教學查房宮冬梅剖析

1、輸尿管結(jié)石,祝媛媛,,病情介紹,14床 馬正盤 2011.6.1入院 住院號：2432 患者緣于1+年前出現(xiàn)右腰部隱痛，尤以勞累后明顯，休息后可緩解，無尿頻、尿急、尿痛，未予重視；半月前自覺癥狀加重，在外院就診，CT檢查提示：右輸尿管上段結(jié)石，右腎積水。今為進一步診治入我科。入院時PE：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 158/96mmHg.神清，一般情況可，心肺(-)，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛(&

2、#177;)，左腎區(qū)叩擊痛(-)。完善各項檢查。靜脈泌尿系造影檢查提示：右輸尿管上段結(jié)石，左腎輸尿管分泌排泄功能正常。結(jié)石大小約1.5ⅹ0.8cm。術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌癥，于6.10上午行“右輸尿管上段切開取石術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后補液止血抗炎對癥治療，于6.13拔除腹膜后引流管，于6.19拔除導尿管，現(xiàn)病人恢復良好。,概念,輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸

3、尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時，尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石大多為單個，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2～6％。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60％。輸尿管結(jié)石之上尿流均能引起梗阻和擴張積水，并危及患腎，嚴重時可使腎功能逐漸喪失。,病因,1.流行病學因素 包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分攝入量、氣候、代謝

4、和遺傳等因素影響尿路結(jié)石的形成。2.尿液因素 ①形成結(jié)石物質(zhì)排出過多，尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加，尿鈣排出增加。②尿PH改變，尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鎂銨結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石在堿性尿中形成。③尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足，如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、某些微量元素等減少。④尿液濃縮。3.泌尿系局部因素 ①尿液淤滯 ②尿路感染 ③尿路異物,臨床表現(xiàn),輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的癥狀基本相似。結(jié)石的大小與梗阻、血尿

5、和疼痛程度不一定成正比。在輸尿管中、上段部位的結(jié)石嵌頓堵塞或結(jié)石在下移過程中，常引起典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。常伴有惡心、嘔吐，有時血尿為肉眼可見。輸尿管膀胱壁間段最為狹小，結(jié)石容易停留。由于輸尿管下段的肌肉和膀胱三角區(qū)相連，并且直接附著于后尿道，故常伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛的特有癥狀。在不影響尿流通過的較大結(jié)石，可僅有隱痛，血尿也輕。在孤立腎的輸尿管結(jié)石阻塞或雙側(cè)輸尿管阻塞，或一側(cè)輸尿管結(jié)石阻塞使對側(cè)發(fā)

6、生反射性無尿等情況，都可發(fā)生急性無尿，甚至腎功能不全。,輔助檢查,明顯的絞痛沿輸尿管方向放射，伴惡心、嘔吐或膀胱刺激癥。泌尿系X線平片：在輸尿管的途徑上顯出結(jié)石影。尿路造影：在輸尿管內(nèi)顯出結(jié)石影。尿常規(guī)檢查：有紅細胞出現(xiàn)。超聲檢查：在輸尿管行程上顯出結(jié)石。,治療原則,1.非手術(shù)治療①止痛②大量飲水③防止感染④調(diào)節(jié)尿PH⑤調(diào)節(jié)飲食⑥中西醫(yī)結(jié)合療法⑦應(yīng)用影響代謝的藥物2.體外沖擊波碎石術(shù)3.手術(shù)治療(1)微創(chuàng)手術(shù)

7、 可根據(jù)病情選用以下治療。①輸尿管鏡碎石取石術(shù)。②輸尿管鏡下氣壓彈道、超聲、液電、鈥激光碎石取石術(shù)。③min-PCNL：適用于輸尿管迂曲，或結(jié)石下方輸尿管炎癥狹窄導致經(jīng)尿道輸尿管鏡難于進鏡碎石者。④腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。(2)開放性手術(shù) 適用于輸尿管鏡及min-PCNL無法處理的炎性狹窄和肉芽組織，以及輸尿管鏡及ESWL失敗者。,護理措施,術(shù)前護理1.心理護理 術(shù)前病人對手術(shù)缺乏了解，懷疑手術(shù)的效果，害怕術(shù)中疼痛難

