心肌炎的護(hù)理查房剖析

1、心肌炎的護(hù)理查房,心肌炎是指各種原因引起的心肌的炎癥性病變。多種因素如感染、物理和化學(xué)因素均可引起心肌炎，所造成的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異，輕癥患者無(wú)任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。大部分患者經(jīng)治療可獲得痊愈，有些患者在急性期之后發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病改變，可反復(fù)發(fā)生心力衰竭。,心肌炎的病因可分為下列幾種1.感染性因素病毒如柯薩奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等；細(xì)菌如白喉?xiàng)U菌、鏈球菌

2、等；真菌；立克次體；螺旋體；原蟲(chóng)等。其中病毒性心肌炎最常見(jiàn)。2.自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、巨細(xì)胞性心肌炎3.物理因素如胸部放射性治療引起的心肌損傷。4.化學(xué)因素如多種藥物如一些抗菌素、腫瘤化療藥物等。,,123456,臨床表現(xiàn)心肌炎可發(fā)生于各年齡的人群，以青壯年發(fā)病較多。對(duì)于感染性原因引起的心肌炎，常先有原發(fā)感染的表現(xiàn)，如病毒性者常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等，大多在病毒感染1～3周后出現(xiàn)心肌

3、炎的癥狀。不論心肌炎的病因，心肌炎的臨床癥狀與心肌損害的特點(diǎn)有關(guān)，如以心律失常為主要表現(xiàn)者可出現(xiàn)心悸、嚴(yán)重者可有黑蒙和暈厥；以心力衰竭為主要表現(xiàn)者可出現(xiàn)心力衰竭的各種癥狀如呼吸困難等；嚴(yán)重者發(fā)生心源性休克而出現(xiàn)休克的相關(guān)表現(xiàn)；若炎癥累及心包膜及胸膜時(shí)，可出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀；有些患者亦可有類似心絞痛的表現(xiàn)。常見(jiàn)體征，竇性心動(dòng)過(guò)速與體溫不相平行，也可有竇性心動(dòng)過(guò)緩及各種心律失常，心界擴(kuò)大者占1/3～1/2，見(jiàn)于重癥心肌炎，因心臟擴(kuò)大可致二尖

4、瓣或三尖瓣關(guān)閉不全，心尖部或胸骨左下緣收縮期雜音，心肌損害嚴(yán)重或心力衰竭者，可聞舒張期奔馬律，第一心音減弱，合并心包炎者可聞心包摩擦音，輕者可完全無(wú)癥狀，可發(fā)生猝死。,輔助檢查1.心電圖心電圖異常的陽(yáng)性率高，且為診斷的重要依據(jù)，起病后心電圖由正?？赏蝗蛔?yōu)楫惓?，隨感染的消退而消失，主要表現(xiàn)有ST段下移，T波低平或倒置；少數(shù)患者可出現(xiàn)類似急性心肌梗死的心電圖改變?nèi)鏢T段弓背向上抬高和病理性Q波；各種心律失常的表現(xiàn)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)

5、了解心律失常有重要幫助。2.X線檢查由于病變范圍及病變嚴(yán)重程度不同，放射線檢查亦有較大差別，大約1/3～1/2心臟擴(kuò)大，多為輕中度擴(kuò)大，明顯擴(kuò)大者多伴有心包積液，心影呈球形或燒瓶狀，心搏動(dòng)減弱，局限性心肌炎或病變較輕者，心界可完全正常。發(fā)生心力衰竭時(shí)出現(xiàn)肺淤血征象、胸腔積液的征象。3.超聲心動(dòng)圖可以判斷是否有心臟擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)降低、心包積液等。4.血液檢查白血球計(jì)數(shù)在病毒性心肌炎可正常，偏高或降低，血沉大多正常，亦可稍增

6、快，C反應(yīng)蛋白大多正常，心肌壞死標(biāo)志物如 CK、CKMB等在急性期升高，慢性心肌炎多在正常范圍。5. 心內(nèi)膜心肌活檢可提供心肌炎的病理組織學(xué)證據(jù)，即心肌的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞的變性和壞死。6.有條件者可做病毒分離或抗體測(cè)定。,治療心肌炎目前還沒(méi)有特異的治療方法。主要是強(qiáng)調(diào)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)和組織損傷。伴有心律失常,應(yīng)臥床休息2～4周，然后逐漸增加活動(dòng)量，嚴(yán)重心肌炎伴有心臟擴(kuò)大者，應(yīng)休息6個(gè)月至一年，直到臨床癥狀完全消失

