壓力性尿失禁的非手術(shù)治療泌尿外科學(xué)

1、壓力性尿失禁的非手術(shù)治療,,主要分類,藥物治療導(dǎo)管、可吸收物和尿道塞裝置行為治療,藥 物 治 療,下尿路的腎上腺素能和膽堿能受體,?-腎上腺素能受體：膀胱三角、膀胱頸和尿道括約肌平滑肌部分?-腎上腺素能受體： 逼尿肌M-膽堿能毒蕈鹼樣受體：逼尿肌,,,,,,,,,,擬腎上腺素藥物,麻黃素 管 通 （鹽酸米多君） 通過對外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的?受體作用，興奮膀胱頸和

2、后尿道?受體，是該處平滑肌收縮，尿道內(nèi)閉合壓升高，防治尿液滲漏，從而改善尿失禁癥狀。,具有抑制膀胱收縮和增加尿道阻力雙重作用。丙咪嗪治療機制復(fù)雜，對膀胱尿道的作用為多因素綜合作用的結(jié)果。 在治療劑量下，它松弛逼尿肌作用不及常用的平滑肌松弛劑(如普魯本辛和托特羅定)，但因其能使尿道阻力增加，故而在治療合并有尿道關(guān)閉功能不全及遺尿癥的患者時具有一定的優(yōu)越性。,三環(huán)類抗抑郁藥——丙咪嗪,自1941年Salmon首次報道以來，雌激

3、素被廣泛的用于治療壓力性尿失禁。其治療機制為：①女性尿道和陰道均有密度相當(dāng)、作用相同的雌激素受體。在雌激素的作用下，尿道粘膜和粘膜下組織增生，對尿道腔起到封閉作用；②提高尿道平滑肌對a一受體興奮劑的反應(yīng)性，增加尿道平滑肌的張力和收縮力；③提高盆底組織對膀胱和尿道的支托力，保持膀胱尿道的正常解剖位置。,雌 激 素,雌激素對老年人或有雌激素缺乏的輕度壓力性尿失禁有效，而對正常激素狀態(tài)及尿失禁較重者效果較差。 泌尿科醫(yī)師在補

4、充雌激素治療壓力性尿失禁時最好在婦產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進行，以盡可能避免其帶來的副作用。建議局部用藥——陰道栓劑或糊膏制劑。,輔助裝置的應(yīng)用,該方法適用于: 對其他各種治療方法無效或沒有明顯改 善者； 病人身體情況較差或不能配合相關(guān)治療； 在等待手術(shù)治療前的臨時措施。,,導(dǎo)尿管 易引發(fā)的問題: 不方便、潛在的感染、尿道損傷、膀胱炎、膀胱痙攣以及膀胱結(jié)石等。,可吸收物的應(yīng)用

5、這里的可吸收物所指的范圍較廣，包括一次性或可洗滌重復(fù)使用的襯墊、尿墊、尿布以及一些貼身的可吸收的內(nèi)褲等。 不正確的使用可吸收物也容易導(dǎo)致皮損甚至尿路感染；因此在使用可吸收物治療尿失禁時，正確的應(yīng)用、細心的護理以及經(jīng)常更換可吸收物都是必不可少的。,,尿道塞裝置 尿道塞是指可以填塞入尿道或覆蓋于尿道口的裝置，封塞住尿道口從而避免尿液的漏出。該方法比尿墊等更有誘惑力，因為它能使患者保持更干爽的狀態(tài)。但

6、是對于患者來說該方法的操作比之要困難些，價格也更昂貴。 除此之外還必須當(dāng)心尿道塞掉入膀胱內(nèi)或從尿道口脫落的情況發(fā)生。,行 為 治 療,,行為治療就是通過患者的主動或被動的形式鍛煉盆底肌肉群從而改善儲尿和排尿的功能，達到恢復(fù)正常的下尿路功能或減少下尿路功能障礙對機體影響的目的。行為治療簡便易行，副作用少，是一種治療下尿路功能障礙的重要方法。,主動性盆底肌訓(xùn)練行

7、 （kegel操鍛煉）為 盆底肌肉訓(xùn)練治 電刺激盆底肌肉鍛煉療 （被動性） 膀胱訓(xùn)練,,,,,,,,,盆底肌肉操鍛煉,主動性盆底肌訓(xùn)練 盆底肌訓(xùn)練法（pelvic muscle exercise）早在1948年由婦科醫(yī)生Kegel提出，主要用以治療壓力性尿失禁。

