壓力性尿失禁的臨床診斷

1、壓力性尿失禁的臨床診斷,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科,背景與現(xiàn)狀,在美國1994年對1300萬人群的調(diào)查，尿失禁的發(fā)生率約為10-35%，但是大約有50-70%的患者因?yàn)楦鞣N原因而未去醫(yī)院就診。 北醫(yī)大泌尿外科研究所對尿失禁調(diào)查結(jié)果顯示，男性尿失禁發(fā)病率為25.1%，女性為32.4%。50歲以下患者的發(fā)病率為9.8%，女性尿失禁發(fā)病率隨年齡增長而增加，最常見的依次為為壓力性尿失禁、混合性尿失禁和急迫性尿失禁。,研

2、究顯示，男性尿失禁患者中有近一半的人有就醫(yī)意向，而女性患者不足四分之一。 許多患者求治意志不強(qiáng)，或羞于啟齒或認(rèn)為無關(guān)緊要，甚至還有的患者將其視為自然現(xiàn)象，因而得不到及時(shí)正確的治療。,尿失禁對患者的影響,不能正?？刂婆拍?影響患者的戶外運(yùn)動(dòng)和社交活動(dòng) 對個(gè)人衛(wèi)生造成極大影響 （皮炎、疼痛、潰瘍以及感染等） 對精神心理的影響,壓力性尿失禁的定義,國際尿控協(xié)會(huì)定義尿失禁為：是一種不能由意志控制的漏尿現(xiàn)象，會(huì)給患者

3、帶來衛(wèi)生學(xué)或社會(huì)學(xué)方面問題。這一定義即意味著，任何的非自主漏尿都統(tǒng)稱為尿失禁。 壓力性尿失禁——是指隨著腹內(nèi)壓的升高 ( 咳嗽、大笑、奔跑時(shí)），膀胱頸部和后尿道的壓力較低,不能抵抗膀胱內(nèi)的壓力從而產(chǎn)生的漏尿現(xiàn)象。,尿失禁的分類,壓力性尿失禁 充溢性尿失禁 急迫性尿失禁 真性尿失禁 混合性尿失禁,女性正常膀胱尿道解剖位置,膀胱頸及尿道位于恥骨聯(lián)合之后，恥骨聯(lián)合下1/3以上，膀胱頸與尿道后角范圍在900-1100之間

4、，尿道傾斜角在150-300之間。,,壓力性尿失禁分型,I型——尿道影像的軸線正常，但膀胱底失去了水平狀態(tài)，因而膀胱尿道后角大于1100，膀胱底及頸部呈漏斗狀，尿道傾斜角在正常范圍之內(nèi)。 Ⅱ型——除了膀胱底失去了水平狀態(tài)外，由于尿道活動(dòng)度過大，尿道軸線也發(fā)生了變化，尿道軸線由傾斜狀變?yōu)樗綘?。膀胱尿道后角大?100，膀胱頸及膀胱底呈漏斗狀的同時(shí)，尿道傾斜角大于450。,,壓力性尿失禁分型,I型和Ⅱ型屬于解剖性壓力性尿失禁III型

5、壓力性尿失禁——屬于尿道固有括約肌功能障礙（ISD） 性；為尿道自身關(guān)閉功能不全，使尿道前后壁不能緊密閉合提供合適的關(guān)閉壓，這一因素越來越引起人們的關(guān)注。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)以前尿失禁懸吊術(shù)治療失敗的患者中，大部分都為III型壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁分型的正確診斷十分重要，對于患者治療方式的選擇和手術(shù)后的效果有著重要意義。,臨床表現(xiàn),①輕度：一般活動(dòng)情況下無尿失禁，夜間無尿失禁，只有在腹壓驟然增加時(shí)，偶爾發(fā)生尿失禁，不需攜帶尿布者；②中

6、度：立起活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，需攜帶尿布生活者；③重度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響了病人的生活及社交活動(dòng)者。,尿失禁等級評分,你經(jīng)常溢尿嗎?每次溢尿時(shí)溢出的尿量多大?最嚴(yán)重的一次溢尿其尿量有多大?在過去4周內(nèi), 您的日常受到尿失禁影響的嚴(yán)重程度。過去4周內(nèi)，尿失禁影響您的社交活動(dòng)的程度。在過去4周內(nèi)您覺得尿失禁對您性生活影響的嚴(yán)重程度。過去4周內(nèi)您的總體生活質(zhì)量。,相關(guān)病史,,多產(chǎn)、分娩損傷、婦科臟器

