醫(yī)學影像學呼吸系統(tǒng)蚌埠醫(yī)學院

1、蚌埠醫(yī)學院醫(yī)學影像學系 放射學教研室,呼 吸 系 統(tǒng),醫(yī) 學 影 像 學,（1）了解呼吸系統(tǒng)影像檢查技術(shù)、優(yōu)選原則及適應(yīng) 癥。（2）熟悉呼吸系統(tǒng)的正常影像表現(xiàn)及變異。（3）熟悉呼吸系統(tǒng)與乳腺常見疾病的臨床與病理。（4）熟悉縱隔腫瘤與胸膜病變的影像學表現(xiàn)。（5）掌握呼吸系統(tǒng)基本病變的影像表現(xiàn)。（6）掌握呼吸系統(tǒng)常見疾?。ㄈ纾褐夤軘U張、肺 部炎癥、肺膿腫、肺結(jié)核、肺腫

2、瘤等）的影像 表現(xiàn)及鑒別診斷。,教學目的與要求,第十六節(jié),縱隔疾病,定義廣義：所有發(fā)生于或來源于縱隔的新生 物或囊腫。 狹義：原發(fā)性,縱隔腫瘤正位胸片定位標準,primary mediastinal tumor,發(fā)病率居前六位１、神經(jīng)源性腫瘤(neurogenic neoplasms)２、惡性淋巴瘤(lymphoma)３、胸腺瘤(thymoma)４、畸胎瘤(teratoma)５、胸內(nèi)

3、甲狀腺腫(intrathoracic goiter)６、支氣管囊腫(bronchogenic cyst),臨床癥狀,縱隔腫瘤在早期無明顯癥狀，或僅有胸骨后不適感及隱痛。 腫瘤逐漸長大，壓迫或侵及鄰近器官、組織，可出現(xiàn)壓迫癥狀。,primary mediastinal tumor,1上腔靜脈受壓 可出現(xiàn)頸靜脈增粗，嚴重者頭、頸、 面部及上胸部出現(xiàn)水腫及青紫；2氣管受壓 可出現(xiàn)剌激性干咳、呼

4、吸急促；3食管受壓 可出現(xiàn)吞咽困難；4喉返神經(jīng)受壓 可出現(xiàn)聲音嘶??；5交感神經(jīng)受壓 可出現(xiàn)Horner綜合征；6迷走神經(jīng)受壓 可出現(xiàn)心率慢、惡心、嘔吐等癥狀；7膈神經(jīng)受壓 可出現(xiàn)呃逆及膈麻痹；,皮樣囊腫或畸胎瘤破裂與支氣管相通時，可有咳毛發(fā)或豆渣狀皮脂物的歷史 。 胸腺瘤患者中10%～20%伴有重癥肌無力，有時患者因重癥肌無力而就診。15%～20%重癥肌無力患者可有胸腺瘤。

5、 胸骨后甲狀腺腫患者中少數(shù)可有甲狀腺功能亢進的癥狀。,縱隔腫瘤影像診斷要點,腫塊,定性,定位,CT和MRI較胸片有明顯的優(yōu)勢不僅可以決定腫瘤組織特性，尤其在判斷腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)間關(guān)系如腫瘤是否侵犯周圍結(jié)構(gòu)等方面有十分重要價值。,1 囊性病變（ 含液性腫塊）2 實性病變 （ 軟組織密度腫塊） 3 脂肪性病變 （含脂肪性腫塊）4 血管病變 （動態(tài)增

6、強掃描）,1、腫瘤的部位：起于縱隔某種組織的腫瘤，有其好發(fā)部位。所以根據(jù)腫瘤部位?？赏茰y腫瘤的類別。,縱隔腫瘤影像診斷要點,primary mediastinal tumor,前縱隔：胸內(nèi)甲狀腺瘤 胸腺瘤、畸胎瘤 中縱隔：淋巴瘤、支氣管囊腫、心包囊腫 后縱隔：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、 神經(jīng)節(jié)細胞瘤、神經(jīng)

7、節(jié)母細胞瘤,,縱隔腫瘤影像診斷要點,2、腫瘤的形態(tài)與密度：分葉狀及邊緣不規(guī)則 常為惡性的表現(xiàn)，例如:淋巴肉瘤：多呈分葉狀且向兩側(cè)突出。支氣管囊腫：則為邊緣十分銳利、光滑、密度均勻的圓形成橢圓形塊影。 畸胎性腫瘤：密度可不均勻，內(nèi)含骨骼或牙；3、腫瘤的活動: 甲狀腺的腫瘤可隨吞咽動作而上下移動；管囊腫則隨呼吸運動而與氣管活動一致。,胸部正位片定位腫塊,1 邊緣清楚 2 中心縱線位于縱隔內(nèi) 3 與縱隔夾角呈

8、鈍角（胸膜外征） 4 縱隔組織受壓移位 5 兩側(cè)對稱征,,,診斷報告的描述,胸內(nèi)甲狀腺腫,,縱隔腫塊良惡性鑒別,1、 直接表現(xiàn): 　大小: 形狀：　　 密度： 邊緣: 　與周圍組織的關(guān)系:2、 間接表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移征像,常見縱隔腫瘤的影像表現(xiàn),一、 胸內(nèi)甲狀腺腫(Endothoracic Goiter) （intrathoracic goitre）,前縱隔上部多發(fā)，頸胸征。氣管等周圍結(jié)構(gòu)受壓移位可隨吞咽移動

9、平掃CT值較高，強化明顯、時間長可有鈣化及囊變可有內(nèi)分泌異常癥狀,胸內(nèi)甲狀腺腫,二、胸腺瘤(Thymoma),[病理] 根據(jù)病理組織學表現(xiàn)，胸腺瘤分： 1、非侵襲性胸腺瘤：屬良性腫瘤，包膜完 整，術(shù)后無復(fù)發(fā)。 2、侵襲性胸腺瘤：可侵犯胸膜、心包膜、 和縱隔內(nèi)的其他結(jié)構(gòu)。,部位: 前縱隔中部偏上 形狀: 圓形或分葉狀實性腫塊 密度: 多均勻，可有壞死、鈣化 邊緣：良性清楚，

