肝硬化抗病毒治療策略探討

1、埃博拉出血熱相關(guān)病例診斷和處理路徑,湖南省人民醫(yī)院 感染病科 唐世剛,概述,埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)又稱為Ebola virus disease（EVD） 是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。,埃博拉病毒被稱為“世界上最可怕的病毒”。是“世界上最神秘的六種病毒之首”。,埃博拉病毒,電鏡下的埃博拉病毒,埃博

2、拉病毒結(jié)構(gòu)示意圖,病毒顆粒具有多形性，呈管狀、絲狀或索狀等，直徑為80nm。病毒的核酸為-ssRNA，核衣殼呈螺旋對(duì)稱，外有脂蛋白包膜，表面有刺突。病毒在人、猴、豚鼠等哺乳動(dòng)物細(xì)胞中增殖，在感染的細(xì)胞內(nèi)能形成包涵體。,,埃博拉病毒屬絲狀病毒科。較長(zhǎng)的奇形怪狀的病毒粒子相關(guān)結(jié)構(gòu)可呈分枝狀或盤(pán)繞狀。,病毒可透過(guò)與患者體液直接接觸，或與患者皮膚、黏膜等接觸而傳染。病毒潛伏期可達(dá)2至21天，但通常只有5至10天。 在疾病的早期階段，埃

3、博拉病毒可能不具有高度的傳染性。在此期接觸病人甚至可能不會(huì)受感染。隨著疾病的進(jìn)展，病人的因腹瀉、嘔吐和出血所排出的體液將具有高度的生物危險(xiǎn)性。,傳 播,目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。,,病毒成指數(shù)地繁殖，毀壞內(nèi)臟使之完全失去作用以致宿主死亡為止。已死或部分已死的器官開(kāi)始液化。像血液、糞便和嘔吐物這樣的流體，一點(diǎn)一滴都充滿了上百萬(wàn)的病毒。,,在身體內(nèi)部，心臟開(kāi)始滲血，滲入周圍的空腔。肝 臟腫大、裂開(kāi)，然后化膿腐

4、爛；塞滿了死細(xì)胞和血 塊。血細(xì)胞凝結(jié)，妨礙了大腦供氧，最終導(dǎo)致癡呆 和嚴(yán)重的癲癇發(fā)作。病毒摧毀剩余血液的凝結(jié)能力， 以致大出血不受抑制地繼續(xù)。血液隨同死組織及脫 落的粘膜，包括胃、口腔和腸道的粘膜，經(jīng)過(guò)嘔吐 和腹瀉排出體外。血管和腸子像流體涌入體腔。,在致命性感染中，表現(xiàn)為嚴(yán)重的體液免疫反應(yīng)受損：測(cè)不到病毒特異性IgG抗體IgM抗體；在病人死亡前數(shù)日，T細(xì)胞相關(guān)mRNA消失。誘導(dǎo)免疫抑制是病毒感染具有高度致死性

5、的原因之一。,埃博拉病毒反復(fù)發(fā)作奪去了許多非洲人的生命,血液滲透到周圍的組織里,埃博拉病毒入侵正常細(xì)胞,埃博拉病毒在人體發(fā)作時(shí)，人體各處將流血不止,,臨床特點(diǎn)經(jīng)過(guò)2~21天的潛伏期，突然發(fā)病。早期出現(xiàn)流感樣非特異癥狀，發(fā)病后5~7天出現(xiàn)嚴(yán)重的出血。發(fā)病后7~16天出現(xiàn)死亡。死亡的主要原因是出血性休克。死亡率高達(dá)90%以上。,臨床表現(xiàn),潛伏期 2-21天，一般為5-12天。,臨床表現(xiàn),早 期

6、 極 期 恢復(fù)期,臨床表現(xiàn),早期 急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),極期神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于

7、出血、多臟器功能衰竭等。,埃博拉病毒除了骨頭和骨骼的肌肉外，對(duì)人體任何其他組織器官都一視同仁地加以侵蝕。,人類患者半數(shù)以上在兩星期內(nèi)七孔流血而死。有人比喻說(shuō)把HIV病毒一年所起的作用濃縮在一星期里，那就是艾博拉病毒的威力。,診 斷,（一）流行病學(xué)史。 1.來(lái)自疫區(qū)或21天內(nèi)有疫區(qū)旅行史； 2.21天內(nèi)接觸過(guò)來(lái)自或曾到過(guò)疫區(qū)的發(fā)熱者； 3.21天內(nèi)接觸過(guò)患者及其血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等； 4.接觸過(guò)被感染的動(dòng)物。,一、診

