病毒性肝炎的抗病毒治療健康大課堂

1、鼠疫的臨床診治,北京地壇醫(yī)院感染性疾病診治中心李興旺ditanlxw@yahoo.com.cn,概 述,鼠疫是由鼠疫耶爾森菌引起的自然疫原性疾病。一般先流行于鼠類，介蚤類為媒介傳播給人，臨床上主要表現(xiàn)為顯著的中毒癥狀和出血傾向。經(jīng)皮膚感染為腺鼠疫，經(jīng)呼吸道傳入發(fā)生肺鼠疫，并可發(fā)展成敗血癥，病死率極高，我國列為法定傳染病之首,發(fā)病機(jī)理,感染機(jī)制門戶：皮膚與粘膜侵入方式：媒介昆蟲叮咬 皮膚傷口的直接侵入

2、 經(jīng)呼吸道侵入 經(jīng)胃腸道侵入,發(fā)病機(jī)理,細(xì)菌侵入皮膚后在局部繁殖，經(jīng)淋巴管至局部淋巴結(jié)繁殖，引起原發(fā)性淋巴結(jié)炎（腺鼠疫）淋巴結(jié)病菌及毒素入血，引起全身感染、敗血癥和嚴(yán)重中毒癥狀。病菌播及肺部，發(fā)生繼發(fā)性肺鼠疫病菌如直接經(jīng)呼吸道吸入，先在局部淋巴組織繁殖，播及肺部，引起原發(fā)性肺鼠疫在原發(fā)性肺鼠疫基礎(chǔ)上，病菌侵入血流，又形成敗血癥，稱繼發(fā)性敗血型鼠疫,,病理變化,基本病變：血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血性、壞死

3、性病變淋巴結(jié)腫大常與周圍組織融合，形成腫塊脾、骨髓有廣泛出血皮膚粘膜有出血點，漿膜腔發(fā)生血性積液心、肝、腎可見出血性炎癥肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出及散在細(xì)菌栓塞引起壞死性結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),潛伏期：1～6天，多為2～3天，個別可達(dá)8～9天潛伏期長短與感染細(xì)菌數(shù)量多少、感染的菌株毒力的強弱、感染途徑、病型、以及被感染者是否經(jīng)過免疫接種及個體抵抗力等因素有關(guān)腺型和皮膚型鼠疫 ， 約為2～8天，通常3

4、～5天 肺鼠疫和原發(fā)性敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為1～3天經(jīng)鼠疫菌苗接種者潛伏期可延長7～12天,臨床表現(xiàn),一般癥狀：發(fā)病急劇，惡寒寒戰(zhàn)。體溫驟升至39℃～40℃，呈稽留熱 頭痛劇烈，有時出現(xiàn)中樞神經(jīng)性嘔吐、頭暈，呼吸促迫，很快陷入極度虛弱狀態(tài) 心動過速，心律不齊，心音弱，脈博每分鐘120次以上 血壓下降，多在10.7～12.0／6.13～6.67Kpa (80～90／45～50mmＨg)范圍,臨床表現(xiàn),重癥病人早期出現(xiàn)

5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，意識不清，昏睡，狂燥不安，譫語，步行蹣跚，顏面潮紅或蒼白，有時甚至發(fā)青，有重病感或恐怖不安，眼瞼結(jié)膜及球結(jié)膜充血，出現(xiàn)所謂的鼠疫顏貌,鼠疫的臨床分型,腺鼠疫 肺鼠疫 敗血型鼠疫 皮膚型鼠疫 腸鼠疫,眼鼠疫腦膜炎型鼠疫扁桃體鼠疫輕型鼠疫隱性感染,各型鼠疫的特殊癥狀（腺鼠疫）,發(fā)病同時或1～2天內(nèi)（很少超過1周）出現(xiàn)受侵局部淋巴結(jié)腫大，以股、腋、頸等淋巴結(jié)為多見（單純腺鼠

6、疫在細(xì)菌侵入的局部不出現(xiàn)癥狀也不發(fā)生淋巴管炎）淋巴結(jié)腫可發(fā)生在任何被侵部位的所屬淋巴結(jié)，以腹股溝、股、腋、頸等淋巴結(jié)為多見淋巴結(jié)腫大進(jìn)展迅速，每日甚至每時都有所不同數(shù)個淋巴結(jié)互相粘連并與皮下組織粘連，失去移動性淋巴結(jié)呈彌漫性腫脹，邊緣不清，質(zhì)地堅硬，疼痛劇烈，患側(cè)呈被迫體位表面皮膚變紅、發(fā)熱,我國人間鼠疫臨床類型比較,旱獺鼠疫地區(qū)：腺型：23.11；肺型：70.45 敗

