核醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)顯像

1、肺栓塞,肺栓塞(pulmonary embolism ,PE) 是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 包括:肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞癥占80%以上。,肺血栓栓塞癥(pulmonaryhromboembolism,PTE) 為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺

2、梗死(pulmonary infarction,PI) 肺栓塞發(fā)生后若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,深靜脈血栓形成（Deep venousthrombosis,DVT） PTE的栓子多來源于此，PTE為DVT的并發(fā)癥。 深靜脈血栓形成—肺血栓栓塞（DVT—PTE）是一個(gè)疾病過程的兩種表現(xiàn)。,有群體研究表明在西方國(guó)家總?cè)巳篜TE和DVT年發(fā)病率分別為0.05%和0.1%，我國(guó)PTE資料有限。

3、 由于PTE的栓子主要來源于DVT，51%～71%的DVT患者可能發(fā)生PTE。所以DVT是PTE的標(biāo)識(shí)物，從DVT中可推測(cè)出PTE。,流行病學(xué),據(jù)國(guó)內(nèi)資料顯示：深靜脈血栓在腦卒中病人中的發(fā)生率為30%—60%。其中50%可能出現(xiàn)肺栓塞，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有40%—70%發(fā)生深靜脈血栓，孕產(chǎn)婦也不少見。40歲以上、肥胖、高血脂、外傷或手術(shù)、長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)、惡性腫瘤、心梗及心功能不全病人、接受心血管介入治療后患者、口服避孕藥、患

4、有腎病綜合征的兒童、血液病患者以及某些遺傳因素都是深靜脈血栓形成或肺栓塞的高發(fā)人群。,國(guó)外資料顯示： 肺栓塞在心血管病中的發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓，位居第三位。 其病死率僅次于腫瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。,臨床表現(xiàn),1.呼吸困難、氣促 2.胸痛3.暈厥4.煩躁不安、驚恐、頻死感 5.咯血 6.咳嗽 7.心悸 無特異性，典型三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）不足1/

5、3。,急性PE，早期無特異的癥狀體征和X線征象，早期診斷很困難，臨床診斷準(zhǔn)確率僅25%-45%。誤診及漏診率高達(dá)80％左右。急性PE，死亡率高達(dá)30%，如及時(shí)診斷并治療，死亡率可降到8％。臨床要求：尋找簡(jiǎn)易無創(chuàng)的診斷方法，早期診斷，及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，適時(shí)結(jié)束治療。,診斷肺栓塞的各種技術(shù),Quinn (1963年）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道： 肺灌注異常---------結(jié)扎肺血管即刻 顯微鏡異常---------1小時(shí)后 大體解

6、剖變化-------4小時(shí)后 X線胸片異常------- 1-2天后 酶的測(cè)定異常-------2-3天后 肺動(dòng)脈造影異常----立即，但有創(chuàng)傷性,肺解剖與生理,右肺分上中下三葉，左肺分上下兩葉，每葉可分為2-5個(gè)節(jié)段，全肺共計(jì)18個(gè)節(jié)段。最后形成肺泡。肺動(dòng)脈系統(tǒng)為實(shí)現(xiàn)氣體交換，隨氣管樹狀分布，最后到達(dá)肺泡形成毛細(xì)血管網(wǎng)。,核醫(yī)學(xué)方法,肺灌注顯像肺通氣顯像,肺灌注顯像(Pulmonary Perfusion Ima

7、ging),原理： 肺泡毛細(xì)血管的內(nèi)徑平均為8?m，當(dāng)注射直徑為10-60 ?m的放射性顆粒（99mTc－MAA）后，顆粒隨血流進(jìn)入肺血管床 ，一過性嵌頓在肺毛細(xì)血管或肺小動(dòng)脈內(nèi)，其分布與局部肺血流量呈正比（r＝0.97）。應(yīng)用核醫(yī)學(xué)顯像儀器在體外照相，即可得到反映局部肺血流灌注的影像，故稱之為肺灌注顯像。,,肺灌注顯像方法,顯像劑：99mTc-MAA（大顆粒聚合人血清白蛋白）混懸液。仰臥位慢速（約1min）靜脈注

