脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的功能訓(xùn)練

1、,,脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的功能訓(xùn)練,神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）膀胱和尿道的主要功能有：（1）以較低的膀胱內(nèi)壓和較高的尿道壓力儲(chǔ)存尿液；（2）規(guī)律地排出尿液。儲(chǔ)尿和排尿均為反射活動(dòng)，在中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。,1.神經(jīng)源性膀胱的定義,膀胱充盈→膀胱壁感受器興奮→骶髓排尿中

2、樞→腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層→發(fā)出允許排尿的指令→興奮骶髓逼尿肌中樞→逼尿肌收縮；同時(shí)膀胱頸、后尿道阻力下降；松弛尿道外括約肌→從而排出尿液。,正常排尿機(jī)制,（1）尿流動(dòng)力學(xué)檢查：尿流動(dòng)力學(xué)檢查能客觀地反映逼尿肌、尿道內(nèi)、外括約肌各自的功能狀態(tài)及其在儲(chǔ)尿、排尿過(guò)程中的相互作用。尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)試有助于準(zhǔn)確診斷及治療膀胱功能障礙。,2.器械檢查,（2）簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定方法：簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定方法可以評(píng)估患者的膀胱逼尿肌及括約肌功能

3、。目前， 公認(rèn)的膀胱安全壓力上限是40cmH2O（1cmH2O =0.098kPa）。雖然排尿期壓力可以允許有短暫的升高，但如果排尿時(shí)間延長(zhǎng)，膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能。膀胱內(nèi)不超過(guò)安全壓力時(shí)的最大容量被稱為安全容量。,（3）測(cè)定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過(guò)50ml，正常男性不超過(guò)20ml。測(cè)定殘余尿量常用的方法有導(dǎo)管法和B超法。在膀胱功能訓(xùn)練中：殘余尿量大

4、于150ml，說(shuō)明膀胱功能差，殘余尿量在100～150ml之間，膀胱功能中等；殘余尿量小于100ml（平衡膀胱），膀胱功能滿意。前兩者需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。,方法： 測(cè)量前囑患者飲水400～500ml，待膀胱充盈后囑患者取坐位，采用膀胱訓(xùn)練方法誘導(dǎo)自行排尿后，記錄排出量。排尿后立即導(dǎo)尿，所導(dǎo)出的尿?yàn)闅堄嗄蛄俊?外周神經(jīng)病變神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）老年性癡呆基底節(jié)病變腦血管病變額葉腦腫瘤脊髓損傷椎間盤(pán)疾病醫(yī)

5、源性因素,3.神經(jīng)源性膀胱的病因、病理生理及分類(lèi),SCI者的尿動(dòng)力學(xué)改變 ——ICS在最新報(bào)告中將神經(jīng)源性下尿路障礙者的尿動(dòng)力學(xué)改變分為以下幾種：,充盈期：① 感覺(jué)減退或過(guò)敏；② 植物神經(jīng)感覺(jué)；③ 膀胱容量縮小或增大；④ 逼尿肌反射亢進(jìn)；⑤ 括約肌無(wú)反射。,排尿期：① 逼尿肌無(wú)反射；② 外括約肌反射亢進(jìn)；③ 逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；④ 逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。,SCI患者也不外乎出現(xiàn)上述尿動(dòng)力學(xué)改變，約70％頸髓

6、損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，60％骶髓損傷出現(xiàn)逼尿肌無(wú)反射，各類(lèi)改變有不同程度的交叉重疊。,4.根據(jù)膀胱功能障礙表現(xiàn)的處理流程,5.膀胱再訓(xùn)練方法,①盆底肌肉訓(xùn)練 自主收縮恥骨、尾骨周?chē)募∪?，每次收縮持續(xù)時(shí)間10s，重復(fù)做10次，每天訓(xùn)練3次。適用于壓力性尿失禁。②尿意習(xí)慣訓(xùn)練 訓(xùn)練應(yīng)在特定的時(shí)間進(jìn)行，如餐前30min 、晨起或睡前，鼓勵(lì)患者入廁排尿。白天3 ～4小時(shí)排尿1次，夜間2次，也可結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行