10、病變周圍脂肪間隙存在 惡性不清，病變周圍脂肪間隙消失 胸腔及心包可有積液 增強掃描：實性部分中等強化,壞死區(qū)不強化,（二）胸腺瘤(Thymoma),,胸腺瘤,侵襲性胸腺瘤,三、畸胎瘤(Teratoma),1、部位：前縱隔實性腫物。2、密度：不均，可有脂肪、鈣化、牙齒及骨骼影皮樣囊腫為液性密度,可見蛋殼樣鈣化；3、形狀：圓形或類圓形，邊緣光滑；良性多。4、惡性者呈邊緣不清，可壞死，周圍脂肪間隙消失。5、CT

11、、MRI多數(shù)可明確診斷；,畸胎瘤,畸胎瘤,囊性畸胎瘤,囊實性畸胎瘤,四、惡性淋巴瘤(lymphoma),發(fā)生于淋巴結(jié)或節(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。分何杰金氏病(Hodgkin disease)和非何杰金氏淋巴瘤(non Hodgkin disease)。好發(fā)前、中縱隔,多同時侵及多個淋巴結(jié)。,（四）惡性淋巴瘤(lymphoma),影像表現(xiàn): 1、縱隔肺門多個淋巴結(jié)增大可融合成腫塊,呈分葉狀，向縱隔雙側(cè)突出，有時一側(cè)明顯，但很少為單側(cè)。

12、 2、氣管受壓移位、變窄。 3、可向肺內(nèi)及胸膜、心包浸潤,引起積液。 4、中等強化.,,淋巴瘤,五、后縱隔腫瘤(neurogenic T.),神經(jīng)源性腫瘤 為后縱隔腫瘤中最常見者　　　部位：好發(fā)于后上縱隔，側(cè)位片上與脊柱重疊。　　　形狀：多為圓形或橢圓形　　　邊緣：清楚銳利　　　密度：均勻略低 發(fā)生于椎間孔者，可壓迫椎間孔使之擴大，并可壓迫肋骨頭及脊椎，產(chǎn)生邊緣光滑的壓跡，腫塊呈啞鈴狀，一端在椎管內(nèi)，另一端在縱隔

13、內(nèi)?？梢援a(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀。 惡性: 呈分葉狀，侵蝕鄰近骨骼而發(fā)生破壞。 神經(jīng)母細胞瘤內(nèi)可發(fā)生鈣化。中度強化。,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,六 、支氣管囊腫(bronchogenic cyst),部位：氣管周圍，向縱隔單側(cè)或雙側(cè)突出. 　　密度：均勻　　形狀：類圓形　　邊緣：銳利光滑，無分葉　

14、　可隨呼吸移動 囊壁較薄,囊內(nèi)為液體. CT增強后無強化.,支氣管囊腫,,胸部創(chuàng)傷(Trauma),骨折氣胸/血胸/血氣胸肺挫傷肺裂傷/血腫氣管支氣管損傷縱隔氣腫/血腫,肺與縱隔影像診斷,（一）各種檢查方法及其優(yōu)、缺點（二）胸部各組織結(jié)構(gòu)正常的影像學表現(xiàn)（三）胸部基本病變的影像學表現(xiàn)（四）呼吸系統(tǒng)各種疾病診斷及鑒別診斷,第十七節(jié),乳腺系統(tǒng),乳腺鉬靶X線攝影(MAMMOGRAPHY) US (ULTRASOU

15、ND)CT和MRI,乳腺的解剖,位置:2-7肋間;內(nèi)緣:在胸骨旁;外緣達腋中線;成年女性呈半球形;兩側(cè)基本對稱;分上下內(nèi)外四個象限;主要由實質(zhì)和間質(zhì)組成.由間質(zhì)分隔成15-20個腺葉.,乳腺的血液供給,胸廓內(nèi)A的分支,胸外側(cè)A的乳房外側(cè)支,第3-7肋間后A的分支.V分深淺兩組.,乳腺的淋巴引流,淋巴管很豐富,僅有流出道,無流入道.首先引流到乳暈下淋巴叢,75%以上的淋巴引流至腋淋巴結(jié),其它引流的途經(jīng)包括鎖骨上\鎖骨下和胸骨旁淋巴結(jié).

16、當此途經(jīng)發(fā)生梗阻時,易發(fā)生淋巴逆流.,乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤，在我國近年來出現(xiàn)了“發(fā)病率不斷升高、死亡率不斷升高、治療費用不斷升高”的三高現(xiàn)象，發(fā)病率趨向年輕化。 乳腺癌的早期診斷是診斷技術(shù)的研究重點，影像學檢查是乳腺微小病變早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。乳腺數(shù)字化X線檢查是迄今公認的乳腺疾病的首選檢查方法，尤其對表現(xiàn)為單純微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷有重要意義。,一 乳腺X線檢查技術(shù),1、側(cè)位、軸位、側(cè)斜位　 局部加壓像或放大攝影

17、２、乳腺導(dǎo)管造影,數(shù)字化鉬靶X線攝影,乳腺數(shù)字化術(shù)前定位技術(shù)，對外科不能觸及的乳腺微小病變和尚未形成腫塊的簇狀鈣化性亞臨床乳腺癌，能夠幫助外科醫(yī)師選擇適當?shù)氖中g(shù)切口位置和行徑，進行準確無誤的乳房的區(qū)段切除和保乳手術(shù)。影像與PACS系統(tǒng)連接后，還可實現(xiàn)聯(lián)合會診討論和遠程醫(yī)療會診。她的推出為乳腺X線成像帶來了一場革命，從而提高乳腺疾病診斷的準確性。乳腺數(shù)字化X線檢查與超聲檢查相結(jié)合，是乳腺影像學檢查最佳的黃金組合。,數(shù)字化鉬靶X線攝影,層

