電解質(zhì)紊亂治療基本規(guī)律,全科

1、,電解質(zhì)紊亂,基本規(guī)律及病例分享,無錫市第二人民醫(yī)院急診科 曹賦韜,,困惑？,缺什么，補(bǔ)什么；多什么，減什么,經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)該補(bǔ)多少？怎么補(bǔ)？,單一電解質(zhì)紊亂？復(fù)合電解質(zhì)紊亂！糾哪個(gè)？,代償性電解質(zhì)紊亂應(yīng)該干預(yù)么？,水---電紊亂，水？電？,腎功能？腎小管功能？,...........,病例一,,女,42歲,有冠心病及COPD病史,長期低鈉飲食,逐漸出現(xiàn)乏力、納差,活動(dòng)后呼吸困難,伴輕咳、少量白痰。血液化驗(yàn):血紅蛋白和白細(xì)胞正常,血

2、小板44萬/mm3;血白蛋白22g/L。血:Na+118mmo/L、K+2.6mmol/L、Cl-84mo/L、HCO3-31mmo/L動(dòng)脈血?dú)?pH7.37、PaO265mmHg、PaCO253mmHg、HCO3-30mmo/L,胸片無明顯異常;診斷:①COPD(緩解期)、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂,②冠心病。治療：抗生素、氣道擴(kuò)張劑，糖鹽水500ml+10%氯化鉀10ml+10%氯化鈉10ml ivgtt,qd;5%糖水500ml

3、+10%氯化鉀10ml+10%氯化鈉10ml,ivgtt,qd;白蛋白10g,ivgtt,qd等治療。補(bǔ)液量3000ml/d。3天后神志變模糊伴全身水腫加重復(fù)查血Na+114mmol/L、K+2.8mmU/L、Cl-75mmo/L、HCO3-35mmol/L,血?dú)夥治鯬aCO2 120mmHg,PaO2 62mmHg,pH7.20、HCO3-38mmol/L。應(yīng)給予氣管插管機(jī)械通氣,但家屬拒絕,故加用經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣、呼吸興奮

4、劑、補(bǔ)高滲鹽水和氯化鉀.......,診斷不恰當(dāng),治療不合理,電解質(zhì)紊亂,慢性缺鈉性低鈉血癥慢性低鉀血癥合并轉(zhuǎn)移性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒低氯血癥慢性低鎂、低磷血癥,隱匿性腎小管損傷,抗生素？計(jì)算公式？出入量？,心肌,治療方案調(diào)整,鉀鈉同補(bǔ)，鉀>鈉氯轉(zhuǎn)移,輔以谷氨酸鈉\谷氨酸鉀\門冬氨酸鉀補(bǔ)鉀:(4.2-2.8)*55*0.6=46.2mmol~3.5g~7g補(bǔ)鈉:(142-114)

5、*55*0.2*2=616mmol~36g(142-114)*55*0.6*0.7=646mmol~38g~25g適當(dāng)補(bǔ)鎂,補(bǔ)磷補(bǔ)鉀時(shí)避免高糖及高鈉補(bǔ)充補(bǔ)充白蛋白20g/d,補(bǔ)利結(jié)合,,療效觀察,二日后復(fù)查血:Na+131mmol/L、K+3.8mmol/L、Cl-99mmol/L、HCO3-35mmol/L,白蛋白升至34g/L。同時(shí)無創(chuàng)通氣等措施綜合治療下,患者神志轉(zhuǎn)清,肌力恢復(fù),水腫明顯改善。動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果:pH7.47,P

6、aO2 85mmHg,PaCO2 56mmhg。 三日后患者神志清醒,肌力正常,咳嗽有力,水腫消失,停用無創(chuàng)通氣。復(fù)查血:Na+138mmol/L、K+4.4mmol/L、Cl-103mmol/L、HCO3-32mmol/L,白蛋白38g/L。動(dòng)脈血?dú)?pH7.49、PaO2 82mmHg、PaCO2 47mmHg、HCO3-30mmol/L四日后恢復(fù)正常飲食，口服氯化鉀4克/日;生理鹽水500ml+門冬氨酸鉀鎂20ml,ivgt,

