河南省規(guī)范化抗病毒治療管理及技術(shù)要求

1、HAART：High Active Anti-Retroviral Therapy(雞尾酒療法）,目前仍是公認(rèn)的最有效的治療方法，但爭論很大。主要在于不能全部抑制病毒復(fù)制、需持續(xù)用藥、昂貴的費用、病毒變異等。,HAART治療,廣泛地使用有效的聯(lián)合ART已經(jīng)改變了許多OIs的進(jìn)程，既往難以治療的OIs如隱孢子蟲?。–rptosporidiosis）以及艾滋病（AIDS）特征性的疾病如卡波基氏肉瘤（卡氏肉瘤）（Kaposis）可能不經(jīng)特別

2、治療即可自行消退。復(fù)雜的OIs如巨細(xì)胞病毒和非典型分枝桿菌感染的臨床惡化可以終止或恢復(fù)正常。作為有效聯(lián)合ART效益的延伸，終止對卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）藥物預(yù)防也是HAART治療的效果顯現(xiàn)，既往需對PCP進(jìn)行終身預(yù)防。HIV感染已經(jīng)被認(rèn)為是可以進(jìn)行長期治療的慢性疾病。,抗病毒治療的歷史,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）經(jīng)歷了三個階段：1987年首先開始使用核甘類藥物（AZT），1994年出現(xiàn)蛋白酶抑制劑，1995年開始于美國的聯(lián)合用藥。A

3、RT的作用是毋庸質(zhì)疑的。,,抗HIV藥物作用靶點,,,,,,,美國FDA已批準(zhǔn)的29種抗HIV藥,Nucleoside Reverse Transcriptase InhibitorsAZT(齊多夫定,ZDV)ddC(雙脫氧胞苷)ddI-EC(去羥肌苷)3TC(拉米夫定)d4T(司他夫定)abacavir(阿巴卡韋)Combivir® (雙肽芝)Trizavir®(三協(xié)唯)FTC(恩曲他濱）Epz

4、icom：3TC+ABCTruvada: TDF+FTCTDF(替諾福韋）Non-nucleoside RTI’snevirapine(奈韋拉平)efavirenz(依非韋侖)delavirdine(德拉韋定),Protease Inhibitorsindinavir(茚地那韋)ritonavir(利托那韋)saquinavir (Invirase®, Fortovase®)amprenavir

5、(阿佩那韋)nelfinavir(奈費那韋)lopinavir/ritonavir BMS232632 (atanazavir)Tipranavir（TPV） Fosamprenavir Kaletra Fusion Inhibitors - T-20聯(lián)合制劑 - Atripla(EFV+FTC+TDF)輔助受體抑制劑　　 Maraviroc,CD4 細(xì)胞計數(shù)與機(jī)會性感染,CD4 count

6、 (cells/mm3),,,M. avium complexCytomegalovirus InfectionToxoplasmosis gondiiCryptococcal meningitisMicrosporidial diarrhea,,TuberculosisHerpes Zoster,,ThrushOral hairy leukoplakia,Pneumocystis carinii pneumoniaCry

7、ptosporidial diarrhea,Luber AD. Applied Therapeutics, Chapter 69; 2005.,提綱,治療目的； 治療組合的選擇；治療時機(jī)的選擇；療效的評估及依從性； 換藥的指征與原則；毒副反應(yīng);,Percentage of Patient-days on HAART,Deaths per 100 Person-Years,,,,,,,,抗病毒治療目標(biāo),,,,,,,,,,,免疫功

8、能重建,防止耐藥,病程進(jìn)展,傳播危險,生存,抑制病毒復(fù)制,盡可能降低病毒載量,提綱,治療目的；治療時機(jī)的選擇；；治療組合的選擇；療效的評估及依從性； 換藥的指征與原則；毒副反應(yīng),治療時機(jī)的選擇,,早期治療以VL, CD4為標(biāo)準(zhǔn),,,徹底根除病毒抑制病毒復(fù)制免疫功能恢復(fù)降低傳播,,,,,,不可能做到根除病毒生活質(zhì)量降低長期的毒性反應(yīng)耐藥性CD4較低時開始HAART的有利點,,延緩治療以CD4計數(shù)為標(biāo)準(zhǔn),摘自《國家免費艾滋