7、調(diào)整。適用于急迫性尿失禁。,③激發(fā)技術(shù) 為或引發(fā)膀胱反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)（排尿扳擊點(diǎn)），定時(shí)對(duì)患者膀胱區(qū)域進(jìn)行不同方法的刺激，促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)。如牽張，叩擊恥骨上、會(huì)陰區(qū)、擠壓陰莖、刺激肛門(mén)、聽(tīng)流水聲等輔助措施后誘發(fā)排尿。適用于反射性尿失禁者。,（扳擊點(diǎn)：神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局限的特別敏感的小塊皮膚或粘膜）,部位：恥骨上區(qū)（膀胱區(qū)）。叩擊頻率：50-100次/分，每次叩擊100-500次。以手腕的力量，指腹叩

8、擊,已形成放射性膀胱者可用手指輕叩恥骨后方（膀胱區(qū)）,④Valsava屏氣法 患者采取，身體前傾，訓(xùn)練患者收縮腹肌增加腹壓，也增加了膀胱急骨盆底部的壓力，促使尿液排泄。適合用于尿滯留導(dǎo)致的充盈性尿失禁。⑤Crede手壓法 用拳頭由臍部向恥骨方向滾動(dòng)，也可將雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在下腹部膀胱區(qū)，用力向盆腔壓迫， 幫助排尿。需避免因加壓 使尿液返流引起腎盂積水。 適用于尿滯留的患者。

9、,部位：臍下方，逐漸向內(nèi)下施力壓力：4.9kp（壓裂熟透的西紅柿）,5.導(dǎo)尿治療,①間歇導(dǎo)尿（高度推薦）間歇導(dǎo)尿（IC）是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)。間歇導(dǎo)尿包括無(wú)菌間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿(CIC)。推薦使用12-14 Fr的導(dǎo)管，導(dǎo)尿頻率4-6次/天，導(dǎo)尿時(shí)膀胱容量小于400 mL。間歇導(dǎo)尿的患者推薦每年至少隨訪一次。,間歇導(dǎo)尿的前提:1.逼尿肌過(guò)度活躍;括約肌過(guò)度活躍.逼尿肌反射亢進(jìn)要被抑制.方法：口服抗膽堿能制劑，如托特羅定。

10、膀胱壁肉毒素注射。腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)或膀胱自體擴(kuò)大術(shù)。2.逼尿肌活動(dòng)不足;括約肌過(guò)度活躍.3.膀胱容積要足夠大.,(1)間歇導(dǎo)尿,（1）通過(guò)每天定時(shí)飲水（每小時(shí)125ml、一日總量1800ml左右）或（早、中、晚餐各400ml，上午、下午、晚8時(shí)各200ml），從晚8時(shí)至早6時(shí)不飲水，使膀胱定時(shí)充盈（勿超過(guò)500ml） 按擬定時(shí)間進(jìn)行導(dǎo)尿。導(dǎo)尿前通過(guò)對(duì)膀胱區(qū)扣擊、擠壓、誘導(dǎo)等刺激方法盡力排出尿液后立即進(jìn)行導(dǎo)尿，促使建立反射性膀胱

11、.,(2)在排尿增多及殘余尿量減少的情況下，可減少導(dǎo)尿次數(shù)：當(dāng)殘余尿量在300ml以上每4小時(shí)導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量在300ml-200ml，兩次導(dǎo)尿間歇期間能自動(dòng)排尿100 ml以上，導(dǎo)尿可改為6小時(shí)導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量少于200ml，兩次間歇期間能自動(dòng)排尿200 ml以上。導(dǎo)尿可改為8小時(shí)導(dǎo)尿1次；殘余尿量少于100ml可終止導(dǎo)尿。,清潔自行間歇導(dǎo)尿是SCI病人最常用、最安全的膀胱引流方法，主要適用于:上肢功能正常;無(wú)張力膀胱;