18、次分明 細微結(jié)構(gòu)顯示良好捕捉到對乳腺癌具有診斷意義的微小鈣化灶。發(fā)現(xiàn)小于2mm的早期癌性腫塊；發(fā)現(xiàn)小于0.1mm大小的惡性鈣化灶，比臨床手檢提前1~3年發(fā)現(xiàn)乳腺癌。,,,乳腺正常X線表現(xiàn),乳腺的胚胎發(fā)生發(fā)育及解剖,乳腺的血液及淋巴,乳腺結(jié)構(gòu)隨年齡、月經(jīng)周期、妊娠和泌乳而變化.新生兒有輸乳管而無腺泡。青春期乳腺內(nèi)導(dǎo)管出現(xiàn)小分支，此時乳腺輕度增大是由于結(jié)締組織間質(zhì)和脂肪的增多.青春期之后，在卵巢雌激素的作用下導(dǎo)管分支，其末端為

19、多角形細胞組成的圓形團塊，這就是潛在的腺泡。妊娠期和哺乳期乳腺，妊娠期胎盤激素和母體激素分泌量增高，導(dǎo)管分支增多并增長，分泌性腺泡增多并隨著乳汁的合成與分泌而增大，腔內(nèi)充滿乳汁。間質(zhì)中的脂肪組織則隨之減少，乳腺的血液流量也增大。乳汁分泌也使腺泡膨脹。,泌乳停止后的乳腺,泌乳停止后，腺體組織退化，但導(dǎo)管和腺泡不能再恢復(fù)到孕前狀態(tài)。腺泡導(dǎo)管系統(tǒng)退化的兩個主要過程是上皮細胞體積減小和細胞數(shù)量減少。到50歲左右血管和導(dǎo)管周的彈性纖維變性，間

20、質(zhì)也是如此。絕經(jīng)后乳腺的變化，絕經(jīng)后乳腺小葉和導(dǎo)管進行性萎縮，脂肪組織取代腺組織保留少量導(dǎo)管，間質(zhì)內(nèi)的細胞明顯減少，膠原纖維也減少。,,1.乳頭 8.乳后脂肪線 2.乳暈 9．腋部淋巴結(jié) 3.皮膚 10．血管 4.皮下脂肪 5.懸吊韌帶6.乳腺導(dǎo)管 7.乳腺腺體,二　正常女性乳腺的X線表現(xiàn),正常女性乳腺的X線表現(xiàn),正常女性乳腺X片圖像組成：腺體、導(dǎo)管、脂肪、纖維組

21、織、淋巴和血管、乳頭、皮膚等組成。其中腺體、導(dǎo)管、脂肪等的臨床意義較大。相互間的比例和分布情況，隨著患者的年齡、乳腺發(fā)育、經(jīng)產(chǎn)次數(shù)、月經(jīng)周期、妊娠、哺乳、流產(chǎn)次數(shù)和營養(yǎng)狀況等因素而不同。 正常婦女乳腺X線片投影呈圓錐形，其底部位于胸壁上，錐形頂部為乳頭。,大部分乳腺導(dǎo)管無法發(fā)現(xiàn)，只有個別可見扇形排列的導(dǎo)管陰影。隨著年齡增長，皮下脂肪層的陰影逐漸地增厚，腺體內(nèi)的脂肪顆粒增多。致密型乳腺形態(tài)，可持續(xù)到妊娠和哺乳以后才開始有改變。

22、若患者終生未生育，則此形態(tài)可保持到更年期以后。臨床上采用的“ 正常X線表現(xiàn)”標準，是參考我國大部分婦女的乳腺X線形態(tài)而定。對于每一位患者來說，雙側(cè)乳腺的X線表現(xiàn)應(yīng)是大致對稱。因此，攝取患者雙側(cè)乳腺不同角度的X線片（如側(cè)位、軸位、斜位等）作對比，有較大的臨床參考價值。,乳 頭,位于錐形乳腺的 中央。大小隨年齡，乳房發(fā)育及經(jīng)產(chǎn)情況而易。乳頭因平滑肌控制。在X線片上可能成勃起狀態(tài)，扁平形或甚至稍有內(nèi)陷而無任何病理意義。在頂端因為有乳腺導(dǎo)

23、管開口?？赡?顯示輪廓不整齊，有小的切跡。,乳 暈,乳暈成盤狀，位于乳頭四周.大小隨乳房發(fā)育及生產(chǎn)情況而異。正位，乳頭內(nèi)外側(cè)乳暈是等距側(cè)位，乳頭上下的乳暈是等距的。Ｘ線片上，乳暈區(qū)的皮膚厚度約為0.1－0.5cm，比乳房其他部分的皮膚稍厚，與乳房下方反折處皮膚厚度大致相同或者略厚。,皮 膚,老年患者因皮膚隨年齡而漸萎縮，故亦顯示較薄，一般正常的皮膚厚度在１ＭＭ之間。確定皮膚有無病理性增厚或者萎縮，最好是以同側(cè)乳暈或乳房下方

24、反折處為準?；蚺c對側(cè)同部位作比較。,皮下脂肪層,介于皮膚與皮下淺筋膜層之間。X線表現(xiàn)為較透亮陰影，其中可見少許纖細而密度較淡的線樣影，交織成網(wǎng)。此為在脂肪層間的纖維間隔和小血管影。（皮下淺靜脈 懸吊韌帶陰影）,懸吊韌帶,ＣＯＯＰＥＲ‘Ｓ韌帶,乳導(dǎo)管,正常有15—20支乳導(dǎo)管，開口于乳頭，以放射狀，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X線片上多能見到大導(dǎo)管 。,腺體與血管,腺體X線片上腺體影像，實質(zhì)上是由許多小葉及其周圍纖維組織間質(zhì)融合而成的