7、血型：6.44黃鼠鼠疫地區(qū)：腺型：77.66；肺型：4.03 敗血型：15.99；其它：2.32家屬鼠疫地區(qū)：腺型：91.46；敗血型：6.64 其它型：1.9,腺鼠疫的發(fā)病部位比較,旱獺鼠疫地區(qū)：腋腺：80.33；頸腺：11.18 鼠蹊及股腺：8.19黃鼠鼠疫

8、地區(qū)：腋腺：15.62；頸腺：8.85 鼠蹊及股腺：75.53家屬鼠疫地區(qū)：腋腺：18.68；頸腺：15.34 鼠蹊及股腺：59.17,各型鼠疫的特殊癥狀（原發(fā)性肺鼠疫）,鼠疫臨床上最重的病型，病死率高，流行病學(xué)意義最大直接吸入含鼠疫菌的空氣飛沫感染潛伏期短、發(fā)病急劇一般癥狀基礎(chǔ)上有呼吸道感染的特殊癥狀：病初干咳，繼之

9、咳嗽頻數(shù)，咯出鮮紅色血痰，痰中混有粘液或純血痰惡寒、高熱，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血；脈細(xì)速、呼吸促迫；口唇、顏面及四肢皮膚甚至全身發(fā)紺，故有“黑死病”之稱胸部檢查所見與危重的臨床癥狀不相稱若不及時給予有效治療，病人多于2～3日內(nèi)死亡,各型鼠疫的特殊癥狀（繼發(fā)性肺鼠疫）,由腺鼠疫或敗血型鼠疫經(jīng)血行播散而引起在原發(fā)腺鼠疫或敗血型鼠疫基礎(chǔ)上，病情突然加劇出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，隨之咳出鮮紅色血痰，痰中含大量鼠疫菌可成為引起原發(fā)性肺鼠

10、疫流行的傳染源,各型鼠疫的特殊癥狀（敗血型鼠疫）,臨床上最兇惡的一型：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種 原發(fā)性敗血癥鼠疫具有極嚴(yán)重的鼠疫一般癥狀 但無其他型鼠疫所特有臨床癥狀嚴(yán)重中毒癥狀；血壓下降、呼吸促迫；出血；較早出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：劇烈頭痛、意識不清，狂躁不安、譫妄等，顏面呈恐怖、痛苦、猙獰表情不及時搶救1～3天內(nèi)迅速死亡繼發(fā)性由腺型或其他型鼠疫未治療或治療不當(dāng)病情惡化所致因其血液中含鼠疫菌，可能通過媒介跳蚤成為腺鼠疫的傳染源，或

11、經(jīng)過血液循環(huán)到肺部成為肺鼠疫,各型鼠疫的特殊癥狀（皮膚型）,皮膚鼠疫是較為少不見的類型在鼠疫桿菌侵入皮膚的局部出現(xiàn)劇痛的紅色丘疹，其后逐漸隆起形成有血性內(nèi)容的水皰，周圍有炎癥侵潤，呈現(xiàn)一環(huán)狀隆起，基底堅硬，水泡破潰后，創(chuàng)面呈灰黑色，疼痛劇烈，潰瘍迅速擴(kuò)大，短期內(nèi)不易愈合。常并發(fā)所屬淋巴結(jié)炎及淋巴管炎,各型鼠疫的特殊癥狀（腦膜炎型）,多為繼發(fā)性，由腺鼠疫特別是上肢或頸部腺鼠疫經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔與淋巴腺之間的淋巴通道，不需經(jīng)血行播散即可繼發(fā)腦膜

12、炎除腺鼠疫癥狀外，具有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦脊髓液鱟試驗陽性，培養(yǎng)有時可檢出鼠疫菌,各型鼠疫的特殊癥狀,扁桃體鼠疫多無全身癥狀，僅表現(xiàn)為扁桃體局部發(fā)炎、疼痛、充血、水腫，有時并發(fā)頸淋巴結(jié)腫大眼鼠疫眼結(jié)膜充血、腫脹、疼痛劇烈，幾小時后可發(fā)展為化膿性結(jié)膜炎，有較多的膿血樣分泌物，有時可以檢出鼠疫菌。此型病例極少見腸鼠疫頻繁嘔吐，排粘液便或水樣便，吐泄物中含大量血液和粘液混合物。病例少見,包括治愈的無典型鼠疫病程的病例及能走動