9、病抗病毒藥物治療手冊（2007版）》,CD4 細(xì)胞計數(shù)與治療的關(guān)系,,,考慮開始治療的原因,考慮延緩治療的原因,Scott Hammer and Patrick Yeni,治療開始的注意事項,,耐藥性治療效果依從性毒副反應(yīng)藥物相互作用治療的靈活性藥品供應(yīng)情況,,藥物的選擇治療時病毒抑制的情況確定患者是否接受治療得以較好的控制考慮治療方案中的所有藥物隨時調(diào)整治療方案免費和自費,抗病毒治療前準(zhǔn)備,臨床適宜性：有無活

10、動性O(shè)I，有無不穩(wěn)定底慢性疾病，有無合并結(jié)核；有無肝臟臨床癥狀和體征；有無抗病毒治療歷史；有無使用其它藥物歷史,基線臨床檢查和實驗室檢測,體重全血細(xì)胞計數(shù)和分類肝功能CD4細(xì)胞計數(shù)胸部X線治療過程中：血脂、淀粉酶、妊娠檢測,提綱,治療目的；治療時機(jī)的選擇；治療組合的選擇；療效的評估及依從性； 換藥的指征與原則；毒副反應(yīng),,,,,,,time,病毒載量,,,一種藥物單獨治療,二種核苷類藥物聯(lián)合治療,,檢測不到的水平,

11、,,三種藥物聯(lián)合治療,時間（月）,處于進(jìn)展期病人的百分?jǐn)?shù)（%）,JAMA 1998 & CMAJ 1999,未接受治療,單種藥物治療,二種藥物聯(lián)合治療,三種藥物聯(lián)合治療,病情的進(jìn)展情況,療效肯定的用藥組合,藥 物 種 類,主要包括核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIS ,Nucleoside analogs）、蛋白酶抑制劑（PI,Protease inhibitor）及非核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIS,Non- Nucleo

12、side analogs）。,選擇藥組合的原則,首選一線方案 療效肯定； 服藥次數(shù)最好在每天二次，對于有困難 者可考慮每日一次的服藥次數(shù)； 用藥組合中，不要把三類藥物均包含在 內(nèi)； 避免藥物毒副作用的疊加；,HAART用藥組合,核苷類（2NRTIs） +非核苷類（ NNRTI） 核苷類（2NRTIs） +蛋白酶抑制劑（ PI） 3NRTIs,目前用于成人免費治療的藥物及方案,齊多夫定(AZT) 300mg

13、Bid去羥肌苷（DDI ）250mg或167mg Bid司他呋定(d4T) 40mg q12h或20mg q8h奈韋拉平( NVP) 200mg q.d 14天后改為 200mg Bid拉米夫定：150mg，Bid茚地那韋:800mg,Tid依非韋倫:600mg,qd克力芝（Kelatra)：對于一線方案治療失敗的患者，每次3粒，每天兩次（不支持一天一次）,含NNRT

14、I類藥物的組合,不含PI類藥物； 保留了PI類藥物以供換藥選擇； 較少與其它藥物存在相互作用； 存在交叉耐藥；,含NNRTI類藥物的組合,優(yōu)點： 長期療效得到肯定 服用方便 避免了PI類藥物的副作用 缺點: 與PI組合相比，耐藥位點少；,含PI類藥物的組合,不含有NNRTIs藥物； 對于治療失敗的病人存在非核苷類藥物以供選擇； 主要的耐藥位點之間存在交叉耐藥；,含PI類藥物的組合,優(yōu)點：

15、 肯定的療效 通過二個作用位點來阻斷病毒復(fù)制 不易發(fā)生耐藥 對于病毒載量較高的病人療效肯定；,含PI類藥物的組合,缺點： 依從性差 副反應(yīng) 藥物間的相互作用: 所有經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的藥物均受影 響,3NRTIs組合,不含PI類與NNRTI類藥物； 有二類藥物可供換藥選擇； 交叉耐藥較少；,3NRTIs組合,優(yōu)點： 服用最為方便 依從性較高