7、qd。維持1周,血電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)庹?尿電解質(zhì)排出基本正常,患者可自由活動(dòng)。,電解質(zhì)紊亂的幾個(gè)基本規(guī)律,電解質(zhì)紊亂的幾個(gè)基本規(guī)律,,急性離子轉(zhuǎn)移：紅細(xì)胞，體細(xì)胞（機(jī)體總量不變）,慢性離子轉(zhuǎn)移：腎小管上皮細(xì)胞 (腎功能代償，機(jī)體總量變化),,與電解質(zhì)有關(guān)的基本規(guī)律－鈉泵與氫－鉀競爭,鑲嵌在細(xì)胞膜磷脂雙分子層之間的一種特殊蛋白質(zhì)，具有ATP酶的活性H+－Na+和K+－Na+（3個(gè)Na+=2個(gè)K+和1個(gè)H+），相互競爭維持細(xì)胞

8、內(nèi)高鉀和細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞興奮性的基礎(chǔ)：靜息電位、動(dòng)作電位抑制鈉泵：低溫、缺氧、低鎂、CO中毒等激活鈉泵：胰島素、兒茶酚胺、合成代謝增強(qiáng),,與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律－氯離子轉(zhuǎn)移,生理情況下發(fā)生在紅細(xì)胞內(nèi)外，伴隨HCO3- 的反向移動(dòng)，從而保持細(xì)胞內(nèi)外的滲透平衡和細(xì)胞內(nèi)外兩個(gè)區(qū)域的電中性，并最終達(dá)到運(yùn)輸CO2的目的，該過程發(fā)生迅速。類似的反應(yīng)也發(fā)生在腎小管，但進(jìn)入小管腔的離子隨尿液排除體外，從而調(diào)節(jié)HCO3-和CL-的含量，該過程較緩

9、慢，72h后達(dá)最大調(diào)節(jié)水平，習(xí)慣上稱為腎功能代償,,與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律－電中性定律,細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度可以不平衡而產(chǎn)生電位差，但兩個(gè)區(qū)域內(nèi)的正負(fù)電荷數(shù)一般是相等的，從而保持電中性。酸堿物質(zhì)實(shí)質(zhì)也是一種電解質(zhì)，即H+帶正電荷，HO-帶負(fù)電荷，也必須遵守電中性原理。任何一種性質(zhì)離子濃度的上升必須伴隨另一種性質(zhì)離子濃度的上升或同種性質(zhì)其他離子濃度的下降。,01,診療過程關(guān)注內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿 ）變化，理解基本規(guī)律,02,電解質(zhì)離子

10、(Na+、K+、CL-)和HCO3-、H+等酸堿離子，相互影響，動(dòng)態(tài)平衡。,03,盲目的對癥治療會(huì)導(dǎo)致復(fù)合性離子紊亂或頑固性離子紊亂,04,急性離子轉(zhuǎn)移機(jī)體總量不變，微調(diào)可能解決問題；慢性離子轉(zhuǎn)移時(shí)，則血濃度和機(jī)體總含量都會(huì)發(fā)生變化，調(diào)整幅度大。,幾點(diǎn)體會(huì),男性,52歲,乙型肝炎后肝硬化多年,因肺炎并腹水、胸腔積液、下肢水腫,收入重癥監(jiān)護(hù)室。入院檢查，血常規(guī)：血紅蛋白90g/L,白細(xì)胞和血小板稍降低,尿常規(guī)基本正常,血Na+122mm

11、ol/L、K+3.7mmo/L、Cl-87mmol/L、HCO3-22mmol/L,血肝功結(jié)果為膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高,白蛋白32g/l,腎功能正常,胸片示“肺炎”吸收好轉(zhuǎn),心電圖檢查未見異常。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎; 乙型肝炎后肝硬化; 電解質(zhì)紊亂(低鈉低氯血癥)治療：抗感染、保肝治療外,同時(shí)補(bǔ)充氯化鈉6.5g/日;白蛋白12.5g, Ivgtt,2次/日;雙氫克尿噻25mg,2次/日;螺內(nèi)酯20mg,2次/日,

12、病例二,療效觀察,2天后患者尿量增多,水腫改善。復(fù)查血Na+138mmol/L、K+3.6mmol/L、Cl-102mmol /L、HCO3-24mmol/L。 3天后患者水腫明顯改善,胸、腹水明顯減少,復(fù)查血Na+147mmo/L、K+3.9mmol/L、Cl-110mmol/L、HCO3-23mmoo/L,肝功有恢復(fù),白蛋白38g/L,球蛋白31g/L,停用氯化鈉和白蛋白,改雙氫克尿噻為呋塞米20mg,2次/日,口服,以促進(jìn)鈉