8、 盆底肌功能障礙與某些下尿路功能障礙的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有關(guān)：盆底肌支托力下降和尿道括約肌的張力降低，使尿道下垂或活動度增加，尿道關(guān)閉功能不全，是出現(xiàn)壓力性尿失禁的重要原因。,主動性盆底肌訓(xùn)練,盆底肌肉鍛煉的目的就是重建和加強盆底控制排尿的肌肉組織——提肛肌群，從而加強了尿道外括約肌，使尿道關(guān)閉壓升高，起到防治壓力性尿失禁的作用 。 這些肌肉常起到維持盆腔內(nèi)臟器（膀胱、子宮、陰道以及肛腸等）正常解剖位置的作用，從而防

9、止它們的脫垂。當(dāng)提肛肌群薄弱時，則較易形成盆腔臟器的脫垂，以及壓力性尿失禁的產(chǎn)生。在臨床中其常常作為醫(yī)生治療壓力性尿失禁的一線方案。,女性盆腔結(jié)構(gòu),輸尿管腹膜覆蓋逼尿肌膀胱內(nèi)粘膜膀胱三角區(qū)尿道近端平滑肌 括約肌尿道外括約肌盆底（橫紋?。?盆底肌肉鍛煉在年輕女性中往往效果較佳，原因是她們能較準確地鍛煉到盆底肌肉群，老年患者鍛煉的順應(yīng)性較差，在行鍛煉時最好再配合一些輔助的鍛煉，從而幫助她們盡量準確地鍛煉到盆底肌肉群（如

10、：生物反饋和電刺激治療等）。 盆底肌肉鍛煉對于輕度的解剖型壓力性尿失禁效果最佳，對固有括約肌障礙型的壓力性尿失禁效果不佳。 盆底肌肉鍛煉可以治療急迫性尿失禁或混合性尿失禁，對于男性前列腺術(shù)后的尿失禁也有一定幫助。,具體方法,盆底肌肉鍛煉的方法簡單而言就是訓(xùn)練提肛肌群的收縮，就好像人們在控制排尿或大便時的動作一樣，可以同時伴有輕微的腹部、臀部以及大腿內(nèi)側(cè)肌群的收縮，但必須是以盆底提肛肌群收縮為主。,為什么傳統(tǒng)Kegel操效

11、果不理想,病人不知什么是盆底肌, 鍛煉的常常會是腹部和大腿肌肉。 單純沒有阻力的收縮運動, 不能有效地使萎縮松弛的盆底肌得到鍛煉, 就象不用啞鈴在鍛煉肱二頭肌。,具體方法,患者開始時可以模仿以下動作 1、類似終斷排尿的過程； 2、類似抑制肛門排氣的過程； 3、如果仍不能掌握，則可以把自己的手指伸入陰道內(nèi)，并進行陰道收縮，如果手指感覺到陰道的收縮即可。,具體方法,應(yīng)遵循個體化方案，對于初學(xué)者來說，開始可以每組收縮5次，（每次收縮5

12、秒，放松5秒），每隔一小時做一組?；颊呖梢栽诜莿×疫\動下的任何狀態(tài)進行鍛煉，如果練到腰酸背疼，則說明你鍛煉的肌肉不正確 。 患者必須每天堅持鍛煉，一般療程為至少3-4個月。,具體方法,如果平時較忙的患者，每天只要鍛煉兩次，每次大約化時10分鐘左右。方法是每組收縮25次，每次收縮時間為10秒，相應(yīng)放松時間也是10秒。做第一組時可以慢慢的收縮，第二組則相應(yīng)要加快收縮的速度，該方法也可起到同樣的作用，一般需鍛煉4-6個月。

13、 對于較易健忘的患者，可以指導(dǎo)她們于當(dāng)日每次上廁所時進行鍛煉 。,借助輔助工具的盆底肌肉鍛煉方法,1、 陰道內(nèi)置入類似塞子一樣的錐形重物，并進行收縮，通過逐漸增加重物的重量，起到鍛煉盆底肌群的目的。 一般重物的重量可分為5級：分別為20g、32.5g、45g、60g和75g。錐形重物合適地放入陰道后，陰道周圍的肌肉群進行有規(guī)律的收縮時間約為10-15分鐘左右，隨著肌肉力量的加強，以后鍛煉時間可增加至20-30分