16、 副作用少 缺點： 對于高病毒載量的病人療效有待進(jìn)一步研究,AZT+ddI+NVP/（EFV）,,d4T+ddI +NVP/（EFV）,3TC+D4T+NVP/EFV,,2NRTIs+NNRTI,AZT+3TC+NVP(EFV),AZT/D4T + 3TC+NVP(EFV),目前首選的免費一線方案服用方便簡單,AZT+3TC+NVP/EFV,可以達(dá)到與PI類藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果； 服藥方便； 雙汰芝—復(fù)合制劑不利于AZT劑

17、量的調(diào) 整。注意AZT的骨髓抑制作用,D4T+3TC+NVP/EFV,對AZT出現(xiàn)骨髓抑制患者，使用該方案注意D4T周圍神經(jīng)炎,AZT+DDI+NVP(EFV),國家最早底免費組合中使用最多的組合注意各種藥物毒副作用及處理,DDI+D4T+NVP(EFV),D族藥物副作用的累積胰腺炎的發(fā)生,2NRTIs+PIsAZT+3TC+IDV,療效曾經(jīng)最為肯定的經(jīng)典組合； 服藥量多且受食物限制； 多飲水帶來的不便。,3NRT

18、Is:AZT+3TC+ABC,三協(xié)唯這一復(fù)合制劑，每日二次，極便于服用；藥物之間的相互作用少；高敏反應(yīng)； 對于VL高水平者的療效不定。,開始治療時要注意的問題,首選一線方案 避免D族藥物合用； AZT+d4T； PI類藥物不建議單獨使用； ABC不要與NNRTI類藥物合用； 避免二種NNRTI藥物合用； 所有的藥物必須同時開始；一旦因為某種原因需要全部停藥，注意先停NNRTI,,,,,基本檢測,WBC+DC(評價中

19、性粒細(xì)胞減少的副作用及淋巴細(xì)胞計數(shù))ALT:初步確定是否合并肝炎;監(jiān)測藥物的肝毒性血肌酐和/或血尿素氮:評價腎功能血糖婦女進(jìn)行懷孕檢測目的：提供藥物安全性監(jiān)測,育齡期婦女或者懷孕婦女,WHO推薦ZDV，3TC，NVP，NFV，SQV和低劑量的ritonavir聯(lián)合使用，因為這些都是可以廣泛用于懷孕婦女的ARV藥物。不推薦育齡期婦女使用EFV，因為它在懷孕的前三個月對胎兒有致畸作用 在無其它替代藥物可選的情況下，才可以將二聯(lián)

20、核苷類藥物d4T/ddI用于孕期婦女，因為孕期婦女服用這種藥物可能存在乳酸酸中毒的危險,妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治療,所有感染HIV的女性都應(yīng)該早期進(jìn)行產(chǎn)前檢查登記,并在妊娠的第一個和第二個孕三月或者中孕晚期接受HIV治療專家的評估。目前國家規(guī)定對所有進(jìn)行產(chǎn)前檢查的女性常規(guī)檢測HIV，具有感染HIV高危因素的孕婦應(yīng)該盡早進(jìn)行HIV篩查。感染HIV的女性懷孕后應(yīng)盡快到住地的艾滋病定點機(jī)構(gòu)與婦幼保健或助產(chǎn)服務(wù)的機(jī)構(gòu)接受孕產(chǎn)期全程咨

21、詢保健。,妊娠3個月后的孕婦推薦的抗病毒治療方案,AZT + 3TC + NVP (基線 CD4+T淋巴細(xì)胞 250 /mm3的女性)*LPV/RTV可及性有困難時，可以考慮應(yīng)用EFV。因為EFV具有致畸性可能，EFV不適合用于妊娠的前三個月內(nèi)，妊娠13周后可以安全使用。,孕期抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn),推薦對所有符合成人抗病毒治療的女性感染者進(jìn)行抗病毒治療；所有感染HIV的女性，如果準(zhǔn)備繼續(xù)妊娠，在妊娠期間都應(yīng)該考慮進(jìn)行抗病毒治療；推薦

