壓力性尿失禁的臨床診斷

1、壓力性尿失禁的臨床診斷,上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院泌尿科,背景與現(xiàn)狀,在美國1994年對1300萬人群的調查，尿失禁的發(fā)生率約為10-35%，但是大約有50-70%的患者因為各種原因而未去醫(yī)院就診。 北醫(yī)大泌尿外科研究所對尿失禁調查結果顯示，男性尿失禁發(fā)病率為25.1%，女性為32.4%。50歲以下患者的發(fā)病率為9.8%，女性尿失禁發(fā)病率隨年齡增長而增加，最常見的依次為為壓力性尿失禁、混合性尿失禁和急迫性尿失禁。,研

2、究顯示，男性尿失禁患者中有近一半的人有就醫(yī)意向，而女性患者不足四分之一。 許多患者求治意志不強，或羞于啟齒或認為無關緊要，甚至還有的患者將其視為自然現(xiàn)象，因而得不到及時正確的治療。,尿失禁對患者的影響,不能正?？刂婆拍?影響患者的戶外運動和社交活動 對個人衛(wèi)生造成極大影響 （皮炎、疼痛、潰瘍以及感染等） 對精神心理的影響,壓力性尿失禁的定義,國際尿控協(xié)會定義尿失禁為：是一種不能由意志控制的漏尿現(xiàn)象，會給患者

3、帶來衛(wèi)生學或社會學方面問題。這一定義即意味著，任何的非自主漏尿都統(tǒng)稱為尿失禁。 壓力性尿失禁——是指隨著腹內壓的升高 ( 咳嗽、大笑、奔跑時），膀胱頸部和后尿道的壓力較低,不能抵抗膀胱內的壓力從而產生的漏尿現(xiàn)象。,尿失禁的分類,壓力性尿失禁 充溢性尿失禁 急迫性尿失禁 真性尿失禁 混合性尿失禁,女性正常膀胱尿道解剖位置,膀胱頸及尿道位于恥骨聯(lián)合之后，恥骨聯(lián)合下1/3以上，膀胱頸與尿道后角范圍在900-1100之間

4、，尿道傾斜角在150-300之間。,,壓力性尿失禁分型,I型——尿道影像的軸線正常，但膀胱底失去了水平狀態(tài)，因而膀胱尿道后角大于1100，膀胱底及頸部呈漏斗狀，尿道傾斜角在正常范圍之內。 Ⅱ型——除了膀胱底失去了水平狀態(tài)外，由于尿道活動度過大，尿道軸線也發(fā)生了變化，尿道軸線由傾斜狀變?yōu)樗綘?。膀胱尿道后角大?100，膀胱頸及膀胱底呈漏斗狀的同時，尿道傾斜角大于450。,,壓力性尿失禁分型,I型和Ⅱ型屬于解剖性壓力性尿失禁III型

5、壓力性尿失禁——屬于尿道固有括約肌功能障礙（ISD） 性；為尿道自身關閉功能不全，使尿道前后壁不能緊密閉合提供合適的關閉壓，這一因素越來越引起人們的關注。國外學者發(fā)現(xiàn)以前尿失禁懸吊術治療失敗的患者中，大部分都為III型壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁分型的正確診斷十分重要，對于患者治療方式的選擇和手術后的效果有著重要意義。,臨床表現(xiàn),①輕度：一般活動情況下無尿失禁，夜間無尿失禁，只有在腹壓驟然增加時，偶爾發(fā)生尿失禁，不需攜帶尿布者；②中

6、度：立起活動時，有頻繁的尿失禁，需攜帶尿布生活者；③重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴重地影響了病人的生活及社交活動者。,尿失禁等級評分,你經常溢尿嗎?每次溢尿時溢出的尿量多大?最嚴重的一次溢尿其尿量有多大?在過去4周內, 您的日常受到尿失禁影響的嚴重程度。過去4周內，尿失禁影響您的社交活動的程度。在過去4周內您覺得尿失禁對您性生活影響的嚴重程度。過去4周內您的總體生活質量。,相關病史,,多產、分娩損傷、婦科臟器