14、鐘，每日鍛煉兩次。,曾經(jīng)使用過的輔助器材,,2、盆底肌鍛煉器 盆底肌鍛煉器置于陰道內(nèi)，通過正確的收縮盆底肌使鍛煉器張開的兩翼閉合。 就像用拉力器來鍛煉身體其他部位的肌肉一樣，盆底肌鍛煉器提供了不同強度的阻力，使尿道，陰道周圍的肌群得到逐步增強。,盆底肌鍛煉器的構(gòu)造,,,使用方法,總之，如果患者在進行Kegel操盆底鍛煉的同時，配合以輔助工具鍛煉的方法，往往能取得最佳的鍛煉效果。對于絕經(jīng)前的患者應(yīng)用該方法治療4-6周后的

15、主觀治愈率和改善率約為70-80%；對于絕經(jīng)后的患者進行該方法鍛煉也會有一定的療效；但是對于有盆腔臟器脫垂的患者則效果不佳。,生物反饋在盆底肌肉 鍛煉中的應(yīng)用,對于仍無法正確鍛煉到盆底肌肉的患者來說，可以應(yīng)用盆底肌肉生物反饋的方法來找到正確的鍛煉方法。盆底肌肉生物反饋治療是提供反映會陰肌肉活動情況的信號，以指導(dǎo)患者很好的有選擇性的收縮和放松盆底肌，而保持其他肌肉松弛。 最早的盆底肌肉生物反饋治療儀器是Kegel設(shè)計的陰道測壓

16、計。,近來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們可以借助電子儀器和計算機的幫助，感受盆底肌肉收縮的信號，視覺或聽覺的形式表現(xiàn)出來，這樣患者就能據(jù)此進行準確有效的肌肉鍛煉了。 我們認為對于那些較難掌握正確進行盆底操的患者而言，在盆底操鍛煉時協(xié)同應(yīng)用生物反饋的方法往往能取得較佳的效果。,電刺激盆底肌肉鍛煉,電刺激是指用特定參數(shù)的電流，刺激盆腔組織器官或支配它們的神經(jīng)纖維，通過對效應(yīng)器的直接作用，或?qū)ι窠?jīng)通路活動的影響，改變膀胱／尿道的功能狀態(tài)，

17、以改善儲尿或排尿功能。,電刺激不僅可以作用于盆底肌，它還可以作用于逼尿肌，抑制其不穩(wěn)定收縮，達到治療急迫性尿失禁的目的。應(yīng)用功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）來治療女性壓力性尿失禁是近年來國外認為較為有效的療法之一。,具體方法,經(jīng)陰道插入電極，電極多呈棒狀，以間歇式電流刺激盆底肌肉群。刺激電使用的電刺激參數(shù)各家報道不一。 電刺激可直接和通過神經(jīng)反射兩條途徑激活盆底肌，重建其神經(jīng)

18、肌肉興奮性，使肌肉的收縮力增加；在接受較長期電刺激后還可增加盆底橫紋肌中抗疲勞的肌纖維數(shù)量，并增強其活性。,電刺激在治療壓力性尿失禁、急迫性尿失禁時， 可利用不同的頻率，達到不同的效果。 當(dāng)設(shè)定為低頻（12.5Hz）時，可使骨盆神經(jīng)（pelvic nerve）反射降低，從而達到降低膀胱逼尿肌敏感性，增加膀胱容量的目的。 當(dāng)電刺激頻率設(shè)定于高頻（50Hz）時，可使骨盆底肌肉收縮，增強力度，達成

19、與主動運動（凱格爾運動）相類似的效果。,有關(guān)盆底肌電刺激的療效報道較多，但結(jié)果差異較大，有效率為 7％一91%不等，但大部分作者認為效果較滿意，平均有效率在50%以上；在主觀指標(biāo)（包括排尿狀況、24小時尿失禁次數(shù)、尿失禁量等）和客觀指標(biāo)（包括漏尿點壓、排尿量、殘余尿量、膀胱及各段尿道壓、最大尿道壓等）方面都有明顯改善。 主要副作用為：少數(shù)患者因反復(fù)操作可能發(fā)生的陰道激惹和感染。,總之，一般而言，治療壓力性尿失禁總