22、對所有病毒載量> 1000 拷貝/ml (無論CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平)的女性進(jìn)行抗病毒治療對病毒載量< 1000 拷貝/ml的女性建議抗病毒治療 **注意:如果沒有病毒載量檢測結(jié)果，建議進(jìn)行抗病毒治療。,艾滋病合并結(jié)核病的治療標(biāo)準(zhǔn)(WHO),,艾滋病合并結(jié)核病的推薦治療方案(WHO),對艾滋病合并結(jié)核病病人避免使用利福噴??；奈韋拉平（NVP）只有在沒有藥物可以選擇的情況下才能應(yīng)用于艾滋病合并結(jié)核病病人，并且針對CD

23、4在200-350/mm3的婦女，要密切觀察肝功能變化；,肝功能異常病人處理原則,,肝功能異常病人處理原則,,吸毒人群的抗病毒治療,吸毒人群最優(yōu)化的抗病毒治療目前還面臨許多挑戰(zhàn)。 吸毒人群存在依從性，毒品成癮性，合并TB、HCV、HBV感染以及反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染等問題。 吸毒人群肝臟、腎臟、胃腸道及血液方面疾病高發(fā)，因此更易于出現(xiàn)藥物相關(guān)的毒副反應(yīng)。,提綱,治療目的； 治療時機(jī)的選擇； 治療組合的選擇； 療效的評估及依從性；

24、 換藥的指征與原則；毒副反應(yīng),,抗病毒治療的監(jiān)測,開始接受抗病毒治療的病人應(yīng)在治療開始后的第一個月內(nèi)每兩周到所在地區(qū)的抗病毒治療門診進(jìn)行復(fù)診一次，以評估藥物副反應(yīng)和依從性。如果病人能耐受治療，病人可在開始治療的第二個月到第三個月每個月到門診復(fù)診一次。以后的復(fù)診可以按照抗病毒治療監(jiān)測時間表進(jìn)行。如果病人副反應(yīng)較嚴(yán)重，應(yīng)該加強(qiáng)對其的隨訪支持，及時發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，以保證治療依從性。,評估療效的因素,病毒學(xué)指標(biāo)； 免疫學(xué)指標(biāo)； 臨

25、床表現(xiàn)；,病毒學(xué)指標(biāo),治療后的2-8周進(jìn)行檢測；可下降1個lg（2-8周）；16-24周時可以降到檢測不到的水平（<50c/mL);在開始治療后3個月，VL下降0.5個lg即可以認(rèn)為治療有效。要求：按照省里免費檢測計劃進(jìn)行檢測。,免疫學(xué)指標(biāo),治療3個月后，絕對計數(shù)上升率大于30% 或百分比上升大于3%;要求：1、開始治療的2、4、8、12周進(jìn)行隨訪并填寫表格；2、至少每半年進(jìn)行一次CD4檢測。3、留取標(biāo)本進(jìn)行

26、病毒載量檢測。,臨床表現(xiàn),體重的持續(xù)上升； 機(jī)會性感染出現(xiàn)率的下降； 相關(guān)臨床癥狀的消失等。要求：詳細(xì)科學(xué)記錄病歷,依從性,重中之重！治療前依從性教育：至少三次！治療中的督導(dǎo)：依靠一線醫(yī)務(wù)人員和家屬！隨訪：依從性教育的工具！其它措施：服藥盒、同伴宣傳等,提綱,治療目的； 治療時機(jī)的選擇； 治療組合的選擇； 療效的評估； 換藥的指征與原則。毒副反應(yīng),獲得治療成功的關(guān)鍵,藥物組合療效,耐受性,服用的方便性,良好的依

27、從性,治療成功,持久的病毒抑制,- 病毒載量- CD4細(xì)胞計數(shù),- 服藥量的少- 不受食物限制- 沒有其它特殊要求,,,,,Slide courtesy of Dr Chris Lee.,,,,治療失敗的定義,臨床治療失敗 - 病程進(jìn)展 - 耐受,病毒抑制失敗,免疫功能恢復(fù)失敗,藥物相互作用的檢查,確定治療方案,耐藥的基因型測試,,ARV 血漿濃度,獨立的用藥方案,增加依從性,治療失敗后應(yīng)如何處理,,,,

