神經(jīng)源性膀胱的臨床處理

1、湘潭市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 童曉軒,神經(jīng)源性膀胱的診療進(jìn)展,一、下尿道解剖,下尿道排尿與控尿要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。,尿道括約肌,功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向

2、外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。,膀胱的神經(jīng)支配,,大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力,,腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào),,T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿,,S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿,,S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌,( 副交感神經(jīng)纖維),(內(nèi)括約肌 ),(外括約肌 ),(交感神經(jīng)纖維),(抑制副交感的效應(yīng)),?,?,Ach,（軀體神經(jīng)）,逼尿肌,逼尿肌-括約?。呵蚰?/p>

3、和水龍頭的關(guān)系,逼尿?。▋λ蚰遥?括約?。ㄋ堫^）,貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉,排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力,正常的膀胱功能,膀胱輸尿管返流,殘余尿及殘余尿量,膀胱輸尿管交界處梗阻,傳統(tǒng)理論：,不足以解釋,安全膀胱壓力安全膀胱容量損害性膀胱儲尿階段,?,安全膀胱涉及的三個基本因素：,,,,阻礙上尿路尿液輸送的力:,,輸尿管收縮無力上尿路梗阻,膀胱壓力,(J Urol. 2008, Vol. 18

4、0, 1705-1708),,,VOL(ml),cmH2O,,,,40,,VOL(ml),cmH2O,,,,,,,30ml,300ml,150ml,,,,,,,VOL,,,,,,,40cmH2O,cmH2O,,,,,,,,30ml,300ml,150ml,,,,,,,VOL,,,,,,,,,,,,,分鐘（ml）,,,,,分鐘（ml）,,,分鐘（ml）,,三、神經(jīng)源性膀胱的定義,神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）

5、是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。,四、神經(jīng)源性膀胱的病因、分類,外周神經(jīng)病變神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）老年性癡呆基底節(jié)病變腦血管病變額葉腦腫瘤脊髓損傷椎間盤疾病醫(yī)源性因素,神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類,神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的分類方法很多，在以尿動力學(xué)為基礎(chǔ)的分類中，Krane-Siroky法較常用：I．逼尿肌

6、反射亢進(jìn)： + 括約肌協(xié)同正常； + 外括約肌協(xié)同失調(diào)； + 內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。II．逼尿肌無反射： + 括約肌協(xié)同正常； + 外括約肌痙攣； + 去神經(jīng)支配的外括約肌； + 內(nèi)括約肌痙攣。,神經(jīng)源性膀胱的分型,1) 逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2) 逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3) 逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4) 逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩,1 2

7、 3 4,傳統(tǒng)分類,感覺麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）運動麻痹性膀胱（尿急脹感但不能排尿）自主性膀胱（壓力性尿失禁）反射性膀胱（反射性尿失禁）無抑制性膀胱（急迫性尿失禁）,損傷位于T11和S2之間,交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害,脊髓S2-4損傷,下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松

8、弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁,五、神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo),神經(jīng)源性膀胱治療目標(biāo)包括首要和次要目標(biāo)：（1）首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。（2）次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。,六.治療原則,（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。（2）選擇治療方式應(yīng)

9、遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學(xué)檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。（4）制定治療方案時應(yīng)結(jié)合患者個體情況制定治療方案。（5）神經(jīng)源性膀胱的病情具有臨床進(jìn)展性，因此治療后的定期隨訪應(yīng)伴隨終生。隨病情進(jìn)展隨時調(diào)整治療方案。,七、神經(jīng)源性膀胱的診斷—尿動力學(xué),神經(jīng)泌尿?qū)W和尿動力學(xué)檢查有助于確定膀胱尿道功能障礙的類型。①確

10、定膀胱容量及膀胱安全容積；②確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應(yīng)性；③了解有無逼尿肌外(內(nèi))括約肌協(xié)同失調(diào)（影像尿動力學(xué)檢查）；④除外下尿路梗阻。,常用尿動力學(xué)檢查設(shè)備,稱重式尿流率計,轉(zhuǎn)盤式尿流率計,外置壓力傳感器,推注泵,膀胱、直腸測壓管,灌注泵,,,,5 cm Spacing,,,內(nèi)置壓力傳感器,檢查床,,,排尿日記（Frequency Volume Chart） 檢查前了解患者排尿情況,八、神經(jīng)源性膀胱的常