25、片狀陰影，其邊緣多較模糊。血管X線片上在乳腺上部的皮下脂肪層多能見到靜脈陰影。一般左右兩側(cè)大致等粗 。,正常解剖,正常解剖,三　乳腺分型,缺乏理想的分型標準：,女性正常乳腺有較大的個體差異；存在著許多外界干擾因素；不少學者從其本人所積累的臨床經(jīng)驗出發(fā)，根據(jù)其所用的乳腺鉬靶攝影機所能提供的X片，提出了各種不同的分型方法。,(一) 腫塊1.腫塊的大小：2.腫塊的密度: 3.腫塊的形態(tài)和邊緣:,四　基本病變影像表現(xiàn),腫塊的

26、大?。?捫及腫塊與X線陰影大小之比：,X線片顯示的腫塊陰影，比臨床捫及的腫塊小，是診斷惡性腫瘤的有力依據(jù)。 由于惡性腫瘤向周圍組織浸潤，發(fā)生腫瘤周圍組織水腫、炎性浸潤； 在對腫瘤進行臨床測量時，腫瘤周圍的正常組織和皮膚也被包含在內(nèi)； 雖然乳腺腫塊在X線攝影中有一定的放大率，但臨床測量的體積明顯大于X片的顯示。,這兩者的差異越大，腫塊的惡性程度越高，這兩者間的大小差異，可因腫塊邊緣情況的不同而有所不同。

27、 腫塊邊緣有毛刺存在時，兩者的差異越大，有1～2cm ，最大達4cm。 若腫塊的浸潤性較差，則表現(xiàn)為邊緣較光滑，兩者的差異則較小，有0.5cm 左右。,2 .腫塊的密度:,在大多數(shù)的病例中，乳腺惡性腫瘤X片上的陰影密度，比相同體積良性腫瘤的密度為高。 由于惡性腫瘤細胞排列緊密，且細胞核較大，腫瘤內(nèi)部發(fā)生壞死、出血和鐵血黃素沉積，以及腫瘤周圍組織中，存在著程度不等的纖維組織增生。,3. 腫塊的形態(tài)和邊緣:,惡

28、性腫瘤的外形，以不規(guī)則的圓形、分葉狀為多數(shù)，也有為條索狀和不規(guī)則型。 但僅以腫塊的外形，不足以區(qū)分其性質(zhì)的良、惡性。 有80％以上的惡性腫瘤，其邊緣因浸潤而發(fā)生程度不同的改變。,腫塊,分葉狀腫塊,毛 刺,在乳腺惡性腫瘤的邊緣，有明顯的毛刺和毛刷樣改變的X線征象。 40％的乳腺惡性腫瘤有此改變。 在浸潤性乳腺癌的X片中，腫塊陰影可不十分明顯，但腫瘤陰影邊緣的細毛刺樣和較長的毛刷樣陰影卻清晰可見。,毛

29、刺和毛刷癥的形態(tài)變化較大，有細長觸須型、偽足型、彗星樣等形態(tài)描寫； 形成毛刺和毛刷樣改變的原因，是惡性腫瘤向外擴張和向周圍組織的浸潤反應(yīng)； 癌細胞沿乳腺小梁和乳腺導(dǎo)管彌散；,癌癥組織的收縮導(dǎo)致外周組織結(jié)構(gòu)的牽拉等。 乳腺硬癌有明顯的纖維增生反應(yīng)出現(xiàn)，其X片上的毛刺常常明顯可見。 毛刺的長度可數(shù)倍于腫塊的直徑，甚至有毛刺掩蓋腫塊陰影的情況出現(xiàn)。,癌組織浸潤毛刺,淋巴管型毛刺：以腫塊為中心，從周圍

30、淋巴管向外浸潤，形成放射狀的細條狀致密影，與根粗尖細的浸潤性毛刺不同，呈細條狀，病病理為淋巴管擴張，積大量淋巴細胞和大量癌細胞在淋巴管內(nèi)形成癌栓 。,星形：癌灶不大，但是浸潤生長的趨勢很強大，并引發(fā)瘤周組織的強烈的增生反應(yīng)，先于癌細胞向外延伸，形成瘤周大量毛刺，中央為小的瘤體，周圍放射狀毛刺象星芒，稱為星形癌。腫塊和毛刺主要為纖維組織構(gòu)成，質(zhì)硬，也叫硬癌。,纖維腺瘤,（二）鈣化灶,病理學研究證實，乳腺組織中的鈣化灶并不全部發(fā)生在惡性組織

31、中，但絕大部分的早期乳腺癌，如微小癌、原位癌和無腫塊捫及的“ 隱性”癌的診斷，主要的依據(jù)是鈣化灶的出現(xiàn)。,鈣化灶可來自腫塊中央?yún)^(qū)癌細胞壞死變性的鈣化改變； 也可發(fā)生在浸潤組織邊緣的壞死殘骸中，同時存在于如腺癌的腺腔內(nèi)和粘液腺癌的粘液基質(zhì)中。 在45％的惡性病例中發(fā)現(xiàn)有微小鈣化灶存在，尤其是導(dǎo)管內(nèi)癌、粘液腺癌等病變，發(fā)現(xiàn)鈣化灶的可能較大。 可表現(xiàn)為成堆的針尖樣鈣化，也有小撮狀短棒鈣化。,（1）. 鈣化灶的部位

32、和數(shù)目：,大部分的鈣化灶位于腫塊的內(nèi)部；少數(shù)病例位于病變的邊緣和相臨區(qū)域。鈣化灶的數(shù)目：從僅有數(shù)枚到密集成堆不等；數(shù)量較少的如1～2枚鈣化灶的臨床診斷意義，不如多于10枚的撮狀鈣化灶大。,鈣化灶系細胞壞死后鈣鹽沉著，盡管其形態(tài)可十分細小，但大部分陰影仍較深。 鈣化灶的形態(tài)有細紗樣、針尖樣和短棒樣多種，有小于0.5mm的微小鈣化灶，也有直徑在1mm以上的較粗大的鈣化灶。 由于惡性腫瘤細胞的種類不同，其所表現(xiàn)的鈣化灶形

