神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展精

1、神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療進(jìn)展,勵(lì)建安南京醫(yī)科大學(xué),核心要素,保持膀胱低壓! 避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿 安全？清潔導(dǎo)尿技術(shù)飲水制度+膀胱訓(xùn)練藥物處理,,逼尿肌-括約?。呵蚰液退堫^的關(guān)系,逼尿肌（儲水球囊） 括約?。ㄋ堫^）,尿道括約肌,功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向

2、上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。,貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉,排尿隨意啟動(dòng)逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力,正常的膀胱功能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,貯尿期,,,,,,,,,Stretch Receptors,,,,,,,,,,,Click Slide To End,,,,,,,,排尿期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Stretch Rece

3、ptors,,,膀胱的神經(jīng)支配,,大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力,,腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào),,T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿,,S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿,,S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌,( 副交感神經(jīng)纖維),(內(nèi)括約肌 ),(外括約肌 ),(交感神經(jīng)纖維),(抑制副交感的效應(yīng)),?,?,Ach,（軀體神經(jīng)）,逼尿肌,排尿過程,在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒有任何感覺；當(dāng)膀胱充盈到一定程度時(shí)，膀胱壁的牽張感受器受

4、到刺激而興奮，發(fā)出沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當(dāng)大腦額葉發(fā)出允許排尿的指令時(shí)，腦橋啟動(dòng)排尿過程，排尿中樞M區(qū)活動(dòng)，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時(shí)抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。,神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑,核心措施,明確膀胱容量-壓力關(guān)系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙,

5、,,簡易容量測定的缺陷,無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩,,,新型膀胱功能測定訓(xùn)練儀,,,參數(shù)設(shè)置,最大灌入量：是指往患者膀胱內(nèi)灌注液體時(shí)所需要的最大的體積，可以根據(jù)實(shí)際需要來設(shè)定。流量系數(shù)：定義電機(jī)旋轉(zhuǎn)一圈所灌注的液體的量，請?jiān)O(shè)置為0.36。壓力報(bào)警值：根據(jù)患者情況的不同來進(jìn)行設(shè)置，設(shè)置范圍依據(jù)實(shí)際情況為準(zhǔn)，例如40cm H2O，那么在主界面上的40cm H2O處會有一條紅線，并且如果患者膀胱內(nèi)

6、壓力大于預(yù)設(shè)值時(shí)可以看到壓力曲線超過紅線，并且會伴隨蜂鳴器報(bào)警。,測定模式,監(jiān)控模式：指在醫(yī)師的全程觀察患者和監(jiān)視設(shè)備的模式，有時(shí)需要觀察到患者的痛點(diǎn)或者漏點(diǎn)，即使超過了我們預(yù)設(shè)的壓力報(bào)警線，還會繼續(xù)往患者體內(nèi)灌注液體，但是蜂鳴器會提醒已經(jīng)超過了預(yù)設(shè)的壓力安全線，由醫(yī)師決定在什么時(shí)候停止，從而達(dá)到保護(hù)患者的目的；安全模式：灌注壓力超過預(yù)設(shè)壓力報(bào)警線，設(shè)備會馬上終止灌注，從而起到保護(hù)患者的作用。,,,臨床價(jià)值,確定膀胱安全容量和最大容量

7、了解逼尿肌起始活動(dòng)狀態(tài)分析逼尿肌痙攣程度分析括約肌狀態(tài)分析逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療：膀胱功能持續(xù)監(jiān)測和訓(xùn)練,臨床價(jià)值,有效地評估膀胱容量-壓力關(guān)系滿足神經(jīng)源膀胱評定90%以上的需求可以提供精確記錄和分析操作簡便，安全有監(jiān)測和訓(xùn)練價(jià)值,安全容量是關(guān)鍵,對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿

8、路的功能才能得到保護(hù)。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常,兒童膀胱容量,小于2歲：膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）× 302歲或以上：容量（cc）= （年齡（歲） ÷ 2+6）× 30舉例：6月齡兒童 （2×0.5+2）× 30=90 ml4歲兒童 （4÷ 2+6）× 30=240 ml,,,,,,,逼尿肌-括約

9、?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系,,,,失禁,,,,逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常,副交感興奮,,失禁,,,逼尿肌張力正常括約肌張力降低,骶叢損傷,,失禁,,,逼尿肌張力增高括約肌張力降低,,骶叢損傷+副交感興奮,,潴留,,,逼尿肌張力正常括約肌張力增高,SCI早期交感興奮副交感抑制,,潴留,,,逼尿肌張力降低括約肌張力增高,交感興奮+副交感抑制,,潴留+失禁,,,逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重,交感和副交感均興奮

10、,損傷位于T11和S2之間,交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害,脊髓S2-4損傷,下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁,治療目標(biāo),控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空保持或改善膀胱功能,失禁型障礙治療,此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、

11、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。,抑制膀胱收縮、減少感覺傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復(fù)訓(xùn)練,增加膀胱出口阻力,藥物：乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥手術(shù)：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療,其它,抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù),潴留型障礙,相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射

12、性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。,治療原則,保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染,增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮,藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)

13、或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)藥物治療： baclofen，肉毒毒素,處理策略和流程,原則：恢復(fù)膀胱的正常容量；增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿路；減少尿失禁；恢復(fù)控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。目標(biāo): 使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于3

14、～4h，以便從事日?；顒?dòng)，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。,早期處理策略,因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導(dǎo)尿?yàn)橹??？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿的方式，不必定期夾閉導(dǎo)尿管。這個(gè)階段最主要的工作是預(yù)防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個(gè)引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。,恢復(fù)期的處理策略,進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評估逼尿肌和

15、括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時(shí)，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達(dá)到3:1的比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。,清潔導(dǎo)尿,在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。清潔的定義是所用的導(dǎo)尿物品清潔干凈，會陰部及尿道口用清水清洗干凈，無需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無菌操作。每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝

16、入量定。理想膀胱容量300~500ml。殘余尿少于80~100ml時(shí)，可停止導(dǎo)尿。,目的,IC可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。,改良膀胱沖洗法,采用生理鹽水50ml/次，反復(fù)沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗過程中多次采集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較菌落數(shù)變化，可以確定感染來源。,膀胱再訓(xùn)練,膀胱再

17、訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動(dòng)或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。目的：促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。,習(xí)慣訓(xùn)練,習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保

18、持患者會陰部皮膚干潔。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會難以控制。,延時(shí)排尿,對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動(dòng)前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。,排尿意識訓(xùn)練（意念排尿）,適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間

19、，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺。開始時(shí)可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢問訓(xùn)練情況。,膀胱括約肌控制力訓(xùn)練,常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。看问湛s持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日3~5次。,肛門牽拉技術(shù),肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力,排尿反射訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反

20、射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。,代償性排尿訓(xùn)練,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹

21、部壓力。,代償性排尿訓(xùn)練,Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。 現(xiàn)在有人不主張使用,水出入量控制訓(xùn)練,定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500 ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到

22、400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3 h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長。,膀胱處理,制度：定時(shí)定量飲水，定時(shí)排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、 α受體阻滯劑等導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿、恥骨上造瘺膀胱訓(xùn)練技術(shù)：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)：直腸、骶叢、植入、體表手術(shù)：尿道、膀胱,InterStim骶神經(jīng)刺激

23、治療,植入式可程控的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)用于治療保守治療無效或不能耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過度活動(dòng)癥的癥狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急,植入電極,7th World Congress of International Society of Physical and Rehabilitation Medicine,June 16-20, 2013,Beijing, China,64,,WELCOME TO ISPRM2013, B