7、脫垂等常見于后尿道解剖位置的改變引起的解剖性壓力性尿失禁（由于盆底支持組織的薄弱）。 老年、肥胖、有盆腔手術史、曾經放療的患者常見于尿道自身關閉功能不全引起的III型 壓力性尿失禁。,實驗室檢查,尿常規(guī)和尿液細菌培養(yǎng) 尿液細胞學檢查 雌激素水平測定,影像學檢查,B超： 測定膀胱剩余尿以及排除膀胱內的其他病變（結石、腫瘤或憩室等）。,膀胱造影： 根據膀胱造影的側位片可以了解尿道后角的傾斜程度

8、以及有無膀胱憩室。固有括約肌功能障礙型尿失禁在膀胱造影的靜止相中則表現(xiàn)為膀胱頸口的松弛開放。此外，膀胱尿道造影還可以準確發(fā)現(xiàn)膀胱陰道瘺。,膀胱尿道造影,膀胱膨出與壓力性尿失禁二者可單獨存在也可同時存在，容易被混淆。 壓力性尿失禁除了尿道內在的病因外，膀胱頸及尿道之支托組織薄弱，所以引起了膀胱底、膀胱頸及尿道X線形態(tài)方面的改變。 單純性膀胱膨出膀胱底及尿道之支托組織正常，因而膀胱底仍呈水平狀態(tài)，膀胱尿道后角正常，尿道傾斜

9、角正常，但膀胱底后部之膀胱脫出，低于恥骨下緣平面。,核磁共振（MRI）： 能夠較準確的描述盆強臟器的脫垂的程度，以及尿道后角傾斜的角度。但是，由于價格昂貴，在臨床的應用常受到限制。,體格檢查,有無嗅到尿臭味有無盆腔臟器脫垂 （子宮脫垂、膀胱脫垂以及直腸脫垂等）陰道粘膜有無萎縮下腹部檢查有無包塊（慢性尿潴留）肛指檢查肛門括約肌是否松弛,其他特殊尿失禁試驗檢查,24小時排尿卡,這項檢查十分重要，可以記錄患者白天

10、和夜間排尿和漏尿情況，反映出患者的膀胱功能，以及尿失禁類型。,24 小 時 排 尿 卡,咳嗽試驗,在病人膀胱內注入無菌生理鹽水，至少為膀胱容量的一半，一般250ml，然后囑病人直立位，做Valsalva動作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，如果能看到尿液漏出則為陽性。有時漏尿量較少，則可以在病人腳下墊一張紙，來判斷是否漏尿。,尿墊試驗,這是一項非常有用的檢查方式，把尿墊置于內褲內，根據實際情況可以1小時或24小時更換一次，通過對尿墊的稱重還能評

11、估臨床尿失禁的嚴重程度。 （漏尿量1g = 1ml） 50g嚴重尿失禁 。,Q-tip 試驗,把一根無菌長棉簽棒（Q-tip）置入女性病人尿道內，棉簽頭輕輕抽拉至膀胱頸處，囑患者做Valsalva動作，用力屏氣增加腹壓，此時能看到棉簽的活動，如果活動角度大于30-35度則常提示有后尿道和膀胱頸部過度活動的存在。,I型壓力性尿失禁—— Q-tip試驗中棉簽與身體水平線交角小于30o 。

12、II型壓力性尿失禁——Q-tip試驗中棉簽與身體水平線交角大于30 o 。,Marshall試驗,病人截石位，在病人膀胱內注入適當的無菌生理鹽水，做Valsalva動作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，觀察有無漏尿。如有尿液漏出，檢查者將食指和中指從病人陰道內伸入置膀胱頸兩側，向上頂起以抬高膀胱頸和近端尿道，再囑病人重復動作，此時如沒有發(fā)生漏尿現(xiàn)象則說明為后尿道和膀胱頸部過度活動可能性大。 但該檢查靈敏度和特異性

