胸外科護(hù)理查房剖析

1、護(hù)理查房,,護(hù)理查房記錄,1.病史介紹2.護(hù)理體檢3.輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查4.社會(huì)心理史及既往史5.治療、護(hù)理經(jīng)過6.健康功能形態(tài)評(píng)估7.護(hù)理問題及護(hù)理措施8.擬提問題9.相關(guān)知識(shí),1.病史介紹（1）,重1床患者 李瑞 男 68歲，因因“咳嗽、咳痰3月”于2015年03月11日14時(shí)30入院3月前，患者以“心悸、氣短30年，加重3月”主訴收入我院內(nèi)二科，經(jīng)完善各項(xiàng)檢查后確診為“右側(cè)膿胸”，轉(zhuǎn)入我院ICU繼續(xù)治

2、療，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，家屬要求收入我科治療“右側(cè)膿胸”?，F(xiàn)患者無明顯胸悶、氣短，偶咳嗽，痰少，夜間休息及進(jìn)食欠佳。初步診斷：1、右側(cè)膿胸 2、高血壓3級(jí)（極高危） 3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心律失常-快速房顫 心功能Ⅲ級(jí) 4、慢性支氣管炎 5、2型糖尿病 6、腦血管病后遺癥,1.病史介紹（2）,入院給給半坐臥位休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，妥善固定各導(dǎo)管，醫(yī)囑給一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲抗感染補(bǔ)液營養(yǎng)支持對(duì)癥處理,告病危，

3、記24小時(shí)出入量，胸腔沖洗管0.9氯化鈉+慶大霉素8萬單位持續(xù)沖洗，第一天引出胸液58毫升，第二天引出胸液18毫升，鉗閉沖洗管暫停沖洗，停病危，拔除尿管能自解小便，色量正常。指導(dǎo)吹氣球、深呼吸等呼吸功能鍛煉。補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)類飲食如魚、肉、蛋等。第三天引出胸液20毫升，第四天引出胸液10毫升，第五天無胸悶、憋氣及氣短，觀察無異常后拔出胸管；今天入院第7天抗感染補(bǔ)液營養(yǎng)支持對(duì)癥處理.,護(hù)理體檢體溫 36.3℃，脈搏 78次/分，

4、呼吸 20次/分，血壓135/90mmHg。神志清，精神欠佳，平車推入病房，口唇輕度發(fā)紺，，聽診右肺上葉呼吸音低，右肺中葉、下葉呼吸音消失。心界向左擴(kuò)大，心率135次/分，律不齊，呈房顫律。右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肌力正常。帶入胸腔沖洗管0.9氯化鈉+慶大霉素8萬單位持續(xù)沖洗，胸腔閉式引流管通暢，引流出少量黃色膿液。留置尿管通暢引流出淡黃色尿液。,輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)（3.11）示：血紅蛋白 109g/L，腎功電解質(zhì)（3.11）示：

5、鉀 5.74mmol/L，鈉 133.6mmol/L，鈣 1.93mmol/L?？偟鞍?52.4g/L，白蛋白 25.5g/L；空腹血糖（3.12）示:7.8mmol/L。胸腔膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（3.16）示：培養(yǎng)三天未見異常。,既往史,既往有“高血壓”、“2型糖尿病”、“慢性支氣管炎”病史，有“腦血管病后遺癥”,治療及護(hù)理經(jīng)過,治療：入院給給半坐臥位休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，妥善固定各導(dǎo)管，醫(yī)囑給一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲抗感染補(bǔ)液營養(yǎng)支

6、持對(duì)癥處理,告病危，記24小時(shí)出入量，胸腔沖洗管0.9氯化鈉+慶大霉素8萬單位持續(xù)沖洗，護(hù)理:1、心電監(jiān)護(hù)，搶救物品準(zhǔn)備 2、吸氧 3、病情觀察 4、疼痛護(hù)理 5、飲食護(hù)理 6、做好各種基礎(chǔ)護(hù)理 7、正確執(zhí)行醫(yī)囑 8、心理護(hù)理 9、健康宣教,

7、健康功能形態(tài)評(píng)估（1）,1、健康感知——健康管理形態(tài) 患者，3月前，患者以“心悸、氣短30年，加重3月”主訴收入我院內(nèi)二科，經(jīng)完善各項(xiàng)檢查后確診為“右側(cè)膿胸”，轉(zhuǎn)入我院ICU繼續(xù)治療，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)在我科住院，對(duì)膿胸相關(guān)知識(shí)有一些了解，但不全面，對(duì)相關(guān)知識(shí)欠缺。2、營養(yǎng)——血紅蛋白 109g/L，總蛋白 52.4g/L，白蛋白 25.5g/L；及進(jìn)食欠佳營養(yǎng)低下。 3、排泄形態(tài)，3月13日拔除尿管能自解小便，色量正常。

8、 4、活動(dòng)——鼓勵(lì)下床活動(dòng)，生活部分自理， 5、睡眠——睡眠稍差,護(hù)理問題及措施（1）,1、氣體交換受損1、消除或減少相關(guān)因素。 2、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。 3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥种怠?4、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。 5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等