28、,,,,,,,,,對治療失敗的原因分析,換藥的指征 換藥的原則,沒有有效地控制疾病的進(jìn)展；開始治療半年后，沒有效地抑制病毒復(fù)制；CD4細(xì)胞計數(shù)在治療后的3個月，出現(xiàn)無法解釋的進(jìn)行性下降或沒有上升均勢。,應(yīng)更換所有的治療藥物耐藥試驗指導(dǎo)下?lián)Q藥非核苷類藥物中的一種耐藥，則不可換此類中的其它藥物,更換方案,包含AZT的方案，出現(xiàn)中－重度的貧血，換用其它可選擇的NRTIs.,更換方案,包含D4T或DDI在內(nèi)的方案，出現(xiàn)嚴(yán)重的

29、周圍神經(jīng)炎或胰腺炎，換用3TC或其它的NRTIs類的藥品。,二線藥物的更換,目前國家尚未有免費二線藥物；全球基金開展二線試點，在衛(wèi)生部統(tǒng)一安排下進(jìn)行二線藥物不是救命藥，并不是“優(yōu)秀”于一線方案的藥品；規(guī)范一線才能保證二線的科學(xué)使用,成人二線抗病毒方案,成人的二線方案,如果患者目前使用以下一線抗病毒方案：(d4T or AZT) + ddI + (NVP or EFV)可能的二線方案為： 1. TDF

30、 + 3TC + PI/RTV 或 2. ABC + 3TC + PI/RTV,二線藥物,克力芝 ：蛋白酶抑制劑（PIs);對NNRTI耐藥，具備良好地依從性可以考慮換藥 衛(wèi)生部正在積極準(zhǔn)備引進(jìn)TDF,,,,,,,,,,,,,,,,,Timeline of Antiretroviral Development,,AIDS 1st reported,ddI,ddC,d4T,3TC, SQV,R

31、TV, IDV, NVP,NFV, DLV, ZDV/3TC, SQV-gc,EFV, ABC,APV,,,,,,,,,,LPV/RTV, ddI-EC, ZDV/3TC/ABC,,TDF,EFV-600, 3TC-300, d4T-XR,,ENF, NFV 625, ATV, FTC, FPV,ABC/3TC, TDF/FTC, ddI generic,SQV 500, TPV, ZDV generic, LPV/RTV tabs,,

32、ZDV,,,,,,,,,Reformulations,Coformulations,DRV, TDF/FTC/EFV,,1981,1984,1994,1992,1991,1985,1987,1995,1996,1997,1999,1998,2000,2001,2002,2003,2005,2004,2006,2007,,,Maraviroc,提綱,治療目的； 治療時機(jī)的選擇； 治療組合的選擇； 療效的評估； 換藥的指征與原則；

33、毒副反應(yīng),常見的毒副反應(yīng),消化系統(tǒng)反應(yīng)骨髓抑制皮疹肝毒性周圍神經(jīng)損害 乳酸酸中毒胰腺炎代謝綜合征,乳酸酸中毒,正常休息條件下靜脈血漿乳酸濃度約1.0mmol/L,當(dāng)血漿乳酸濃度達(dá)2mmol/L時為高乳酸血癥,超過5mmol/L伴有pH<7.25即可確診乳酸性酸中毒。在HAART治療時乳酸酸中毒少見，但一旦發(fā)生有致命的危險，可由任何NRTIs類藥物引起,主要為d4T(尤其是與ddI合用時)，通常發(fā)生在治療8～9月內(nèi)

34、。常見疲憊乏力、呼吸增快、惡心、嘔吐、腹痛、肌肉疼痛和體重減輕等癥狀。需要注意的是乳酸酸中毒的發(fā)生率在妊娠時增加，因此當(dāng)以上癥狀出現(xiàn)于妊娠婦女時應(yīng)特別提高警惕，在妊娠期應(yīng)避免d4T/ddI兩種NRTIs聯(lián)合使用，因其可增加發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險。其他危險因素包括:1.同時使用二甲雙胍；2.大量飲酒。,代謝綜合征（一）,脂肪代謝異常：脂肪沉積和脂肪萎縮；HAART的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，通常在治療的數(shù)月或幾年后出現(xiàn)，發(fā)生率為20%-80%；