33、態(tài)也不同。,（2）鈣化灶的密度和形態(tài)：,線樣分支狀鈣化,段樣沿導(dǎo)管方向密集分布的鈣化,,漿細胞性乳腺炎,1．局部皮膚改變2．乳頭改變3．血供改變4．腋下淋巴結(jié)腫大5、乳腺導(dǎo)管的改變,,（三）其他變化,１.局部皮膚改變,皮膚改變：包括皮膚增厚和凹陷； 皮膚增厚是由于癌瘤組織突破了淺筋膜層和皮下脂肪層，直接浸潤到了皮膚層。 乳腺局部淋巴回流和血行受到障礙，導(dǎo)致局部水腫。 乳腺深部的惡性腫瘤，引起淺

34、表皮膚水腫的可能較小。,在切線位攝片時，可發(fā)現(xiàn)皮膚明顯增厚，X片上的陽性影象，比醫(yī)師的物理檢測更有臨床意義。 早期乳腺癌的皮膚增厚，可僅局限于腫塊相對的投影部位； 晚期乳腺癌的皮膚水腫，可累及全部乳腺甚至整個胸部。 皮膚的厚度可達1mm－1cm，相鄰的脂肪層中可出現(xiàn)致密、混濁和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)改變，皮膚的淺筋膜層也變得增厚和致密。,２．乳頭改變,12％左右乳腺癌患者的X片上可表現(xiàn)出乳頭改變； 此種改變大多是

35、指乳頭的上抬和內(nèi)陷 在對雙側(cè)乳腺切線位拍攝的X片作對比后可容易地檢出。,對乳頭內(nèi)陷，需尋其有否先天性乳頭發(fā)育不良、哺乳期的急性乳腺炎等原因。 僅有X片上的乳暈內(nèi)陷，不能作為疾病診斷的依據(jù)，需結(jié)合其他惡性X線征象，如“ 腺橋”形成、高密度腫塊陰影、微小鈣化灶等。,３．血供改變,分為　血管口徑增粗　　　病灶周圍細小血管叢出現(xiàn)　　　腫塊周圍粗大引流血管等 Dodd提出，根據(jù)雙側(cè)乳腺中最粗血管口徑的比率VDR

36、（Venous Diameter Ratio），進行病變的良惡性鑒別。 認為VDR在1：1.4以上者為惡性腫瘤 報告認為僅根據(jù)此改變有75％的病例可明確診斷。,血供豐富的惡性病變預(yù)后常較差，癌癥細胞分化差，轉(zhuǎn)移機會多。 文獻報告：無血管陰影患者的5年生存率為67％，有血管增粗情況的患者其5年生存率僅為11％。,４．腋下淋巴結(jié)腫大　　是乳腺惡性腫瘤的常見體征,常有先因腋下淋巴結(jié)腫大，進而發(fā)現(xiàn)乳腺癌的患者。

37、 在450外斜位攝影中，可清晰地顯示患者腋下淋巴結(jié)的存在。 在經(jīng)病理證實的乳腺惡性腫瘤患者中，腋下淋巴結(jié)顯示率為65％。,5.乳腺導(dǎo)管的改變,乳腺導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生癌以后，首先是癌床的擴展致局部導(dǎo)管擴張，進而向附近導(dǎo)管浸潤，發(fā)生粘連造成多導(dǎo)管病變，與周圍的血管、淋巴管、結(jié)締組織融合。 常規(guī)X線片上表現(xiàn)為沿導(dǎo)管向乳頭方向形成的索帶狀密度增高影，又稱大導(dǎo)管征。有些病例尚可見到分布在大導(dǎo)管內(nèi)的桿狀、叉狀鈣化，此征為乳腺導(dǎo)管癌的

38、征象。單側(cè)導(dǎo)管改變，對鑒別診斷很重要。,５乳腺導(dǎo)管的改變,乳腺導(dǎo)管造影顯示管腔狹窄、管壁不規(guī)則、導(dǎo)管內(nèi)的充盈缺損及截斷等改變，尚可見分支缺少、排列紊亂、被腫塊推移等征象。,漿細胞性乳腺炎,五、常見疾病影像診斷,乳腺增生癥是女性的常見病和多發(fā)病，與內(nèi)分泌功能紊亂密切相關(guān).是乳腺組織組成成分的增生而導(dǎo)致: 1).乳腺組織增多， 2).形態(tài)異常， 3).乳腺正常組織結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂的狀態(tài).,一 乳腺增生癥,臨床上: 以

39、疼痛和腫塊為主，并隨月經(jīng)周期而變化，是一種既非炎癥，也非腫瘤的增生性病變。根據(jù)國內(nèi)研究調(diào)查，乳腺增生癥發(fā)病率占育齡期女性的40％。 國外學者研究表明，幾乎所有30歲以上的女性，不論結(jié)婚與否，有無哺乳史，都有過不同程度的乳腺增生癥，可見其發(fā)病率之高。,,乳腺增生癥,根據(jù)研究表明:社會經(jīng)濟地位越高; 2) 受教育程度越高;3) 月經(jīng)初潮年齡越早; 4) 胎產(chǎn)次少;5) 初次懷孕年齡大和絕經(jīng)遲的女性. 是

40、本病的高發(fā)人群。,乳腺增生癥的主要特征及其分型,乳腺增生癥具有疼痛、觸痛、結(jié)節(jié)三大主要特征。根據(jù)其病理特點可分為三型： ①腺型小葉增生癥；　 ②纖維性乳腺增生癥； ③囊性乳腺增生癥。,乳腺增生癥的診斷要點,癥狀與體征：乳腺增生癥的病程從數(shù)周、幾個月至幾年不等，大多數(shù)患者為周期性乳房脹痛，尤以經(jīng)前期(月經(jīng)來潮前7天左右為重)，經(jīng)后期癥狀減輕或消失，少數(shù)患者在發(fā)作的高峰期疼痛可向腋下、頸肩部放射。病史長者，該癥狀的周期性發(fā)作的

