兒童非病灶性癲癇的外科治療.pdf

1、目的：非病灶性癲癇（NLE）是指通過影像學(xué)檢查（MRI/CT）未發(fā)現(xiàn)明確的病灶或腦結(jié)構(gòu)改變的一類癲癇，此類癲癇由于致癇灶定位困難，是癲癇手術(shù)的一個難點(diǎn)，同時兒童癲癇發(fā)作后引起其認(rèn)知功能的全面損害，當(dāng)應(yīng)用2-3種最適合的抗癲癇藥物仍無法控制其臨床發(fā)作時，希望更換其它藥物來控制癲癇發(fā)作的可能性非常小，此時手術(shù)是最佳選擇。本研究擬聯(lián)合應(yīng)用視頻腦電圖（VEEG）、磁共振功能成像（fMRI）、單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）來探討兒童NLE致癇灶

2、功能定位和手術(shù)治療策略。 方法：收集2005年2月～2007年2月該院神經(jīng)外科收治的正規(guī)、系統(tǒng)使用抗癲癇藥物2年以上，服藥狀態(tài)下發(fā)作仍頻繁，生活學(xué)習(xí)受到明顯影響，且經(jīng)EEG、CT和MRI證實(shí)為NLE的患兒21例，全組患兒均于術(shù)前行VEEG、fMRI及SPECT檢查以聯(lián)合確定致癇灶，術(shù)中行皮層電極精確定位。結(jié)合病人不同臨床發(fā)作類型及致癇灶定位情況，將患者分為顯微癇灶切除組（A組）8例；多處軟腦膜下橫切除術(shù)（MSTs）或低功率電凝熱

3、灼術(shù)組（B組）3例；顯微癇灶切除+MSTs組（C組）4例；顯微癇灶切除+前顳葉切除組（D組）6例，以Engle分級作為手術(shù)效果的評判標(biāo)準(zhǔn)，分析致癇灶定位情況與手術(shù)方式及手術(shù)效果三者關(guān)系。同時選擇20例身體健康、精神正常、智力完好的學(xué)齡兒童作為對照組。所有受試者均進(jìn)行事件相關(guān)電位（ERPS）及學(xué)習(xí)障礙篩查量表（PRS）測定，結(jié)果作統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果： 1、致癇灶定位情況：a．VEEG、fMRI、SPECT在致癇灶定位中的陽

4、性率，其在發(fā)作間期的定性率和定側(cè)率分別為66．67%（14/21）/95．24%（20/21）、80．95%（17/21）/76．19%（16/21）、85．71%（18/21）/80．95%（17/21），而在發(fā)作期分別為85．71%（18/21）/90．48%（19/21）、71．43%（15/21）/61．90%（13/21）、76．19%（16/21）/66．67%（14/21）；b．術(shù)前VEEG、fMRI、PET檢查均為陽性共

5、12例。其中致癇灶定位一致10例術(shù)后Engle分級Ⅰ級7例，Ⅱ級3例；而致癇灶定位不一致有2例，術(shù)后分級Ⅱ、Ⅲ級各1例。術(shù)前EEG、fMRI和SPECT僅二者陽性共7例，二者一致有5例，術(shù)后Engle分級Ⅰ級4例，Ⅱ級1例；二者不一致有2例，術(shù)后分級Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。三者只一者陽性2例，術(shù)后Engle分級Ⅲ級1例，Ⅳ級1例； 2、開顱病例術(shù)中應(yīng)用皮層電極驗(yàn)證及確定病理波灶位置及范圍，21例均為陽性，與術(shù)前確定的致癇灶位置基本一

6、致，范圍大致相同； 3、手術(shù)方式與手術(shù)效果的關(guān)系：A、B、C、D四組術(shù)后按Engle分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的人數(shù)分別為Ⅰ級6/0/2/5，Ⅱ級1/1/1/1，Ⅲ級1/1/1/0，Ⅳ級0/1/0/0； 4、手術(shù)前后認(rèn)知功能指標(biāo)變化：a．ERPS測定結(jié)果：術(shù)前組、術(shù)后組、對照組P300的潛伏期及波幅分別為352．19±43．42、310．16±21．12、312．16±25．43 ms和11．75±3．94、11．98±3．6

7、2、12．96±3．41μV，術(shù)前組與對照組、術(shù)后組均存在統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后組與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義，而波幅三組間均無統(tǒng)計學(xué)意義；b．PRS量表測試結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后、對照組的總分、言語分、非言語分分別為術(shù)前組：72．16±14．38、27．01±5．33、45．42±9．46。術(shù)后組：88．16±9．83、31．12±4．17、50．16±6．42。對照組：90．42±10．16、33．42±4．70、56．06±6．84。術(shù)前組患兒量表總

8、分、言語得分、非言語得分均顯著低于對照組兒童，而術(shù)后組則與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異；c．P300潛伏期、波幅和PRS量表總分、言語分和非言語分的相關(guān)性（γ值）分別為-0．395、-0．266、-0．427和0．242、0．236、0．213。術(shù)前組P300潛伏期與量表總分、言語得分、非言語得分均呈負(fù)相關(guān)，P300波幅與量表總分、言語得分、非言語得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義； 5、手術(shù)效果：術(shù)后無顱內(nèi)出血及感染，1例術(shù)后出現(xiàn)一過性一側(cè)肢體肌力下

9、降，10天后恢復(fù)。按Engle標(biāo)準(zhǔn)隨訪1年后Ⅰ級13例（61．90%），Ⅱ級4例（19．04%），Ⅲ級3例（14．29%），Ⅳ級1例（4．76%）。手術(shù)均未造成新的神經(jīng)功能障礙。 結(jié)論： 1、兒童NLE術(shù)前發(fā)作期EEG陽性率最高，而發(fā)作間期SPECT最高，在致癇灶定位方法中，首選發(fā)作期的EEG和發(fā)作間期的SPECT，而聯(lián)合應(yīng)用VEEG、fMRI、SPECT對兒童NLE致癇灶能進(jìn)行明確的功能定位，當(dāng)三者均一致時手術(shù)效果最好

10、； 2、術(shù)前聯(lián)合定位結(jié)合癇灶分布情況從而決定手術(shù)方式可取的良好的手術(shù)療效（Engel分級）； 3、術(shù)前NLE患兒存在認(rèn)知功能障礙，而手術(shù)能明顯改善患兒的認(rèn)知功能障礙； 4、手術(shù)效果（Engel分級）與認(rèn)知功能障礙的改善呈正相關(guān)，即手術(shù)療效越好，認(rèn)知功能障礙改善得越好； 5、術(shù)前聯(lián)合VEEG、fMRI、SPECT對致癇灶進(jìn)行明確功能定位，結(jié)合其臨床特點(diǎn)及術(shù)中使用皮層電極監(jiān)測，采用不同的手術(shù)治療方式是治療兒童