神經(jīng)源性膀胱康復(fù)

1、神經(jīng)源膀胱的康復(fù)治療,河南中醫(yī)學(xué)院 康復(fù)學(xué)科,膀胱障礙來(lái)源,神經(jīng)源膀胱功能障礙包括原發(fā)性和繼發(fā)性功能異常。原發(fā)性的因素是支配膀胱的神經(jīng)損傷，既可以為中樞性，也可以是外周性。,神經(jīng)源性膀胱,中樞性損傷：指脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性的表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：指骶叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性的表現(xiàn)為自主性膀胱。,下尿道解剖,下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括

2、約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)排列而成。,功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。,下尿道神經(jīng)支配,膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配：骶部脊髓交感神經(jīng)（

3、腹下神經(jīng)）：膀胱逼尿肌松弛、內(nèi)括約肌收縮，抑制排尿。副交感神經(jīng)（盆神經(jīng)）：膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌松弛，促成排尿。軀體神經(jīng)（陰部神經(jīng)）：直接受意識(shí)和反射控制，使外括約肌收縮。中樞控制下相互協(xié)調(diào),尿流動(dòng)力學(xué),尿流動(dòng)力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測(cè)尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。,用途,殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿

4、肌情況膀胱沖洗,尿流率,單位時(shí)間內(nèi)排出的尿量。主要反映排尿過(guò)程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時(shí)間及尿量尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響,膀胱壓力容積測(cè)定,膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測(cè)定為：無(wú)殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.49~1.47kPa，順應(yīng)性良好；沒(méi)有無(wú)抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺(jué)時(shí)的容量為100~200ml；膀胱總?cè)萘?00~5

5、00ml；排尿及中止排尿受意識(shí)控制。,膀胱容量測(cè)定技術(shù),設(shè)置支架、刻度管（100cm）、進(jìn)水管道和出水管道，三通管。準(zhǔn)備500ml生理鹽水，加溫至體溫?；颊呷∨P位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導(dǎo)尿管測(cè)定殘余尿量。接通所有測(cè)定裝置，以500ml/10-20分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導(dǎo)尿管周圍溢尿情況，并進(jìn)行相關(guān)記錄。,膀胱容積和排尿,排尿分期,I期為充盈開(kāi)始時(shí)膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓力略有升高。II期膀

6、胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開(kāi)始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。,,逼尿肌不穩(wěn)定示意圖：該病人，男性，63歲。主訴尿頻、尿急，伴排尿困難。尿動(dòng)力學(xué)檢查示充盈期出現(xiàn)三次逼尿肌期相性收縮，囑患者深呼吸后收縮均得到抑制，為有急迫性尿失禁出現(xiàn)。排尿期逼尿肌壓力超過(guò)110cmH2O，最大尿流率不到10ml/s，提示出現(xiàn)

7、明顯的膀胱出口梗阻。,,逼尿肌反射亢進(jìn)示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動(dòng)力學(xué)檢查示充盈期膀胱反復(fù)出現(xiàn)明顯的無(wú)抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。,,對(duì)神經(jīng)原性膀胱來(lái)說(shuō)，單純了解膀胱容量大小并無(wú)多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量，只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。,膀胱充盈過(guò)程中膀胱容量與

8、壓力的關(guān)系,一次飲一升清水（實(shí)線）和飲一升等滲鹽水（0.9NaCI溶液）（虛線）后的利尿率箭頭表示飲水時(shí)間,尿道壓力分布測(cè)定,最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功能性尿道長(zhǎng)度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm。,傳統(tǒng)分類,感覺(jué)麻痹性膀胱運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無(wú)抑制性膀胱,失禁,膀胱：無(wú)抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、正常(因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起

9、) 流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降,潴留,膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常(因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起) 流出道：高排出壓,伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過(guò)度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良),潴留失禁,由膀胱引起，無(wú)抑制性收縮并發(fā)逼尿肌活動(dòng)失禁。,治療目標(biāo),控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空，同時(shí)盡量不使用導(dǎo)尿管和造瘺，以避免異物體內(nèi)結(jié)石形成造成膀胱內(nèi)部防御機(jī)制下降

10、，能更好地適應(yīng)社會(huì)生活并盡可能滿足職業(yè)需要。,失禁型障礙治療,此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。,抑制膀胱收縮、減少感覺(jué)傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制定排尿方案同時(shí)進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔２~５天排尿間隔時(shí)間

11、增加10~5分鐘，直至合理的間隔時(shí)間為止。,增加膀胱出口阻力,使用乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥和β受體阻滯劑。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需發(fā)病后半年至一年后確定括約肌功能不能恢復(fù)者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。,其它,抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù),潴留型障礙,相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合

12、并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。,增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮,行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。,手法,Crede法手法: 用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。屏氣（Valsava）: 增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進(jìn)或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)，如牽張、叩擊恥骨上、會(huì)陰區(qū)、

13、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利。,代償性排尿訓(xùn)練,Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過(guò)高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。,代償性排尿訓(xùn)練,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)

14、節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。,增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮,藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激。,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。尿道內(nèi)括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用

15、α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)均有效。藥物治療： baclofen，肉毒毒素。,間歇性導(dǎo)尿,每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80~100ml時(shí)，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。,保留導(dǎo)尿,搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用?；颊咴敢馀浜?，沒(méi)有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用

16、，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒(méi)有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。,注意：,避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管,手術(shù),尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。,菌尿,常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~ 40%家庭護(hù)理患者發(fā)現(xiàn)存在無(wú)癥狀菌尿。無(wú)癥狀者不需抗生

17、素預(yù)防治療。,膿尿,約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個(gè)白細(xì)胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時(shí)肢體寒顫、發(fā)熱和白細(xì)胞升高。SCI患者膀胱感覺(jué)消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙。,治療,明確致病菌后立即全身使用敏感抗生素通常接受７天治療程序有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對(duì)這些患者建議住院并接受監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液并給予廣譜抗生素,上尿路感染,

18、明顯發(fā)熱考慮上泌尿系感染治療熱退后應(yīng)連續(xù)口服抗生素２~３周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時(shí)行腎盂造影。,改良膀胱沖洗法,脊髓損傷患者感覺(jué)喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較沖洗前后細(xì)菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價(jià)值又有治療價(jià)值。,清潔導(dǎo)尿技術(shù),清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指

19、由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者生活獨(dú)立性國(guó)際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。,適應(yīng)證,不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100 ml）的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源綜合癥或其他神經(jīng)癱瘓的患者。神志清楚并主動(dòng)配合。,禁忌證,尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜稀＝邮艽罅枯斠?。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前

20、列腺顯著肥大或腫瘤。,操作程序,0.9%氯化鈉溶液或其他無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會(huì)陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤(rùn)滑油以減小插入阻力。,操作技術(shù)（續(xù)）,導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.

21、9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,,,使用頻率,如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100 ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿。,注意事項(xiàng),患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)?；颊呙咳者M(jìn)水量一般不需要超過(guò)2000 ml，保持尿量1000 ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)

22、嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。,膀胱控制訓(xùn)練,適應(yīng)證上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r(shí)可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動(dòng)配合。禁忌證神志不清，或無(wú)法配合治療。膀胱或尿路嚴(yán)重感染。嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。,膀胱括約肌控制力訓(xùn)練,常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)1

23、0 s，重復(fù)10次，每日3~5次。,肛門牽拉技術(shù),肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力,排尿反射訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見(jiàn)“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。,水出入量控制訓(xùn)練,定

24、時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500 ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~2 h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)。,注意事項(xiàng),開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過(guò)度充盈或者手法加壓過(guò)分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的