7、脫垂等常見于后尿道解剖位置的改變引起的解剖性壓力性尿失禁（由于盆底支持組織的薄弱）。 老年、肥胖、有盆腔手術(shù)史、曾經(jīng)放療的患者常見于尿道自身關(guān)閉功能不全引起的III型 壓力性尿失禁。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)和尿液細(xì)菌培養(yǎng) 尿液細(xì)胞學(xué)檢查 雌激素水平測定,影像學(xué)檢查,B超： 測定膀胱剩余尿以及排除膀胱內(nèi)的其他病變（結(jié)石、腫瘤或憩室等）。,膀胱造影： 根據(jù)膀胱造影的側(cè)位片可以了解尿道后角的傾斜程度

8、以及有無膀胱憩室。固有括約肌功能障礙型尿失禁在膀胱造影的靜止相中則表現(xiàn)為膀胱頸口的松弛開放。此外，膀胱尿道造影還可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)膀胱陰道瘺。,膀胱尿道造影,膀胱膨出與壓力性尿失禁二者可單獨(dú)存在也可同時(shí)存在，容易被混淆。 壓力性尿失禁除了尿道內(nèi)在的病因外，膀胱頸及尿道之支托組織薄弱，所以引起了膀胱底、膀胱頸及尿道X線形態(tài)方面的改變。 單純性膀胱膨出膀胱底及尿道之支托組織正常，因而膀胱底仍呈水平狀態(tài)，膀胱尿道后角正常，尿道傾斜

9、角正常，但膀胱底后部之膀胱脫出，低于恥骨下緣平面。,核磁共振（MRI）： 能夠較準(zhǔn)確的描述盆強(qiáng)臟器的脫垂的程度，以及尿道后角傾斜的角度。但是，由于價(jià)格昂貴，在臨床的應(yīng)用常受到限制。,體格檢查,有無嗅到尿臭味有無盆腔臟器脫垂 （子宮脫垂、膀胱脫垂以及直腸脫垂等）陰道粘膜有無萎縮下腹部檢查有無包塊（慢性尿潴留）肛指檢查肛門括約肌是否松弛,其他特殊尿失禁試驗(yàn)檢查,24小時(shí)排尿卡,這項(xiàng)檢查十分重要，可以記錄患者白天

10、和夜間排尿和漏尿情況，反映出患者的膀胱功能，以及尿失禁類型。,24 小 時(shí) 排 尿 卡,咳嗽試驗(yàn),在病人膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水，至少為膀胱容量的一半，一般250ml，然后囑病人直立位，做Valsalva動(dòng)作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，如果能看到尿液漏出則為陽性。有時(shí)漏尿量較少，則可以在病人腳下墊一張紙，來判斷是否漏尿。,尿墊試驗(yàn),這是一項(xiàng)非常有用的檢查方式，把尿墊置于內(nèi)褲內(nèi)，根據(jù)實(shí)際情況可以1小時(shí)或24小時(shí)更換一次，通過對尿墊的稱重還能評

11、估臨床尿失禁的嚴(yán)重程度。 （漏尿量1g = 1ml） 50g嚴(yán)重尿失禁 。,Q-tip 試驗(yàn),把一根無菌長棉簽棒（Q-tip）置入女性病人尿道內(nèi)，棉簽頭輕輕抽拉至膀胱頸處，囑患者做Valsalva動(dòng)作，用力屏氣增加腹壓，此時(shí)能看到棉簽的活動(dòng)，如果活動(dòng)角度大于30-35度則常提示有后尿道和膀胱頸部過度活動(dòng)的存在。,I型壓力性尿失禁—— Q-tip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角小于30o 。

12、II型壓力性尿失禁——Q-tip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角大于30 o 。,Marshall試驗(yàn),病人截石位，在病人膀胱內(nèi)注入適當(dāng)?shù)臒o菌生理鹽水，做Valsalva動(dòng)作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，觀察有無漏尿。如有尿液漏出，檢查者將食指和中指從病人陰道內(nèi)伸入置膀胱頸兩側(cè)，向上頂起以抬高膀胱頸和近端尿道，再囑病人重復(fù)動(dòng)作，此時(shí)如沒有發(fā)生漏尿現(xiàn)象則說明為后尿道和膀胱頸部過度活動(dòng)可能性大。 但該檢查靈敏度和特異性