13、的腺鼠疫。又稱逍遙性鼠疫和小鼠疫這類病人在流行過程中往往不易被發(fā)現(xiàn) 流行過后從其血液中可查出鼠疫菌的抗體無既往鼠疫菌苗接種史,各型鼠疫的特殊癥狀（輕型）,實驗室檢查,常規(guī)檢查血象：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多，部分病例紅細(xì)胞、血小板減少尿、便常規(guī)：可有蛋白尿、血尿；大便可見有血便或粘液便細(xì)菌學(xué)檢查患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骺端骨髓取材標(biāo)本，分離到鼠疫菌“四步診斷”(又叫四步檢查) :

14、鏡檢、培養(yǎng)、動物接種和鼠疫噬菌體裂解試驗,實驗室檢查,血清學(xué)檢查2次（間隔10天）采集血清，用IHA法檢測F1抗體呈現(xiàn)4倍以上增長對首獲菌株，還應(yīng)進(jìn)行生物學(xué)、生化學(xué)和血清學(xué)等方法的鑒定,鼠疫的診斷,流行病學(xué)線索鼠疫特有的臨床表現(xiàn)鼠疫細(xì)菌學(xué)或血清學(xué)依據(jù)（分離獲得鼠疫菌，鼠疫噬菌體裂解陽性；或被動血凝試驗血清FI抗體診斷陽性可以作出診斷）,診斷標(biāo)準(zhǔn)（流行病學(xué)史）,發(fā)病前10天內(nèi)到過動物鼠疫流行區(qū)接觸過鼠疫疫區(qū)的疫源動物、動物制品及

15、鼠疫病人進(jìn)入過鼠疫實驗室，接觸過鼠疫實驗用品集中出現(xiàn)不明原因高熱、病程進(jìn)展迅速的病人和自斃鼠類,診斷標(biāo)準(zhǔn)（疑似）,突然發(fā)病，高熱，在未用抗菌藥物（或青霉素?zé)o效）情況下，并出現(xiàn)下列情況之一急性淋巴結(jié)炎，腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強迫體位出現(xiàn)重度毒血癥、休克癥候群而無明顯淋巴結(jié)腫脹咳嗽、胸痛、咯鮮紅色血痰或咯血重癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克癥候群皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，

16、周邊呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰，創(chuàng)面也呈灰黑色劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、譫語妄動、顱內(nèi)高壓、腦脊液渾濁,診斷標(biāo)準(zhǔn)（確診病例）,疑似診斷基礎(chǔ)上加以下實驗室檢測之一患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骺端骨髓取材標(biāo)本，分離到鼠疫菌2次（間隔10天）采集血清，用IHA法檢測F1抗體呈現(xiàn)4倍以上增長,診斷（隱性感染及追溯診斷）,隱性感染：有鼠疫流行病學(xué)線索，沒明顯的鼠疫臨床表現(xiàn)，沒有接種過鼠疫菌苗，間接血凝

17、試驗檢測其血清出現(xiàn)1：40以上鼠疫F1抗體滴度者追溯診斷：在有過鼠疫流行病學(xué)線索的人群中 曾出現(xiàn)過鼠疫臨床表現(xiàn)，沒接種過鼠疫菌苗，其血清經(jīng)間接血凝試驗檢測出現(xiàn)1：40以上F1抗體滴度者,急性淋巴結(jié)炎：明顯的外傷史或原發(fā)感染灶，全身癥狀較輕，局部腫大的淋巴結(jié)疼痛輕微，有活動性，與周圍組織粘連較輕或不粘連，常伴有淋巴管炎，腺腫局部穿刺材料可檢出化膿菌絲蟲病淋巴結(jié)腫：急性期淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時發(fā)生 數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微 晚上

18、血片檢查可找到微絲蚴免熱?。河擅鉄岵【腥疽?。全身癥狀輕，腺腫境界明顯，可移動。皮色正常，無痛，無被迫體位。預(yù)后較好,鑒別診斷（腺鼠疫與急性淋巴腺炎等）,鑒別診斷（肺鼠疫與大葉性肺炎）,多以寒戰(zhàn)開始，繼而高熱，呈稽留熱型，發(fā)紺、胸痛、頻咳，初為干咳或有白色泡沫痰，2～3天后出現(xiàn)鐵銹色痰；3～4天后病變波及整個肺葉，出現(xiàn)肺突變，肺濁音界與受累肺葉相一致。檢痰可查到肺炎雙球菌，X線檢查可見實變區(qū)出現(xiàn)陰影，常從肺門向外擴(kuò)散，浸及全肺葉肺

