癲癇的外科治療

1、目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估,癲癇外科的概念,方法：應(yīng)用神經(jīng)外科手段進(jìn)行干預(yù)性治療目的：控制或者減輕癲癇發(fā)作，改

2、善患者生活質(zhì)量 對象：1、藥物難治性癲癇2、癲癇與顱內(nèi)病變有明確相關(guān)性的患者定位：是藥物治療以外最主要的癲癇治療方法,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估,一、人員要求,基本要求：多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)外科醫(yī)師要求 ：（1）取得癲癇外科診療技術(shù)相應(yīng)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（2）5年神經(jīng)外科診療工作經(jīng)

3、驗(yàn) 具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（3）認(rèn)定的癲癇外科診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn) 有參與癲癇外科診療手術(shù)經(jīng)驗(yàn),二、設(shè)備要求,神經(jīng)電生理設(shè)備：32導(dǎo)聯(lián)以上長程視頻腦電監(jiān)測設(shè)備結(jié)構(gòu)影像學(xué)設(shè)備：螺旋CT 和MRI，可實(shí)施不同要求掃描其它設(shè)備：PET、SPECT、fMRI、DSA、MEG等檢查。整體醫(yī)療條件： 符合國家相關(guān)規(guī)定 診療工作需要的設(shè)備、設(shè)施和相關(guān)器械、耗材 配

4、備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等急救設(shè)備和急救藥品 所需要的相關(guān)專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師 具備相應(yīng)麻醉技術(shù)以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估,一、癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證,1.藥物難治性癲癇（定義見本指南其他章節(jié)） 2.病變相關(guān)性癲癇特別注意：1.嚴(yán)格掌握手術(shù)適

5、應(yīng)證是獲得良好療效的前提與保證。2.術(shù)前必需得到患者及其家屬較好的理解與配合，客觀、良好的術(shù)前溝通非常重要。,,說明：明確引起癲癇發(fā)作的“責(zé)任病變”。病變不論先天性還是后天獲得，單個或多發(fā)病變。即使藥物可以控制發(fā)作，但今后停藥后患者不發(fā)作的可能性很低， 因此，在安全的前提下，適當(dāng)優(yōu)先考慮進(jìn)行手術(shù)治療。,二、癲癇外科的手術(shù)禁忌證,進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病或代謝性疾病者合并嚴(yán)重的全身性疾病者合并有嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知功能

6、障礙者由于身體某些器官問題和/或營養(yǎng)狀況不能耐受手術(shù)者確診為良性癲癇患者患者及其家屬不同意手術(shù)特別注意：1.禁忌證并非絕對2.隨臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，手術(shù)治療的領(lǐng)域在不斷拓展,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估,一、致癇區(qū)及其他相關(guān)概念,致癇區(qū)大腦皮質(zhì)興奮-抑制功能失常的區(qū)域，并且這種

7、失常的強(qiáng)度足以引起患者的臨床癲癇發(fā)作，手術(shù)治療后，發(fā)作可以得到完全緩解 致癇區(qū)相關(guān)區(qū)域發(fā)作起始區(qū)、激惹區(qū)、致癇病灶 臨床癥狀產(chǎn)生區(qū)、功能缺損區(qū) 腦功能區(qū)：負(fù)責(zé)某種神經(jīng)功能的大腦皮質(zhì),二、術(shù)前評估定位內(nèi)容,（一）癥狀學(xué)發(fā)作的癥狀學(xué)分析是致癇區(qū)定位、定側(cè)的基礎(chǔ)長程視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)作與家屬描述相結(jié)合重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)先兆、首發(fā)癥狀和癥狀的演變過程,（二）評估檢查手段與分類,* 是指并非普遍開展或者還在進(jìn)一步發(fā)展中的技術(shù)，有條件的單