41、規(guī)律性變得不明顯。癥狀的嚴重程度與患者的情緒、工作學習的緊張程度等因素有關(guān)。疼痛可表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)，以外上象限居多。,乳腺增生癥的診斷要點,乳房的物理檢查可發(fā)現(xiàn)孤立的呈多發(fā)的條索條、結(jié)節(jié)、片狀增厚組織，邊界不清，質(zhì)韌，可活動。多位于外上象限，結(jié)節(jié)與周圍組織無粘連，可被推動，常有輕度觸痛，腋下淋巴結(jié)不大。少數(shù)患者可伴有清亮或淡黃色乳頭溢液。嚴重病變可彌漫全乳，全乳呈彌漫性結(jié)節(jié)狀。,乳腺增生癥疼痛的特點,乳腺增生癥疼痛有其獨特的地方，這是在

42、臨床上需要注意的。 疼痛病因的特殊性：俗話說“百病皆由氣生”，乳房疼痛與精神狀況有著密切的關(guān)系，這在乳腺增生癥患者尤為明顯。患者在生氣、焦慮、恐懼、悲傷等情緒下，明顯感到乳房疼痛或疼痛加重，相反在心情舒暢的時候，疼痛明顯緩解或消失。這可能與精神狀況的變化導(dǎo)致內(nèi)分泌改變有關(guān)。,乳腺增生癥x線表現(xiàn),增生癥的X線表現(xiàn)可從形態(tài)、密度和結(jié)構(gòu)幾方面來表達，種類很多，概括起來有以下幾種。,(腺小葉增生為主） 結(jié)節(jié)狀, 直約3-4mm，密度與

43、腺體相同，或稍高于腺體,片狀、圓形致密,密度比較高、為瘤樣增生表現(xiàn),IVc 型：腺體退化不良，導(dǎo)管增生和腺體增生融合。,乳腺增生,乳房懸韌帶(Cooper韌帶)增粗、變形一--說明乳腺增生已引起乳腺結(jié)構(gòu)改變。增生已累及到乳房懸韌帶和周圍的纖維組織、其增生程度加重，病理片可能出現(xiàn)非典型增生改變。,二　　纖維腺瘤,纖維腺瘤是乳腺常見的良性腫瘤、多發(fā)生在青春期,被認為是雌激素水平高、內(nèi)分泌素亂引起的腫瘤。組織學性質(zhì)屬乳腺上皮細胞和結(jié)締組織混合

44、瘤。,以組織結(jié)構(gòu)劃分為三種,1 、管內(nèi)型：導(dǎo)管和腺泡內(nèi)上皮下纖維組織細胞增生、使管壁和腺泡增厚，向腔內(nèi)突入，形成腫瘤中心、單發(fā)或多發(fā)。2、管外型：病灶發(fā)生在導(dǎo)管和腺泡周圍的上皮下彈力纖維層以外的纖維組織、以此形成腫瘤中心，逐漸長大，對腺體形成外壓性改變。 3、混合型：病灶同時在管內(nèi)和管外生長、是前兩型的混合型，容易合并鈣化。,纖維腺瘤的影像表現(xiàn)：腫塊,密度:均勻致密 邊緣: 清楚．光滑； 形狀: 圓形、卵圓形、半圓形.花

45、瓣形或分葉狀 大小:常小于5CM 鈣化：圓形、圓圈和點狀、小斑片狀等,是良性腫瘤鈣化特征．,纖維腺瘤的影像表現(xiàn)：腫塊,良性多見.但也有癌變之可能，尤其巨大纖維腺瘤、多發(fā)性纖維腺瘤、分葉狀纖維腺瘤等癌變率高。 青春期纖維腺瘤：為纖維腺瘤特殊型。好發(fā)于青春少女。比較少見，影像學特點為腫瘤大生長快，多數(shù)就診時候大于10cm，密度低于一般纖維腺瘤。,1、此腫瘤多發(fā)生在青春期的乳腺中,由于乳房致密,腺瘤的密度又接近腺體的密度,可

46、出現(xiàn)假陰性的結(jié)果.如位于淺筋膜層下的時候,可見凸入到皮下脂肪中的局限性半圓形凸起. 2、腫瘤即使是分葉狀或者巨大,其邊緣仍然為良性腫瘤的光滑、整齊，銳利的外形。腫瘤周圍的脂肪組織被擠壓后可形成一約1mm寬的透亮環(huán)，稱透亮暈征。 3、在X線上測得的大小常大于臨床測量，此征象的可靠性在95%左右。,診斷依據(jù),4、有些約16.5%的纖維腺瘤可發(fā)生鈣化。鈣化可位于腫瘤的邊緣或中心部位，形態(tài)可為蛋殼樣，細沙樣，粗顆粒樣樹枝樣等鈣化可逐漸發(fā)

47、展互相融合成大塊狀，占據(jù)塊影的大部或全部。某些病歷可單純憑借粗大顆粒狀或特征性的融合形鈣化而做出纖維腺瘤的診斷。5、如纖維腺瘤內(nèi)發(fā)生囊變，則在腫塊影內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的透亮區(qū)，但是外壁仍保持光滑、整齊、銳利的特征。,診斷依據(jù),纖維腺瘤,纖維腺瘤,左乳纖維腺瘤,三、乳腺癌的影像診斷,乳腺癌發(fā)病率： 外上象限1/3， 外下、內(nèi)下、內(nèi)上1/3， 乳暈區(qū)1/3,基本X線征象直接征象 （一）、腫塊 （二