13、不是很高，只能在臨床醫(yī)師診斷時作參考。,,站立位的盆腔檢查,如果病人平躺時盆腔檢查無異?；蚺R床懷疑有盆腔臟器脫垂，可以行站立位時的盆腔臟器檢查。如發(fā)現(xiàn)確實有盆腔臟器脫垂，則可用子宮托或面紗布把脫垂的臟器復位后，再重復行站立位，作咳嗽試驗，判斷盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁的關系。,其他特殊輔助檢查,殘余尿,殘余尿測定是尿失禁必備的基本檢查。如果殘余尿陽性，則要考慮是否有膀胱收縮功能減弱或尿道梗阻。 檢查方法：可以B超測定，也可

14、以直接插導尿管測定。,尿流率,其主要用來評估膀胱出口梗阻的情況。持續(xù)性低尿流率一般常提示膀胱出口梗阻，但是膀胱逼尿肌收縮無力也會導致尿流率低，需要作進一步的尿動力學檢測。,尿動力學檢測,膀胱測壓 可通過膀胱測壓即可排除膀胱功能異常引起的癥狀性壓力性尿失禁，如急迫性尿失禁、低順應性膀胱、充溢性尿失禁等。 膀胱空虛壓在10 cmH2O以下，逼尿肌充盈壓在25 cmH2O以下，無逼尿肌無抑制性收縮、順應性正

15、常。,靜態(tài)尿道壓力圖測定,功能性尿道長 由于測定時所用之方法、儀器之差異，各學者對真性壓力性尿失禁所測結果的報告值雖然有所差異，但與正常值比較變短都非常顯著。最大尿道壓 目前均同意最大尿道壓下降是診斷壓力性尿失禁的重要指標之一。 據Hilton報告，輕度者為60.9±11.2cmH20，重度者為41.1土14.5cmH20，均低于正常值80.8±

16、26.4cmH20，相差非常顯著。,漏尿點測壓（ALPP）,Valsalva漏尿點測壓（VLPP）——無菌生理鹽水注入患者膀胱內，囑病人逐漸屏氣增加腹壓，直至觀察到有尿液漏出，此時的腹壓（導致漏尿的最小膀胱內壓）就稱為VLPP。 咳嗽漏尿點測壓（CLPP）——常常在應用VLPP無效時而采用的方法，同樣無菌生理鹽水注入患者膀胱內，囑病人咳嗽并不斷增加咳嗽的強度，直至觀察到有尿液漏出，用此法測定出的腹壓（導致漏尿的最小膀胱內壓

17、）就稱為CLPP。,一般當ALPP大于90cmH2O時，常提示為解剖型壓力性尿失禁可能性較大；當ALPP小于90cmH2O時，常提示固有括約肌功能障礙型的存在，可以與解剖型并存；但一般當ALPP小于50-60cmH2O時，常提示為單純的固有括約肌功能障礙型壓力性尿失禁。,Valsalva漏尿點測壓對于固有括約肌功能障礙型壓力性尿失禁的診斷敏感度較高。應用尿動力學需正確掌握測定的方法和技術。,可視尿動力學檢查（VCUG）,可視尿動力學檢查

18、是檢測病人尿控能力最直觀的檢測手段。它能在常規(guī)尿動力檢測的同時，通過放射影像學的手段，進行更詳細的功能檢測。 尿道及膀胱頸部靜止時的形態(tài) ；觀察漏尿時膀胱頸部和后尿道的位置改變否 ；并能在排尿相測壓時，觀察膀胱的收縮與尿道的放松是否協(xié)調 。,膀胱鏡檢查,在女性壓力性尿失禁中，膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)尿動力學無法發(fā)現(xiàn)的問題，如：膀胱憩室、結石、腫瘤以及一些異物等。 如果發(fā)現(xiàn)膀胱內小梁小室增生明顯，雖然臨床有明顯的壓力性尿失