35、脂肪沉積多見于腹腔、上背部、乳房、皮下組織。有些患者會同時出現(xiàn)腹部肥胖、高血壓、高血脂和胰島素抵抗，即代謝綜合征或X綜合征；脂肪沉積多見于應(yīng)用包含蛋白酶抑制劑的抗病毒治療的患者；發(fā)生脂肪沉積的危險因素包括肥胖、 基線CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低的患者或者老年人。,代謝綜合征（二）,脂肪萎縮主要見于面部、四肢和臀部；脂肪萎縮主要見于應(yīng)用NRTIs、特別是d4T的患者；發(fā)生脂肪萎縮的危險因素包括應(yīng)用胸腺嘧啶類核苷類似物（如d4T,AZ

36、T等）、CD4+T淋巴細(xì)胞最低值小于200/mm3和老年人。,免疫重建炎性綜合征（IRIS）（一）,對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低于基線水平的病人，抗病毒治療后的前數(shù)月有可能因為免疫功能恢復(fù)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。病人在抗病毒治療的前數(shù)周和前數(shù)月，由于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)增高，可能對機(jī)會性感染的病原體的免疫反應(yīng)增高，這種情形可以表現(xiàn)為一種新的或惡化的臨床疾病。,免疫重建炎性綜合征（IRIS）（二）,免疫重建炎性綜合征（IRIS） 有2種類

37、型： （1）“治療矛盾反應(yīng)”，在抗病毒治療開始后出現(xiàn)的與治療相關(guān)的病情（例如結(jié)核病或假絲酵母菌?。┟苄缘刈兊酶訃?yán)重；（2）“暴露型”IRIS，免疫功能恢復(fù)后使得原先隱匿的感染出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)。免疫重建炎性綜合征（IRIS）的臨床疾病譜包括發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、皮疹、急性肝炎或其它機(jī)會性感染的表現(xiàn)。已經(jīng)觀察到的IRIS包括有分枝桿菌?。ńY(jié)核病、鳥型分枝桿菌病），病毒性疾?。ň藜?xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹

38、病毒、HBV、HCV、PML），真菌性疾?。[球菌、假絲酵母菌），腫瘤（卡波西肉瘤、淋巴瘤），多形性皮疹和自身免疫性疾病。,免疫重建炎性綜合征（IRIS）（三）,IRIS的典型起始時間為抗病毒治療的前8周內(nèi)的任何時間，但也有觀察到直至6月才出現(xiàn)。在初治失敗并成功地調(diào)整為二線藥物治療時，IRIS也可出現(xiàn)。IRIS可輕可重。為降低IRIS的風(fēng)險，在開始抗病毒治療前積極處理或使活躍的機(jī)會性感染穩(wěn)定下來十分重要。表現(xiàn)為IRIS的機(jī)會性感染的

39、處理除治療基本疾病外，還需進(jìn)行抗炎治療，如非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或短期應(yīng)用皮質(zhì)激素。不要混淆IRIS和隱匿的機(jī)會性感染，二者的區(qū)別在于開始抗病毒治療后數(shù)月內(nèi)的時間進(jìn)程不同。當(dāng)疑似IRIS時，應(yīng)按照下列順序處理：（1）處理侵襲性的機(jī)會性感染；（2）使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或短期使用皮質(zhì)激素以減輕炎癥反應(yīng)；（3）多數(shù)病人無須中斷抗病毒治療。對于嚴(yán)重的IRIS病人，NSAIDs或口服皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松，1mg/ｋｇ

40、3;ｄ，1至2周后再逐減停用）有助于減輕炎癥反應(yīng)及穩(wěn)定病情。,免疫重建炎性綜合征（IRIS）（四）,結(jié)核性IRIS在所有艾滋病合并結(jié)核病病人中的發(fā)病率由10%至超過1/3不等。在抗結(jié)核治療完畢8周后再開始抗病毒有助于降低結(jié)核性IRIS的風(fēng)險。但若病人CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)極低或機(jī)會性感染嚴(yán)重，則等待抗病毒治療開始的時間越長，死亡的風(fēng)險也越大。對于極度虛弱的病人，在處理機(jī)會性感染后不久、或結(jié)核治療過程當(dāng)中以及病情剛剛穩(wěn)定，此時進(jìn)行抗病毒治