8、位可以開展 有關(guān)的臨床研究和應(yīng)用＃也可以稱為微創(chuàng)性或者半侵襲性檢查& 包括智力、注意力、運(yùn)動、感覺、語言、記憶、視空間能力、執(zhí)行功能等。,（三）評估中注意事項(xiàng),1.不需要進(jìn)行所有檢查，選擇相關(guān)的檢查，最終以獲得滿 意的定側(cè)、定位資料為標(biāo)準(zhǔn)2.定位檢查至少應(yīng)該包括詳細(xì)的癥狀學(xué)分析、EEG記錄 及結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查3.發(fā)作間期腦電圖僅能提供初步的定位價值，藥物難治性 癲癇術(shù)前評估要求獲得發(fā)作

9、期腦電圖資料4.腦電圖監(jiān)測要記錄到與平時發(fā)作一致的自然發(fā)作，兩次 以上為好5.藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作可以在某些特殊情況下應(yīng)用，但應(yīng)用 其定位時應(yīng)特別慎重,三、術(shù)前評估程序,步驟一通過結(jié)構(gòu)和功能兩方面進(jìn)行致癇區(qū)和功能區(qū)定位，主要應(yīng)用無創(chuàng)性檢查手段。如果通過此步驟得不到可靠的結(jié)論或者結(jié)果之間相互矛盾，則需要進(jìn)行步驟二的檢查步驟二以侵襲性手段為主，包括顱內(nèi)電極的放置、監(jiān)測及皮質(zhì)電刺激等，采用有創(chuàng)性檢查必須是在無創(chuàng)性檢查后

10、，能夠?qū)χ掳B區(qū)的定位有一個合理的假設(shè)。 應(yīng)避免用侵襲性檢查去全腦探測致癇灶,神經(jīng)調(diào)控手術(shù),四、術(shù)中電生理檢查,術(shù)中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測皮質(zhì)腦電圖能夠作為手術(shù)切除范圍的參考，但不能過度依賴術(shù)中皮質(zhì)腦電圖記錄到的為激惹區(qū)，監(jiān)測范圍和時間有限，受到術(shù)中麻醉及圍手術(shù)期抗癲癇藥物的影響術(shù)中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測對于某些局限器質(zhì)性病變引起的癲癇，在術(shù)中確定切除范圍時幫助較大皮質(zhì)電刺激主要用于功能區(qū)定位,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的

11、條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估,一、切除性手術(shù),定位是目前開展最多的癲癇外科手術(shù)方式 條件致癇區(qū)和功能區(qū)定位明確且切除致癇區(qū)不會損害患者的重要神經(jīng)功能 目的臨床發(fā)作消失或緩解。 分類半球切除術(shù)、腦葉切除術(shù)、致癇灶切除術(shù),（一）顳葉癲癇的切除性手術(shù),前顳葉切除術(shù)適用于致癇區(qū)（包括致癇病灶）位于一側(cè)前顳葉區(qū)域選擇性杏仁核-海馬

12、切除術(shù)主要針對一側(cè)海馬硬化單純顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇患者裁剪式顳葉切除根據(jù)致癇區(qū)及致癇病灶的不同，采用不同切除范圍切除顳葉皮層及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),（二）顳葉外癲癇的切除性手術(shù),局灶性新皮質(zhì)切除術(shù)適合顳葉外局灶性病變導(dǎo)致的部分性癲癇（多）腦葉切除術(shù)適用于致癇區(qū)累及一個或多個腦葉的患者,（三）大腦半球切除術(shù),適用于一側(cè)半球性病變,（四）切除性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,死亡率：0%～0.5%常見并發(fā)癥：神經(jīng)功能缺陷、偏癱、顱內(nèi)感染或血腫原因：手術(shù)部