8、斷依據(jù),診 斷,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1.血清學(xué)檢查特異性IgM抗體：特異性IgG抗體：2.病原學(xué)檢查病毒抗原：ELISA等方法檢測(cè)血清中病毒抗原。核酸檢測(cè)：RT-PCR檢測(cè)核酸,一、診斷依據(jù),診 斷,（一）留觀病例。 　　具備上述流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)的發(fā)熱（體溫>37.3℃）患者。,二、病例分類和定義,診 斷,（二）疑似病例。 　　具備上述流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且符合以下三種情形之一者： 　　1.體溫≥38.6℃，

9、出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛； 　　2.發(fā)熱伴不明原因出血 3.不明原因猝死。,二、病例分類和定義,診 斷,（三）確診病例。 留觀或疑似病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)符合下列情形之一者： 1. 核酸檢測(cè)陽(yáng)性：患者血液等標(biāo)本用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性。若核酸檢測(cè)陰性，但病程不足72小時(shí)，應(yīng)在達(dá)72小時(shí)后再次檢測(cè)； 2. 病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性：采集患者血液等標(biāo)本，用ELISA等方法檢測(cè)病毒抗原；,二、

10、病例分類和定義,診 斷,（三）確診病例。 留觀或疑似病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)符合下列情形之一者（二）： 3. 分離到病毒：采集患者血液等標(biāo)本，用Vero、Hela等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離； 4. 血清特異性IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性；雙份血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高； 5. 組織中病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。,二、病例分類和定義,處置路徑,（一）留觀病例。 　　按照確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)稳藛伍g隔離觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察

11、病情。采集標(biāo)本，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到生物安全2級(jí)防護(hù)水平的實(shí)驗(yàn)室相對(duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)進(jìn)行非病原學(xué)檢測(cè)；按規(guī)定送疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。,病例管理,處置路徑,解除留觀條件： 　　1.體溫恢復(fù)正常，核酸檢測(cè)結(jié)果陰性； 　　2.若發(fā)熱已超過(guò)72小時(shí)，采樣進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果陰性； 　　3.仍發(fā)熱但不足72小時(shí)，核酸檢測(cè)陰性，需待發(fā)熱達(dá)72小時(shí)后再次進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果陰性。,病例管理,處置路徑,（二）疑似病例。 　　1.病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，轉(zhuǎn)為確

12、診病例，進(jìn)行相應(yīng)診療； 　　2.若發(fā)熱已超過(guò)72小時(shí)，采樣進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，陰性者排除診斷； 　　3.若發(fā)熱不足72小時(shí)，病原學(xué)檢測(cè)陰性，需待發(fā)熱達(dá)72小時(shí)后再次進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，仍陰性者排除診斷。,病例管理,處置路徑,（三）確診病例解除隔離治療的條件。 　　連續(xù)兩次血液標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性。 　　臨床醫(yī)師可視患者實(shí)際情況，安排其適時(shí)出院。,病例管理,防治：目前尚無(wú)有效的疫苗。主要的防治措施是：加強(qiáng)對(duì)感染者的隔離以及對(duì)實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)護(hù)

13、人員的保護(hù)。,治 療,一般支持對(duì)癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。,治 療,病原學(xué)治療抗病毒治療尚無(wú)定論， 國(guó)外有美國(guó)的實(shí)驗(yàn)性藥物：Zmapp 國(guó)內(nèi)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院新近報(bào)道有抗病毒小分子藥物。,治 療,補(bǔ)液和支持治療充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。,治 療,保肝抗炎可應(yīng)

14、用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。,治 療,腎功能衰竭及時(shí)血液透析等?？刂聘腥炯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。,醫(yī)院感染控制,目前還沒(méi)有有效疫苗，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，要做好接觸防護(hù)和呼吸道防護(hù)。避免在沒(méi)有防護(hù)的情況下與病人的血液和體液以及可能受到感染的環(huán)境發(fā)生任何直接接觸。,醫(yī)院感染控制,目前還沒(méi)有有效疫苗，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)（二）當(dāng)與埃博拉病毒病人密切