(fā)癥：尿路感染、尿路結石（膀胱排空障礙所致）,治療,,治療目標：保護上尿路功能；恢復或部分恢復下尿路功能；改善

14、尿失禁、提高患者生活質量。治療原則：①針對原發(fā)病的治療②對癥治療：依據(jù)膀胱尿道功能障礙的類型治療，以便達到“平衡膀胱”目的③預防和治療并發(fā)癥,藥物治療,1.改善膀胱儲尿藥物2.促進膀胱排空藥物3.促進逼尿肌反射恢復的藥物4.促進神經恢復的藥物5.其他,改善膀胱儲尿藥物,主要是一些可以抑制膀胱逼尿肌不協(xié)調和增加尿道關閉能力的藥物：①膽堿能受體拮抗劑：如托羅特定、索利那新、奧昔布寧、普魯本辛等②平滑肌抑制劑：如黃酮哌酯

15、等③前列腺素合成抑制劑：如吲哚美辛等④鈣離子通道拮抗劑：如維拉帕米、硝苯地平等⑤三環(huán)類抗抑郁藥：如丙咪嗪等⑥鉀離子通道開放劑,促進膀胱排空藥物,主要是增強逼尿肌收縮和降低尿道阻力的藥物①擬膽堿藥：如卡巴膽堿、氯貝膽堿、新斯的明等②α-腎上腺受體阻滯劑：如坦索羅辛、特拉唑嗪等,促進逼尿肌反射恢復的藥物,目前尚在實驗階段，一些學者正在試驗阿片受體拮抗劑和氯甲酰甲基膽堿，但臨床結果還不夠滿意,其他,辣椒素：可以阻斷C纖維引起的

16、膀胱過度活動。給藥途徑：膀胱內藥物灌注,手法治療,Vasalva屏氣法：患者身體前傾，屏住呼吸10-12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。（出現(xiàn)問題立即停止）觸發(fā)性排尿：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側、擠壓捏陰莖、牽撐肛門括約肌等。叩擊時輕而快，避免重叩。頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。（自主神經反射亢進的高位SCI患者禁用）,手