11、用治療方法 逼尿肌過度活動的治療,行為治療（膀胱再訓(xùn)練）抗膽堿藥物治療 黃酮哌酯 奧昔不寧 托特羅定膀胱灌注治療 間歇導(dǎo)尿膀胱擴(kuò)大術(shù)、辣椒素、A型肉毒素：,間歇導(dǎo)尿膀胱擴(kuò)大術(shù)、辣椒素、A型肉毒素：,逼尿肌活動低下的治療,擬膽堿能藥物（新斯的明、烏拉坦堿增加膀胱收縮）膀胱擠壓間歇導(dǎo)尿神經(jīng)肌肉電刺激。,尿道括約肌過度活動,理論性的藥物治療，酚芐明。采用間歇導(dǎo)尿;A型肉毒毒素治療； 男性患者可采用經(jīng)尿道括約肌

12、切斷術(shù);,括約肌功能不全的治療,括約肌功能不全表現(xiàn)為神經(jīng)源性壓力性尿失禁。迄今為止藥物治療是無效的, 度洛西汀可緩解康復(fù)訓(xùn)練主要為盆骶肌訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激治療 外科治療包括:括約肌增強術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、吊帶術(shù)。,尿液引流,國際尿控協(xié)會推薦的尿液引流效果順序是:自家清潔間歇導(dǎo)尿>留置導(dǎo)尿潮式引流膀胱>留置導(dǎo)尿>恥骨上膀胱造瘺。,間歇導(dǎo)尿的條件,膀胱容積要足夠大逼尿肌反射亢進(jìn)要被抑制方法：口服抗

13、膽堿能制劑，如托特羅定。膀胱壁肉毒素注射。腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)或膀胱自體擴(kuò)大術(shù)。,DEFLUX,Uroplast（1ml）,尿道外括約肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進(jìn),肉毒毒素的注射,膀胱擴(kuò)大術(shù),膀胱擴(kuò)大術(shù)可以增加膀胱容量，降低儲尿期膀胱壓力，減少因逼尿肌反射亢進(jìn)帶來的急迫性尿失禁。但多數(shù)病人術(shù)后需要間歇導(dǎo)尿以協(xié)助膀胱排空。若合并膀胱輸尿管返流，則在手術(shù)時應(yīng)同時行膀胱輸尿管

14、再吻合術(shù)。在行膀胱擴(kuò)大術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的尿動力學(xué)和上尿路功能評估。無論采用乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸或回腸作為膀胱擴(kuò)大的部分，均應(yīng)進(jìn)行去管狀化處理，只有這樣才能將膀胱內(nèi)壓力降至理想的水平。,神經(jīng)電刺激術(shù)—骶前根電刺激,神經(jīng)電刺激治療SCI患者排尿功能障礙一直是人們不斷探索、并頗具前景的途徑。目前用于臨床并以控制排尿為目的的方法主要Brindley術(shù)式，該術(shù)式的主要內(nèi)容是切斷S2-S4根、同時在前根安裝電極和刺激器，其可以達(dá)到增加膀

15、胱容量、控制排尿的目的。,對于一些部分脊髓損傷的患者來說，近年來的研究表明骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（SNS---InterStim）為一有效方法。該方法不切斷骶神經(jīng)根、將電極插入S3神經(jīng)孔內(nèi)，植入脈沖發(fā)生器，其可持續(xù)發(fā)送低強度方波，對骶神經(jīng)極其支配的膀胱尿道功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。最近有研究表明，對于完全性脊髓損傷的患者，該術(shù)式能夠達(dá)到增大膀胱容積、減輕逼尿肌反射亢進(jìn)的幅度的目的。該方法在不破壞患者下尿路解剖結(jié)構(gòu)的情況下、從功能的角度出發(fā)進(jìn)行