8、射，忌抽回血（防顆粒凝聚）。多體位平面顯像（ANT、POST、RLA、LLA、LAO、RAO、LPO、RPO）或/和斷層顯像。,99mTc-MAA的安全性,數(shù)目少 每次給予量為5～10mCi，約有 2×105～2 ×106個(gè)MAA顆粒進(jìn)入肺，而與MAA同內(nèi)徑的毛細(xì)血管約2.5×1011支，故僅使1/1500~1/10000的肺血管阻斷。 阻塞暫時(shí)性 MAA顆粒會(huì)降解為小分子并

9、被吞噬細(xì)胞清除，而且其生物半衰期為4～8h。 毒性小 注射量為1～10mg的白蛋白，按體重為50kg計(jì)，僅為最小中毒量的1/100~1/1000（白蛋白顆粒最小中毒量20mg/kg）。,正常 肺灌注顯像,1. 前位,右肺影呈長(zhǎng)三角形，形態(tài)完整，肺底弧形，受呼吸活動(dòng)的影響而稍不齊；左肺上部與右肺對(duì)稱，內(nèi)下部有心臟壓跡，受心臟搏動(dòng)影響而略有不整；肺內(nèi)分布基本均勻，右肺一般較左肺稍濃，肺尖可略顯稀疏，周邊呈漸進(jìn)性

10、減低。,2. 后位,基本與前位所見相同，兩肺中間空白區(qū)呈條狀，心臟影像較??；左肺內(nèi)下部仍可見心臟所致的放射性減低區(qū)；整個(gè)肺野暴露良好，有利于全面觀察肺內(nèi)情況。,3. 側(cè)位,基本呈橢圓形，后緣較直，約呈160°弧線，前緣較彎呈120°弧線；左葉內(nèi)下緣在心臟部位放射性明顯減低；右側(cè)位對(duì)顯示右肺中葉較好。仰臥位注射，雙肺后部放射性較濃；約有20％～30％來源于對(duì)側(cè)影像。,4. 斜位,前斜位：顯示左肺的舌葉和右

11、肺下葉的內(nèi)、外基底段良好；左前斜位顯示肺前側(cè)緣有減低區(qū)，為心影所致；后斜位：顯示下葉后基底段和外基底段較清楚。,異常肺灌注顯像,局限性減低或缺損： 1. 一側(cè)肺不顯影 2. 肺葉性異常 3. 肺段性異常 4. 彌散性異常放射性分布逆轉(zhuǎn) 肺尖部高于肺底部，屬肺動(dòng)脈高壓所致。,肺血流分布異常所致,常見原因肺血管病變，如PTE、肺動(dòng)脈炎癥等；慢性阻塞性肺部疾??；腫瘤等壓迫肺動(dòng)脈。,常見偽影鑒

12、別,肺門血管可造成側(cè)位像中央出現(xiàn)缺損；肩胛骨可造成后斜位圖像上局部的顯像劑分布稀疏和缺損；起搏器、乳房假體等的衰減也可造成局部顯像劑分布減低。,注意事項(xiàng),吸氧10～15min；是否有肺動(dòng)脈高壓，選用坐位（肺擴(kuò)張良好）注藥為宜；MAA注射前搖勻、緩慢注射、避免抽回血；有右到左分流患者慎用；有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及肺血管床極度受損者慎用；兒童及肺切除患者減量；負(fù)反應(yīng)少見，及時(shí)給予吸氧和休息后癥狀消失。,肺通氣顯像(Pulmonar

13、y Ventilation Imaging),原理： 反復(fù)吸入密閉系統(tǒng)中的放射性惰性氣體（如133Xe）或氣溶膠（ 99mTc-DTPA ），待其充盈氣道和肺泡并達(dá)到平衡濃度后，其在肺內(nèi)的分布與肺的局部通氣量呈正相關(guān)。在體外用核醫(yī)學(xué)顯像儀器進(jìn)行顯像，可以判斷肺的局部通氣功能。應(yīng)用氣溶膠顯像，還可估價(jià)支氣管粘膜纖毛廓清機(jī)能、肺上皮細(xì)胞通透性等。,顯像劑,99mTc-DTPA、99mTc-GP氣溶膠