13、、氯的排出。 4天后水腫和胸、腹水進(jìn)一步改善,但患者煩躁不安,復(fù)查血Na+155mmol/L、K+3.9mmol/L、Cl-117mmol/L、HCO3-23mmo/L。 5天后水腫緩解,胸、腹水基本消失,患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài),復(fù)查血肝功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn),血氨正常。血Na+162mmol/L、K+3.7mmol/L、Cl-12mmol/L、HCO3-23mmo/L。復(fù)查胸片:肺炎基本吸收。,,療效整體好轉(zhuǎn)，意識障礙的原因是什么補(bǔ)鈉

14、量不多,肺炎和肝功能損害也迅速好轉(zhuǎn),同時(shí)應(yīng)用的利尿劑(雙氫克尿噻和螺內(nèi)酯)都有排鈉、排氯作用,為什么很快出現(xiàn)高鈉、高氯血癥。出現(xiàn)高鈉血癥后,肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn),停用靜脈和口服氯化鈉,增強(qiáng)排鈉利尿劑作用;而腎臟調(diào)節(jié)鈉代謝的能力強(qiáng)大,為什么高鈉血癥仍迅速加重,并出現(xiàn)明顯的精神癥狀。高鈉血癥究竟該如何治療,問題,鈉含量經(jīng)驗(yàn)評估,1、缺鈉:急性缺鈉：(142-122)*60*0.2=240mmol~14g慢性缺鈉 ：(142-122)*60

15、*0.2*2=480mmol~28g~18g2、水中毒鈉含量增多：正常細(xì)胞外液含鈉量：142*60*0.2=1704mmol~100g重度水腫增加10%：1704mmol/18L=95mmol額外增加鈉含量：（122-95）*18L=396~23g+19=42g,分析低鈉血癥原因和評估水腫程度很重要,稀釋性低鈉血癥、重度水腫（水中毒）,水中毒首選限鈉排水，水利尿，排水>排鈉,高鈉血癥的治療,(1)治療原則:暫停補(bǔ)鈉，增加補(bǔ)

16、水量，以胃腸道為主，同時(shí)應(yīng)用呋塞米增加鈉、氯的排出。(2)具體治療:①每次口服水300~500ml,大約1次/2小時(shí),睡眠時(shí)停用,24小時(shí)大約飲水9次,約3500ml。根據(jù)患者的感覺適當(dāng)調(diào)整;②5%葡萄糖液2500ml+10%氯化鉀50ml,ivgtt,24小時(shí)內(nèi)均勻滴注;③呋塞米20mg,iv,8h,根據(jù)尿量調(diào)整。,,,,療效評價(jià):,第1天：24小時(shí)尿量4200ml,精神癥狀好轉(zhuǎn),血電解質(zhì)：Na+154mmol/L,K+3.7

17、mmol/L、Cl-109mmo/L、HCO3-25mmol/L。,第2天：24小時(shí)尿量3100ml,精神癥狀基本緩解,血電解質(zhì)：Na+144mmol/L,K+3.9mmol/L、Cl-105mmo/L、HCO3-24mmol/L。,第3天：停靜脈補(bǔ)液；恢復(fù)飲食，適當(dāng)多飲水，口服補(bǔ)鉀，停利尿劑。,男，72歲，有慢性腎功能不全史和腦梗死病史多年，目前病情穩(wěn)定，無水腫，神清，生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)、肝功能正常。尿素氮、肌酐偏高。Na+122

18、mmol/L、K+6.7mmo/L、Cl-91mmol/L、HCO3-23mmol/L。診斷：①慢性腎功能不全，電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉、低氯血癥）；②腦梗塞后遺癥。治療：改善腎功能和腦梗死，重點(diǎn)治療高鉀、低鈉。呋塞米20mg 口服2次/日；10%氯化鈉10ml 3次/日；極化液；10葡萄糖酸鈣10 IV。結(jié)果：高鉀、低鈉持續(xù)半月無法糾正。,診斷不恰當(dāng),電解質(zhì)紊亂,慢性缺鈉性低鈉血癥轉(zhuǎn)移性低鉀血癥,治療不正確,補(bǔ)鈉限鉀,病例三,

19、鈉：(142-122)*65*0.2*2=520mmol~30g,1,2,口服5g，靜脈15g生理鹽水500+10%氯化鈉50ml 靜滴 qd；生理鹽水250+10%氯化鈉30ml 靜滴 qd，24小時(shí)均勻輸入。,治療方案調(diào)整,,患者無不適主訴，次日復(fù)查：Na+133mmol/L、K+5.9mmo/L、Cl-97mmol/L、HCO3-24mmol/L,1,,2,,恢復(fù)正常飲食，停利尿劑，一周后復(fù)查電解質(zhì)正常。,3,療效觀察,后續(xù)10