12、逼尿肌反射低下、有足夠的膀胱容量。通常間隔4-6小時(shí)導(dǎo)尿一次，每次尿道量保持在300－500毫升之間。膀胱安全容量：充盈期逼尿肌壓低40cmH2O的膀胱容積。,(2)清潔自行 間歇導(dǎo)尿,【禁忌證】1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。2、患者神志不清或不配合。3、接受大量輸液。4、全身感染或免疫力極度低下。5、有顯著出血傾向。6、前列腺顯著肥大或腫瘤。,,,,,,,若病人適合自家清潔間歇導(dǎo)尿并能控尿，則無(wú)需外部集尿裝置

13、。如病人不能控尿，可帶類(lèi)似避孕套的陰莖套外部集尿裝置，應(yīng)注意陰莖套環(huán)不能太緊，否則長(zhǎng)期帶用會(huì)造成陰莖皮膚的潰瘍和壞死。對(duì)于陰莖較小，尤其是一些肥胖病人，使用陰莖套會(huì)極為不便。可以考慮其他的集尿方法，如恥骨上膀胱穿刺造瘺等。尿袋并不要求無(wú)菌，但需每天清洗，以預(yù)防感染的發(fā)生。,6.外部集尿裝置的應(yīng)用和護(hù)理,,（1）在進(jìn)行膀胱訓(xùn)練前，有條件的醫(yī)院應(yīng)讓患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，并根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整安全排尿的方法。在不了解膀胱功能

14、的情況下，嚴(yán)禁擠壓排尿和扣尿。（2）每3月左右應(yīng)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲檢查、腎功能檢查。（3）每1月左右應(yīng)進(jìn)行尿液常規(guī)化驗(yàn)，若出現(xiàn)感染癥狀：如尿頻、尿液混濁、血尿，解小便有灼熱感、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行尿液常規(guī)化驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)。（4）訓(xùn)練期間勿食用利尿的飲料及食物：如可樂(lè)、茶、咖啡、西瓜等。多吃富含維生素C的食物（如番石榴、奇異果、酸梅汁、烏梅汁等），使尿液酸化防止尿路感染。,7.膀胱護(hù)理的注意事項(xiàng),（5）依照飲水計(jì)劃飲水，并正確記錄飲

15、水量、漏尿量、排尿量、及到尿量，以便參考。（6）要注意觀察因膀胱眼里過(guò)高而引起的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，如：突發(fā)性血壓升高、皮膚潮紅、出汗、頭痛等反應(yīng)，如出現(xiàn)當(dāng)迅速排空膀胱緩解癥狀。（7）對(duì)失禁頻繁、膀胱容量特別小的患者，仍采取繼續(xù)留置導(dǎo)尿，進(jìn)行夾管訓(xùn)練。每隔一定的時(shí)間開(kāi)放導(dǎo)尿管，并逐漸延長(zhǎng)開(kāi)放時(shí)間，以增加膀胱的容量，增加膀胱的順應(yīng)性。膀胱容量及膀胱順應(yīng)性有所改善后再進(jìn)行拔管。,（8）對(duì)于失禁型高壓、冰水試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，拔管后主

16、要采取扳機(jī)擊點(diǎn)訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿及集尿袋的使用，每次導(dǎo)尿前，用激發(fā)手法誘導(dǎo)患者自行排尿，減少殘余尿量并逐漸去掉集尿袋。（9）對(duì)于儲(chǔ)留型低壓的患者，主要采取間歇導(dǎo)尿、Crede手壓法，valsalva屏氣法等方法來(lái)減少殘余尿量，逐漸達(dá)到平衡膀胱。對(duì)于冰水試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，在拔管后主要 采取間歇導(dǎo)尿來(lái)促進(jìn)膀胱排空，而不采取扳擊點(diǎn)訓(xùn)練等方法，因此類(lèi)患者骶髓排尿反射弧的功能已受限，如采取這類(lèi)方法訓(xùn)練，收效甚微。,扳擊點(diǎn)：神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局