13、位、手術(shù)技術(shù)預(yù)防：術(shù)前準(zhǔn)確定位功能區(qū)提醒：癲癇外科是一種有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),二、姑息性手術(shù),定位不應(yīng)當(dāng)納入優(yōu)先考慮的手術(shù)方式 條件患者患有全面性癲癇發(fā)作、致癇區(qū)定位困難或?yàn)槎嘣钚?、致癇區(qū)位于腦重要功能區(qū)致癇區(qū) 目的減少發(fā)作次數(shù)或者減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度 分類纖維離斷術(shù)、神經(jīng)調(diào)控手術(shù),,,（一）阻斷神經(jīng)纖維聯(lián)系的離斷性手術(shù),胼胝體切開術(shù)全段胼胝體切開術(shù)（一期或分期）胼胝體體前段切開術(shù)、胼胝體后段切開術(shù)等手術(shù)方式。多處軟腦膜下

14、橫行纖維切斷術(shù)是一種治療致癇區(qū)位于重要功能區(qū)的手術(shù)方法，目前常配合切除性手術(shù)一起使用腦皮層電凝熱灼術(shù)是一種熱損傷手術(shù)技術(shù)，其機(jī)制與MST治療癲癇的機(jī)制相同，此方法需要在?？祁I(lǐng)域內(nèi)的專家指導(dǎo)下實(shí)施 （治療癲癇的機(jī)制相同，此方法需要在?？朴騼?nèi)的專家指導(dǎo)下實(shí)施）,,迷走神經(jīng)刺激術(shù)：不適于外科切除性手術(shù)或不接受開顱手術(shù)、且藥物難以控制發(fā)作的癲癇患者2. 其他神經(jīng)調(diào)控方法：丘腦前核電刺激術(shù)、海馬電刺激術(shù)反應(yīng)式神經(jīng)電

15、刺激,（二）神經(jīng)調(diào)控手術(shù),VNS,,,腦立體定向射頻毀損術(shù)：腦深部或腦重要結(jié)構(gòu)周圍時，不宜行開顱手術(shù)者立體定向放射外科治療：包括γ射線、X 射線等立體定向放射治療。目前證明伴有海馬硬化的顳葉癲癇有效，適應(yīng)證和毀損術(shù)類似其它適應(yīng)證尚不明確,三、其他手術(shù)方式,,低齡兒童癲癇外科一些兒童難治性癲癇發(fā)作頻繁，程度嚴(yán)重；如可早期預(yù)測，主張盡早手術(shù)低齡兒童患者腦電圖多不典型，術(shù)前評估MRI非常重要兒童大腦皮質(zhì)的可塑性遠(yuǎn)大于成人2.

16、 癲癇再手術(shù)不是簡單的二次手術(shù)，也不是預(yù)先設(shè)計(jì)好的分階段手術(shù)。再手術(shù)可以是初次手術(shù)的延續(xù)，可以是其他新的手術(shù)方法，也可以是幾種手術(shù)方法的聯(lián)合。再手術(shù)的術(shù)前評估相對應(yīng)更為謹(jǐn)慎與保守,四、特殊手術(shù)問題,目 錄,癲癇的外科治療概念開展癲癇外科治療的條件要求癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證癲癇外科的術(shù)前綜合評估癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估,術(shù)后均需一段時間的抗癲癇藥物維持與鞏固治療術(shù)后早期應(yīng)予抗癲

17、癇藥物，但無具體的藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)，一般參照本書中抗癲癇藥物的使用原則術(shù)后抗癲癇藥物的長期治療的價值控制手術(shù)后可能殘余的致癇區(qū)防治有發(fā)作潛能的皮質(zhì)（如刺激區(qū)）發(fā)展為新的致癇區(qū)具體應(yīng)用方法參照《癲癇手術(shù)前后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識》,一、癲癇外科手術(shù)后的抗癲癇藥物治療,隨訪時間：術(shù)后3、6、12、24個月及更長時間隨訪內(nèi)容：癲癇發(fā)作控制、抗癲癇藥物使用、腦電圖變化、神經(jīng)心理功能改善、手術(shù)并發(fā)癥情況等癲癇發(fā)作療效的評估：國際普遍采用