41、療也許有益，盡管這種治療方案會增加IRIS的風(fēng)險。,免費治療的總目標(biāo),降低我國HIV感染者和艾滋病病人的死亡率和患病率。,具體目標(biāo),提供長期關(guān)懷服務(wù)，并為符合治療條件的病人提供長期抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療；個體依從性比率達(dá)到95%，并實現(xiàn)長期的病毒抑制，將治療的重點放在治療前準(zhǔn)備與治療支持上；全球范圍來說，在接受規(guī)范的免費治療兩年后，超過70％的病人可以重返工作崗位或從事其他的生產(chǎn)性勞動；,具體目標(biāo),接受免費治療病人的三年存活率大于50％；

42、通過有效的病毒抑制，減少HIV的傳播，同時強(qiáng)調(diào)對預(yù)防的重視，包括針具交換項目，美沙酮治療等，并鼓勵人們進(jìn)行HIV檢測，尋求關(guān)懷及有效的治療；堅持可持續(xù)性的治療策略，以減少各地區(qū)耐藥性的出現(xiàn)；定期監(jiān)督和上報治療數(shù)據(jù)。,免費治療的對象,所有農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未參加基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)困難人員中的艾滋病病人,免費治療的范圍,國家免費提供的抗病毒藥物（齊多夫定、拉米夫定、司他夫定、去羥肌苷、IDV、依非韋侖和克力芝）其他相關(guān)費用

43、，如實驗室檢測、機(jī)會性感染治療的費用，應(yīng)按照減免的原則，由各地方財政安排解決,開展免費治療的核心條件,臨床關(guān)懷和支持社會心理支持 自愿咨詢和檢測 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 國家政策和經(jīng)費社會資源,免費抗病毒治療療效指標(biāo),（一）抗病毒治療12月病人即治療第一年的病人（兒童及成人）按照要求（0、2、4、8、12周）完成隨訪比例70％以上；（二）至少50％抗病毒治療患者每年接受一次病毒載量檢測；（三）艾滋病病毒感染者/艾滋病病人CD4檢測比

44、例達(dá)到50％以上；（四）抗病毒治療12月病人（兒童及成人）依然存活并堅持治療比例達(dá)80％以上；（五）以前未接受抗病毒治療病人開始治療6－12月病毒被抑制的病人比例達(dá)70％以上。（六）有效上報國家DataFax數(shù)據(jù)病人占治療病人比例95％以上；（七）按照省衛(wèi)生廳要求建立統(tǒng)一病歷比例達(dá)100％。（八）落實抗病毒治療病人服藥督導(dǎo)比例達(dá)100％（督導(dǎo)員最好是負(fù)責(zé)治療的一線醫(yī)務(wù)人員，也可以為病人、家屬和其他）（九）新確證的患者由縣級以

45、上專家進(jìn)行臨床確診并填寫“河南省HIV感染者/AIDS病人診斷表”比例達(dá)100％；（十）正確接受復(fù)方新諾明預(yù)防機(jī)會性感染病人比例達(dá)到90％以上。,治療信息上報要求,0、2、4、8周及以后每3個月向國家上報治療數(shù)據(jù)信息，即填報DataFax數(shù)據(jù)表格，由CDC直接傳真至國家數(shù)據(jù)中心；國家對各省抗病毒治療工作的考核依據(jù)數(shù)據(jù)上報內(nèi)容；及時將實驗室檢測填報；尤其是更換方案、終止和退出患者信息不要漏報,經(jīng)驗和教訓(xùn),接受治療者的愿望絕對的依

46、從性長期的藥物供應(yīng)和政策支持穩(wěn)定的健康工作者的隊伍基礎(chǔ),中國HIV/AIDS報告數(shù)與估計數(shù)比較,,,報告人數(shù),估計人數(shù),醫(yī)院健康促進(jìn),=健康教育+促進(jìn)病人或群體行為和生活方式改變的政策、法規(guī)、經(jīng)濟(jì)及組織等社會支持 醫(yī)院是人類環(huán)境的組成部分，醫(yī)院健康促進(jìn)是個人選擇和社會責(zé)任的綜合。,,下一個艾滋病面孔會是誰？,Harvard AIDS Institute,愛心熱心關(guān)心同情心責(zé)任心信心