8、忍，故術(shù)前向病人講述有關(guān)手術(shù)過程、麻醉、術(shù)前用藥，并重點強調(diào)術(shù)前攝KUB定位后需絕對臥床休息，禁翻身，防止因活動后結(jié)石移位而影響手術(shù)效果。保證晚上的睡眠，調(diào)整好病人及家屬的心態(tài)，給病人必要的支持、愛護、關(guān)懷，與病人一起建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.保持出、入水量平衡，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡 雙側(cè)輸尿管結(jié)石可引起泌尿系梗阻導致腎衰竭。少尿期，準確記錄出入水量（每日入水量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水）；嚴格控制含鉀食物、藥物的攝入，不輸庫

9、存血；根據(jù)血液生化檢查及腎功能結(jié)果，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；必要時進行血液透析，保持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。,,術(shù)后護理1.心理護理 術(shù)后給予病人及家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復過程。術(shù)后疼痛、胃腸功能不全、各種引流管的安放都為暫時性的。若積極配合治療和護理可加快康復。2.飲食護理 由于手術(shù)、麻醉的原因，胃腸道功能恢復的時間一般為48~72小時。肛門未排氣時，應(yīng)禁食，靜脈補充營養(yǎng)。待肛門排氣后，從流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食。并根據(jù)結(jié)

10、石成分的不同，合理安排膳食。3.體位 椎管內(nèi)阻滯麻醉者，應(yīng)去枕平臥6~8小時，以防腦脊液外滲而致頭痛；全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。如血尿癥狀輕者，可采用半坐臥位，鼓勵病人早下床活動。,,4.病情觀察(1)生命體征 定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。因二氧化碳氣腹的建立對心、肺功能產(chǎn)生一定程度的影響，故對全身麻醉下腹腔鏡術(shù)后的病人，應(yīng)密切觀察面色、呼吸等情況的變化。(2)導

11、尿管引流情況 術(shù)后常規(guī)放置導尿管，一般術(shù)后1~3日可見肉眼血尿呈淡紅色，與術(shù)中輸尿管機械損傷有關(guān)。經(jīng)常擠壓導尿管，產(chǎn)生一定負壓，松動碎石及小血塊，防止阻塞導尿管。5.并發(fā)癥的護理(1)漏尿 認真聽取病人主訴，有無腰、腹部疼痛。因為輸尿管鏡操作不當可致輸尿管穿孔，尿液外滲刺激腹膜而產(chǎn)生疼痛，一般小穿孔術(shù)后放置D-J管后可自行痊愈。腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)后常規(guī)留置傷口引流管。如傷口引流管引流量較多，且引流液的顏色接近尿液的顏色

12、，生化檢查可確診為尿液。原因是輸尿管傷,,口暫未愈合而尿液從此處漏出。如有上述情況，囑病人盡量半臥位休息，有利于尿液引流；延長拔除導尿管的時間；如導尿管已拔除，囑病人不要憋尿，男性病人應(yīng)立位排尿，防止尿液向輸尿管、腎盂反流形成急性腎盂腎炎。(2)高碳酸血癥 由于二氧化碳（CO?）氣腹，致血液中二氧化碳分壓（PCO? ）增高。表現(xiàn)出胸悶、氣促和呼吸困難等癥狀。立即給予吸氧、監(jiān)測血氧飽和度（ SpO? ），同時鼓勵病人作深呼吸，有效

13、咳嗽，幫助其排痰，保持呼吸道通暢。,出院指導,1.飲食指導 (1) 說明大量飲水增加尿量的意義，盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石的形成。(2)說明調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防結(jié)石，如：①含鈣結(jié)石病人，宜食用含纖維豐富之食物，限制牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高的食物；濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆葦?shù)群菟崃扛叩氖澄?；避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪. ②尿酸結(jié)石病人，不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟。2.出院后