13、不是很高，只能在臨床醫(yī)師診斷時(shí)作參考。,,站立位的盆腔檢查,如果病人平躺時(shí)盆腔檢查無異常或臨床懷疑有盆腔臟器脫垂，可以行站立位時(shí)的盆腔臟器檢查。如發(fā)現(xiàn)確實(shí)有盆腔臟器脫垂，則可用子宮托或面紗布把脫垂的臟器復(fù)位后，再重復(fù)行站立位，作咳嗽試驗(yàn)，判斷盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁的關(guān)系。,其他特殊輔助檢查,殘余尿,殘余尿測定是尿失禁必備的基本檢查。如果殘余尿陽性，則要考慮是否有膀胱收縮功能減弱或尿道梗阻。 檢查方法：可以B超測定，也可

14、以直接插導(dǎo)尿管測定。,尿流率,其主要用來評估膀胱出口梗阻的情況。持續(xù)性低尿流率一般常提示膀胱出口梗阻，但是膀胱逼尿肌收縮無力也會(huì)導(dǎo)致尿流率低，需要作進(jìn)一步的尿動(dòng)力學(xué)檢測。,尿動(dòng)力學(xué)檢測,膀胱測壓 可通過膀胱測壓即可排除膀胱功能異常引起的癥狀性壓力性尿失禁，如急迫性尿失禁、低順應(yīng)性膀胱、充溢性尿失禁等。 膀胱空虛壓在10 cmH2O以下，逼尿肌充盈壓在25 cmH2O以下，無逼尿肌無抑制性收縮、順應(yīng)性正

15、常。,靜態(tài)尿道壓力圖測定,功能性尿道長 由于測定時(shí)所用之方法、儀器之差異，各學(xué)者對真性壓力性尿失禁所測結(jié)果的報(bào)告值雖然有所差異，但與正常值比較變短都非常顯著。最大尿道壓 目前均同意最大尿道壓下降是診斷壓力性尿失禁的重要指標(biāo)之一。 據(jù)Hilton報(bào)告，輕度者為60.9±11.2cmH20，重度者為41.1土14.5cmH20，均低于正常值80.8±

16、26.4cmH20，相差非常顯著。,漏尿點(diǎn)測壓（ALPP）,Valsalva漏尿點(diǎn)測壓（VLPP）——無菌生理鹽水注入患者膀胱內(nèi)，囑病人逐漸屏氣增加腹壓，直至觀察到有尿液漏出，此時(shí)的腹壓（導(dǎo)致漏尿的最小膀胱內(nèi)壓）就稱為VLPP。 咳嗽漏尿點(diǎn)測壓（CLPP）——常常在應(yīng)用VLPP無效時(shí)而采用的方法，同樣無菌生理鹽水注入患者膀胱內(nèi)，囑病人咳嗽并不斷增加咳嗽的強(qiáng)度，直至觀察到有尿液漏出，用此法測定出的腹壓（導(dǎo)致漏尿的最小膀胱內(nèi)壓

17、）就稱為CLPP。,一般當(dāng)ALPP大于90cmH2O時(shí)，常提示為解剖型壓力性尿失禁可能性較大；當(dāng)ALPP小于90cmH2O時(shí)，常提示固有括約肌功能障礙型的存在，可以與解剖型并存；但一般當(dāng)ALPP小于50-60cmH2O時(shí)，常提示為單純的固有括約肌功能障礙型壓力性尿失禁。,Valsalva漏尿點(diǎn)測壓對于固有括約肌功能障礙型壓力性尿失禁的診斷敏感度較高。應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)需正確掌握測定的方法和技術(shù)。,可視尿動(dòng)力學(xué)檢查（VCUG）,可視尿動(dòng)力學(xué)檢查

18、是檢測病人尿控能力最直觀的檢測手段。它能在常規(guī)尿動(dòng)力檢測的同時(shí)，通過放射影像學(xué)的手段，進(jìn)行更詳細(xì)的功能檢測。 尿道及膀胱頸部靜止時(shí)的形態(tài) ；觀察漏尿時(shí)膀胱頸部和后尿道的位置改變否 ；并能在排尿相測壓時(shí)，觀察膀胱的收縮與尿道的放松是否協(xié)調(diào) 。,膀胱鏡檢查,在女性壓力性尿失禁中，膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)尿動(dòng)力學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的問題，如：膀胱憩室、結(jié)石、腫瘤以及一些異物等。 如果發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)小梁小室增生明顯，雖然臨床有明顯的壓力性尿失