48、）、局部浸潤 ?。ㄈ?、鈣化,1.腫塊的大小：2 .腫塊的密度: 3. 腫塊的形態(tài)和邊緣:,腫 塊,１．腫塊的大?。?捫及腫塊與X線陰影大小之比：,X線片顯示的腫塊陰影，比臨床捫及的腫塊小，是診斷惡性腫瘤的有力依據(jù)。 由于惡性腫瘤向周圍組織浸潤，發(fā)生腫瘤周圍組織水腫、炎性浸潤； 這兩者的差異越大，腫塊的惡性程度越高，這兩者間的大小差異，可因腫塊邊緣情況的不同而有所不同。 腫塊邊緣有毛刺存

49、在時，兩者的差異越大，有1～2cm ，最大達4cm。 若腫塊的浸潤性較差，則表現(xiàn)為邊緣較光滑，兩者的差異則較小，有0.5cm 左右者。,2 .腫塊的密度:,在大多數(shù)的病例中，乳腺惡性腫瘤X片上的陰影密度，比相同體積良性腫瘤的密度為高。 由于惡性腫瘤細胞排列緊密，且細胞核較大，腫瘤內(nèi)部發(fā)生壞死、出血和鐵血黃素沉積，以及腫瘤周圍組織中，存在著程度不等的纖維組織增生；,3. 腫塊的形態(tài)和邊緣:,腫瘤的外形，以不規(guī)則的

50、圓形、分葉狀為多數(shù)，也有為條索狀和不規(guī)則型。 但僅以腫塊的外形，不足以區(qū)分其性質(zhì)的良、惡性。 有80％以上的惡性腫瘤，其邊緣因浸潤而發(fā)生程度不同的改變。,毛刺,在乳腺惡性腫瘤的邊緣，有明顯的毛刺和毛刷樣改變的X線征象。 40％的乳腺惡性腫瘤有此改變。 在浸潤性乳腺癌的X片中，腫塊陰影可不十分明顯，但腫瘤陰影邊緣的細毛刺樣和較長的毛刷樣陰影卻清晰可見。 毛刺和毛刷癥的形態(tài)變

51、化較大，有細長觸須型、偽足型、彗星樣等形態(tài)描寫 形成毛刺和毛刷樣改變的原因，是惡性腫瘤向外擴張和向周圍組織的浸潤反應(yīng)； 癌細胞沿乳腺小梁和乳腺導(dǎo)管彌散；,癌癥組織的收縮導(dǎo)致外周組織結(jié)構(gòu)的牽拉等。 乳腺硬癌有明顯的纖維增生反應(yīng)出現(xiàn)，其X片上的毛刺常常明顯可見。 毛刺的長度可數(shù)倍于腫塊的直徑，甚至有毛刺掩蓋腫塊陰影的情況出現(xiàn)。,分葉狀腫塊,腫塊,密度：中央有密度較高的區(qū)域，向外逐漸變淡，

52、此后與正常乳腺組織溶為一體。 形態(tài)：小片狀、條索狀和不規(guī)則型等。 邊緣：有毛刺和毛刷樣改變發(fā)現(xiàn)，也有向乳頭方向伸展的腺橋征象,二. 局限性浸潤,惡性腫瘤周圍組織出現(xiàn)了增生和浸潤現(xiàn)象，表現(xiàn)為邊緣有短小“ 毛刺”或較長的“ 毛刷”； 較長的毛刺可明顯地檢出，但較短的毛刺需用放大鏡仔細觀察。 較長的毛刷可演變?yōu)殚L的“ 彗星”樣陰影，沿著乳腺導(dǎo)管的方向向乳頭伸張，稱為“ 腺橋”形成。,發(fā)現(xiàn)

53、浸潤區(qū)中央有透亮區(qū)域出現(xiàn)，則表明腫瘤的中央部位有局部灶性壞死發(fā)生。 臨床上常常見于導(dǎo)管內(nèi)癌、髓樣癌和小葉癌，尤其是炎性乳腺癌可有此表現(xiàn)。,三.鈣化灶 是惡性病變可靠的診斷依據(jù)。,病理學研究證實，乳腺組織中的鈣化灶并不全部發(fā)生在惡性組織中，但絕大部分的早期乳腺癌，如微小癌、原位癌和無腫塊捫及的“ 隱性”癌的診斷，主要的依據(jù)是鈣化灶的出現(xiàn)。,鈣化灶可來自腫塊中央?yún)^(qū)癌細胞壞死變性的鈣化改變；也可發(fā)生在浸潤組織邊緣的壞死殘

54、骸中，同時存在于如腺癌的腺腔內(nèi)和粘液腺癌的粘液基質(zhì)中。在45％的惡性病例中發(fā)現(xiàn)有微小鈣化灶存在，尤其是導(dǎo)管內(nèi)癌、粘液腺癌等病變，發(fā)現(xiàn)鈣化灶的可能較大?？杀憩F(xiàn)為成堆的針尖樣鈣化，也有小撮狀短棒鈣化。,（1）. 鈣化灶的部位和數(shù)目：,大部分的鈣化灶位于腫塊的內(nèi)部；少數(shù)病例位于病變的邊緣和相臨區(qū)域。鈣化灶的數(shù)目：從僅有數(shù)枚到密集成堆不等；數(shù)量較少的如1～2枚鈣化灶的臨床診斷意義，不如多于10枚的撮狀鈣化灶大。,鈣化灶系細胞壞死后鈣鹽

55、沉著，盡管其形態(tài)可十分細小，但大部分陰影仍較深。鈣化灶的形態(tài)有細紗樣、針尖樣和短棒樣多種，有小于0.5mm的微小鈣化灶，也有直徑在1mm以上的較粗大的鈣化灶。由于惡性腫瘤細胞的種類不同，其所表現(xiàn)的鈣化灶形態(tài)也不同。,（2）. 鈣化灶的密度和形態(tài)：,微小鈣化灶的清晰顯示,1．局部皮膚改變2．乳頭改變3．血供改變４．腋下淋巴結(jié)腫大５．大導(dǎo)管的改變,二　間接征象,１.局部皮膚改變,皮膚改變：包括皮膚增厚和凹陷；皮膚增厚是由于癌