14、特點(diǎn)是生物半衰期長(zhǎng)，吸入的氣溶膠沉積于氣道和肺泡，清除緩慢，可進(jìn)行多體位圖像采集。99mTc – 锝氣體（technegas） 特點(diǎn)是病人通過連接管只吸入2～3次即可，無需用很大力氣，周圍滲透性好，中心沉積少。,,,99mTc-DTPA氣溶膠吸入方法,將20～30mCi的99mTc-DTPA溶液（3～4ml）注入霧化裝置中，夾鼻，吸入5min，最后采集8個(gè)體位圖像。,99mTc – 锝氣體吸入方法,將高比度的99m

15、Tc淋洗液（10mCi/0.1ml）置于坩鍋（石墨碳棒）內(nèi)，在充滿氬氣的密閉裝置內(nèi)通電加熱致2500℃時(shí)得到99mTc –锝氣體，患者通過連接管吸入2～3次，最后采集8個(gè)體位圖像。,氣溶膠/锝氣體吸入法肺通氣顯像,正常圖像：雙肺分布均勻，與肺灌注圖像類似，個(gè)別可見總氣管、左右支氣管、食管及胃顯影；換氣過度時(shí)可有明顯的氣溶膠中央沉積，而延遲顯像時(shí)則消失；無癥狀的吸煙者也常見到不規(guī)則的中央沉積。,氣溶膠/锝氣體吸入法肺通氣顯像,異常圖

16、像： 造成局部肺通氣量或空間減少即出現(xiàn)稀疏或缺損區(qū)。由于：氣道狹窄或阻塞肺泡內(nèi)存有滲出物或萎陷,肺顯像P/V的圖象分析,不匹配： 灌注顯像有異常改變，肺通氣和/或X胸片的無異常變化； 灌注顯像稀疏或缺損區(qū)大于肺通氣和/或X胸片。 匹配： 灌注顯像有異常改變，肺通氣和/或X胸片的改變一致。,通氣--灌注不匹配的原因,肺栓塞 主動(dòng)脈炎綜合征肺動(dòng)脈受累

17、 先天性肺動(dòng)脈異常 肺癌、吸入異物造成支氣管阻塞 原發(fā)性支氣管肺癌 繼發(fā)性肺癌 (黏液瘤，腎細(xì)胞癌，肝細(xì) 胞癌及其它),PE診斷與療效觀察,肺灌注顯像正常是排除PE的最主要檢查手段，可以作為首選的方法；肺灌注顯像無創(chuàng)，可方便用來進(jìn)行PE的療效觀察；COPD、大動(dòng)脈炎等出現(xiàn)反向不匹配現(xiàn)象，需肺通氣鑒別（顯像劑分布不均勻，呈中心性聚集）。,肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn),高度可能性（準(zhǔn)確率>80%) 2個(gè)以上較大

18、的灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常； 1個(gè)較大的和2個(gè)以上中等的灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常； 4個(gè)以上中等灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常。（注：較大、中等大、較小分別為一個(gè)節(jié)段的75％以上、25％～75％、小于25％）,肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn),中度可能性（準(zhǔn)確率>20％～80%)1個(gè)中等的、2個(gè)以下較大的灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常

19、；出現(xiàn)在肺下野，灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損區(qū)，同一部位X線胸片檢查異常；1個(gè)中等大小的灌注、通氣缺損區(qū)，同一部位X線胸片檢查正常；灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損區(qū)，伴少量胸水 。,肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn),低度可能性（準(zhǔn)確率10％～20%): 多發(fā)的“匹配性”灌注稀疏、缺損區(qū)，相同部位X線胸片檢查正常；出現(xiàn)在肺上、中野，灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損，同一部位X線胸片檢查異常；灌注、通氣顯像均為放射性分布減