9、癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無改善等。評(píng)價(jià)：病人癥狀無明顯緩解。,護(hù)理問題及措施（2）,疼痛 與手術(shù)有關(guān)1、評(píng)估疼痛程度，協(xié)助采取舒適體位。 2、使用止痛藥。 3、指導(dǎo)放松療法轉(zhuǎn)移注意力。 4、在治療和護(hù)理操作中，動(dòng)作輕柔，盡量減少疼痛刺激。 評(píng)價(jià)：患者疼痛輕，睡眠良好。,護(hù)理問題及措施（3）,焦慮 1、講解疾病相關(guān)知識(shí) 2、主動(dòng)熱情與其交談，關(guān)心了解患者心理，給 患者以關(guān)心、理解和

10、安慰。講述疾病與情緒的內(nèi)在聯(lián)系，使病人保持最佳精神狀況，以利于疾病的康復(fù)。 3、介紹醫(yī)生及護(hù)理的技術(shù)水平，列舉成功病例 4、讓患者與術(shù)后患者交流，消除緊張焦慮情緒。 評(píng)價(jià)：患者對(duì)手術(shù)有信心，情緒穩(wěn)定,護(hù)理問題及措施（4）,知識(shí)缺乏 1、介紹需要患者及家屬配合的事項(xiàng)。 2、指導(dǎo)床上大小便及軸式翻身的方法。 3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及檢查的目的宣教 4、告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施。

11、5、告知治療方法。 評(píng)價(jià):患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解，能配合治療,護(hù)理問題及措施（5）,,,,,,,,術(shù)后護(hù)理措施（2）,,術(shù)后護(hù)理措施（3）,,擬提問題,1.胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)？2.氣胸的分類及病理生理？3.自發(fā)性氣胸的急救？4.張力性氣胸的急救？5.進(jìn)行性血胸的判斷？6.自發(fā)性氣胸病因及臨床表現(xiàn)？7.自發(fā)性氣胸如何預(yù)防復(fù)發(fā)？,胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定2、保持管道的密閉和無菌3、保持引流管通暢4、觀察記

12、錄 5、體位與活動(dòng)6、脫管處理 7、拔管指征 8、拔管后觀察 擬提問題,,氣胸的分類及病理生理,閉合性氣胸 氣體進(jìn)而閉合 肺萎陷開放性氣胸 氣體能進(jìn)能出 縱隔撲動(dòng) 鐘擺呼吸張力性氣胸 氣體只進(jìn)不出

13、呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙 皮下氣腫,擬題問題,自發(fā)性氣胸的急救,,擬題問題,張力性氣胸的急救流程,進(jìn)行性血胸的判斷,1.脈搏進(jìn)行性加快，血壓進(jìn)行性下降，輸血后不回升或升高后又下降。2.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)反復(fù)測(cè)量持續(xù)下降。3.胸膜腔穿刺抽不出血液，但連續(xù)胸片顯示陰影增大。4.胸腔閉式引流連續(xù)3h大于200ml/h,且引流出來的血液很快凝固。,擬題問題,自發(fā)性氣胸病因：,胸膜腔是臟-壁層胸膜間

14、的一個(gè)閉合的腔。由于肺的彈性回縮力，它是一負(fù)壓腔［-0.78～-0.98kPa(-8~-10cmH2O)]。當(dāng)某種誘因引起肺泡內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病損的肺-胸膜發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便流入胸腔而形成自發(fā)性氣胸。,自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)：,1.突然發(fā)生胸痛，呼吸困難，胸悶，嚴(yán)重者煩躁不安、大汗、紫紺，呼吸加快，脈搏細(xì)速，甚至休克。 2.氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈鼓音，語顫及呼吸音減弱。,擬題問題,預(yù)防復(fù)發(fā)

15、1.應(yīng)在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息，避免過度勞累。2.避免用力和屏氣動(dòng)作，保持大便通暢，平時(shí)適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物，2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施。 3.戒煙，平時(shí)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素、水分，不挑食，不偏食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗 。 4.氣胸出院后3到6個(gè)月不要做牽拉動(dòng)作，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以防誘發(fā)氣胸。不要搬重物、用力抬手臂（術(shù)后1年之內(nèi)要特別注意這個(gè)）。 　　5.預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽、打噴嚏 。 6. 強(qiáng)健體質(zhì)

16、，增強(qiáng)肺活量，繼續(xù)呼吸功能鍛煉，但不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，比如長(zhǎng)跑、籃球、足球等。不要坐在電腦前太久，有不少氣胸患者在康復(fù)以后因不注意這點(diǎn)而復(fù)發(fā)。 另外，比利時(shí)科學(xué)家最近指出，人們聽音樂時(shí)將音量調(diào)得很大不僅會(huì)影響自己的耳朵和周圍的鄰居，還有個(gè)更可怕的后果，那就是會(huì)使自己患上一種肺部疾病——?dú)庑?。有氣胸病史的人更要注意避免到劇院、電影院等有可能出現(xiàn)高分貝音量的公共場(chǎng)所。,感謝老師們 這一個(gè)月來得悉心教誨！,Tank you