56、瘤組織突破了淺筋膜層和皮下脂肪層，直接浸潤到了皮膚層。乳腺局部淋巴回流和血行受到障礙，導(dǎo)致局部水腫。乳腺深部的惡性腫瘤，引起淺表皮膚水腫的可能較小。,在切線位攝片時，可發(fā)現(xiàn)皮膚明顯增厚，X片上的陽性影象，比醫(yī)師的物理檢測更有臨床意義。早期乳腺癌的皮膚增厚，可僅局限于腫塊相對的投影部位；晚期乳腺癌的皮膚水腫，可累及全部乳腺甚至整個胸部。皮膚的厚度可達1mm~1cm，相鄰的脂肪層中可出現(xiàn)致密、混濁和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)改變，皮膚的淺筋膜層也變

57、得增厚和致密。,２．乳頭改變,12％左右乳腺癌患者的X片上可表現(xiàn)出乳頭改變；此種改變大多是指乳頭的上抬和內(nèi)陷；在對雙側(cè)乳腺切線位拍攝的X片作對比后可容易地檢出。,對乳頭內(nèi)陷，需尋其有否先天性乳頭發(fā)育不良、哺乳期的急性乳腺炎等原因。僅有X片上的乳暈內(nèi)陷，不能作為疾病診斷的依據(jù)，需結(jié)合其他惡性X線征象，如“ 腺橋”形成、高密度腫塊陰影、微小鈣化灶等。,３．血供改變,分為　血管口徑增粗　　　病灶周圍細小血管叢出現(xiàn)　　　腫塊周圍粗

58、大引流血管等 Dodd提出，根據(jù)雙側(cè)乳腺中最粗血管口徑的比率VDR（Venous Diameter Ratio），進行病變的良惡性鑒別。 認為VDR在1：1.4以上者為惡性腫瘤　　　報告認為僅根據(jù)此改變有75％的病例可明確診斷。,血供豐富的惡性病變預(yù)后常較差，癌癥細胞分化差，轉(zhuǎn)移機會多。文獻報告：無血管陰影患者的5年生存率為67％，有血管增粗情況的患者其5年生存率僅為11％。,皮膚凹陷征常常與皮膚增厚并存，是纖

59、維收縮牽拉皮膚所致，常見到一纖細的纖維索條影連到凹陷中心與癌瘤腫塊。（需要切線位顯示）,４．腋下淋巴結(jié)腫大　　是乳腺惡性腫瘤的常見體征,常有先因腋下淋巴結(jié)腫大，進而發(fā)現(xiàn)乳腺癌的患者。在450外斜位攝影中，可清晰地顯示患者腋下淋巴結(jié)的存在。在經(jīng)病理證實的乳腺惡性腫瘤患者中，腋下淋巴結(jié)顯示率為65％。,腋下淋巴結(jié)陰影可表現(xiàn)為小顆粒狀的結(jié)節(jié)樣陰影，其直徑有0.5~3.5cm不等，其中在1.0～1.5cm 間的最常見，有單個結(jié)節(jié)也有數(shù)個同

60、時出現(xiàn)。良性淋巴結(jié)的X線陰影為密度均勻的中灰度圓形或橢圓型陰影，其邊緣與周圍的腋下脂肪組織分界明顯，且外形規(guī)則。,腋下淋巴結(jié)的數(shù)量從1～5枚不等，也有達9枚以上者，惡性淋巴結(jié)陰影的密度較高；雖然內(nèi)部結(jié)構(gòu)分布不均勻，但外形常較規(guī)則；作者認為，腋下淋巴結(jié)陰影是乳腺惡性病變的診斷參考佐證，但不是主要的依據(jù)。單從淋巴結(jié)陰影的密度、數(shù)量等征象，不能確診腫塊良惡性病變，需結(jié)合其它乳腺X線特征進行綜合判斷。若在乳腺腫塊有可疑惡性X征象的情況下

61、，結(jié)合腋下出現(xiàn)較高密度的淋巴結(jié)陰影，乳腺癌的診斷可確診。,浸潤型隱匿性癌淋巴結(jié)腫大,5.乳腺導(dǎo)管的改變,乳腺導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生癌以后，首先是癌床的擴展致局部導(dǎo)管擴張，進而向附近導(dǎo)管浸潤，發(fā)生粘連造成多導(dǎo)管病變，與周圍的血管、淋巴管、結(jié)締組織融合。常規(guī)X線片上表現(xiàn)為沿導(dǎo)管向乳頭方向形成的索帶狀密度增高影，又稱大導(dǎo)管征。有些病例尚可見到分布在大導(dǎo)管內(nèi)的桿狀、叉狀鈣化，此征為乳腺導(dǎo)管癌的征象。單側(cè)導(dǎo)管改變，對鑒別診斷很重要乳腺導(dǎo)管造影顯示管腔狹窄

62、、管壁不規(guī)則、導(dǎo)管內(nèi)的充盈缺損及截斷等改變，尚可見分支缺少、排列紊亂、被腫塊推移等征象。,良性惡性腫塊的鑒別,復(fù)習題,1、肺紋理、肺野及肺門的影像學表現(xiàn)。2、正?？v隔的影像學表現(xiàn)3、呼吸系統(tǒng)的基本病變的名稱及影像學征象。4、一側(cè)肺不張與大量胸腔積液的影像學鑒別診斷。5、支氣管擴張征的影像表現(xiàn)。6、大葉性肺炎的病理分期及影像學表現(xiàn)。7、肺膿腫的影像學表現(xiàn)。8、肺結(jié)核的分型、各型的病理演變過程及影像學表現(xiàn)。9、中央型肺癌的影