19、鼠疫全身癥狀嚴(yán)重，胸痛輕微，無口唇及鼻周圍泡疹 咳痰為鮮紅色血痰，檢痰可查到鼠疫菌,鑒別診斷（肺鼠疫與肺炭疽）,患者多與從事畜牧、皮毛、毛紡等職業(yè)有關(guān)。病因由于吸入混有炭疽桿菌芽胞的飛沫或塵埃而感染，發(fā)病急劇、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、氣促發(fā)紺，咯鐵銹色血樣痰，病人一般神志清醒。重癥者發(fā)紺、血壓下降、脈細(xì)速，出現(xiàn)休克。血象白細(xì)胞增多，檢痰可發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性有莢膜炭疽桿菌,鑒別診斷（肺鼠疫與鉤體病肺出血型）,鉤體病肺出血型有疫水接觸史腓腸

20、肌壓痛淋巴結(jié)腫大較輕最終需病原學(xué)和和血清學(xué)檢測,鑒別診斷（敗血型鼠疫與其他敗血癥）,化膿性敗血癥有感染化膿性病灶或有生殖泌尿系感染。本病起病亦急劇，常早期出現(xiàn)中毒癥狀，高燒、多汗、馳張熱，皮膚粘膜有出血疹，嘔血、便血、血尿。化驗檢查可檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等化膿球菌炭疽敗血癥：可有皮膚焦痂潰瘍及周圍廣泛無痛性非凹陷性水腫,鑒別診斷（皮膚型鼠疫與皮膚炭疽）,皮膚局部特征性　焦痂、潰瘍　細(xì)菌學(xué)檢查,鼠疫的治療,鼠疫的治療原

21、則 及時治療，減少死亡 正確用藥，提高療效 精心護(hù)理，促進(jìn)康復(fù) 消毒隔離，防止傳播,治療（一般治療）,營養(yǎng):及時給予含有豐富營養(yǎng)和容易消化吸收的飲食降溫、鎮(zhèn)痛：物理降溫，適量的解熱鎮(zhèn)痛藥物，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)痛劑中毒癥狀重者可投給腎上腺皮質(zhì)激素補充液體敗血癥應(yīng)給予吸氧，休克者及時抗體克等保護(hù)心臟功能,治療（局部治療）,局部治療：淋巴結(jié)切忌擠壓，軟化后切開引流；皮膚病灶可圖0.5%~1%的鏈霉素軟

22、膏,治療（病原治療）,對各型鼠疫的特效治療一般仍以鏈霉素為首選，其次是廣譜抗菌素?；前奉愃幬镒鳛檩o助治療或預(yù)防性投藥腺鼠疫的治療：成人第1日用量為2-3g（肌注），首次注射1g，以后每4-6小時注射0.75~0.5g，直到體溫下降。一般在退熱后繼續(xù)給藥3天，每日1-2g，分2-4次注射,治療（病原治療）,肺鼠疫和鼠疫敗血癥：成人第1日用量5-7g，首次2g，以后每4-6小時1g，直到體溫下降。在體溫接近正常，全身癥狀顯著好轉(zhuǎn)后，應(yīng)持續(xù)

23、用藥3-5天，每天用量2g在治療肺鼠疫患者時，由于大量注射鏈霉素而容易導(dǎo)致中毒性休克，因此在治療過程中應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)，與輸液、補充能量合劑等抗休克療法相結(jié)合，制定最佳治療方案,治療（病原治療）,其它抗生素的應(yīng)用慶大霉素：4~8萬/次，靜點，6~8小時一次，療程7~10天四環(huán)素3~4克/日，退熱后減量。療程7~10天。嚴(yán)重病例開始的1~2天必須靜點氯霉素：50~75毫克/公斤/日，分次口服或注射，成人可用至2~4克/日。熱退后減量

24、使用。磺胺類藥物的應(yīng)用　主要用于輔佐性治療和預(yù)防性投藥，使用增效聯(lián)磺復(fù)方制劑，可按用藥說明使用磺胺類：SD7~14g/天，首次4克，4小時后2克，以后1~2克/4小時，只體溫正常后3天,出院標(biāo)準(zhǔn),腺型及其他型鼠疫病人經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常，全身癥狀消失，腫大淋巴結(jié)完全吸收或殘留小塊硬結(jié)皮膚鼠疫及腫大淋巴結(jié)破潰者，創(chuàng)面潔凈并已基本愈合后，患病局部連續(xù)3次檢菌，每隔3天一次，均為陰性,出院標(biāo)準(zhǔn),肺鼠疫病人經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常，全身癥狀及體