7、，心臟大小恢復(fù)正常。分別采用針對(duì)心律失常、心力衰竭、心源性休克的治療。免疫抑制劑并沒(méi)有獲得一致公認(rèn)的臨床療效，故不推薦常規(guī)應(yīng)用。激素的應(yīng)用尚有爭(zhēng)論，但重癥心肌炎伴有房室傳導(dǎo)阻滯，或心源性休克者可以應(yīng)用激素。必要時(shí)亦可用氫化考的松或地塞米松，靜脈給藥。,病例分析患者姓名：鐘寧寧，性別：男，30歲，住院號(hào)：485228，床號(hào)：22，患者因“反復(fù)心悸2年”于2014年3月18日16時(shí)40分平車送入院?；颊咦栽V于2年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心悸

8、不適，心跳由慢逐漸增快，自覺(jué)心跳快速有力，心跳不齊，休息后可逐漸緩解，無(wú)突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)半小時(shí)左右，感胸部不適，心悸發(fā)作時(shí)伴頭昏、乏力，站立不穩(wěn)，偶有惡心。為進(jìn)一步診治來(lái)我院，急診擬“心律失?！笔杖胛铱?。患者曾在龍?zhí)夺t(yī)院確診頦下淋巴結(jié)結(jié)核病史1年，現(xiàn)口服利福平及護(hù)肝藥等藥治療，既往有青霉素過(guò)敏史，偶有吸煙，每日不超過(guò)5支。,體格檢查：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP142/4mmHg。正力體型，雙側(cè)頦下可觸及蠶豆大

9、小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，邊緣光滑，與周圍組織無(wú)粘連。雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張。雙肺無(wú)干濕啰音。心界不大，律齊，未及雜音。肝脾未及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：入院心電圖：心律失常-陣發(fā)性心房撲動(dòng)。血?dú)馓崾径趸挤謮?7.4mmHg,氧分壓171.7mmHg,電解質(zhì)：鉀3.24mmHg；心臟彩超：主動(dòng)脈瓣中量反流。,入院診斷1.心律失常-陣發(fā)性心房撲動(dòng)2.頦下淋巴結(jié)結(jié)核3.心臟瓣膜病-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,,治療入院后予補(bǔ)鉀，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌，參芎葡

10、萄糖活血化瘀改善循環(huán)。繼續(xù)口服利福平抗結(jié)核治療，同時(shí)予甘草酸二胺護(hù)肝。,,護(hù)理診斷1.舒適的改變 心悸、胸悶 與心肌炎癥、損傷 有關(guān)。 2.活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌收縮力下降、組織供氧 不足、心律失常有關(guān)3.焦慮 與病情加重?fù)?dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 ：心律衰竭,護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng) 急性期需臥床休息2~3個(gè)月，直到癥狀消失，血清心肌酶、心電圖等恢復(fù)正常方可

11、逐漸增加活動(dòng)量。若出現(xiàn)心律失常，應(yīng)延長(zhǎng)臥床休息。2.飲食 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，尤其是含維生素C多的食物，如山楂、蘋(píng)果、桔子、西紅柿等。戒煙酒。,3.保持大便通暢 病人長(zhǎng)期臥床易發(fā)生便秘，指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的食物，適量飲水，防止便秘。（二）病情觀察行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及心電圖變化，一旦發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救儀器及藥物。如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早，短陣室速房室傳導(dǎo)阻滯等及時(shí)

12、報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予抗心律失?；螂姀?fù)律等,（三）用藥護(hù)理心肌炎反復(fù)發(fā)作的病人，長(zhǎng)期服用激素，要注意觀察副作用和毒性反應(yīng)，如高血壓、胃腸道消化性潰瘍及穿孔、出血等。心肌炎的病人對(duì)毛地黃制劑極為敏感，易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量。急性病人應(yīng)用大劑量維生素C及能量合劑，靜脈滴注或靜脈推注時(shí)要注意保護(hù)血管，控制速度，以防肺水腫。 按醫(yī)囑規(guī)律服用抗結(jié)核藥物（四）心理護(hù)理向患者耐心解釋臥床休息的必要性，解釋病情和治療方案，告訴病人不良

13、情緒加重心臟負(fù)荷，給予病人心理安慰，解除病人的焦慮恐懼心理，減輕心理壓力，主動(dòng)配合治療,,（五）健康指導(dǎo)告訴患者及家屬合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。進(jìn)食高蛋白高維生素易消化飲食；注意保暖，防止呼吸道感染，避免誘發(fā)心力衰竭和心律失常。堅(jiān)持藥物治療。,,護(hù)理評(píng)價(jià),,預(yù)后大多數(shù)治療后可痊愈，部分病情反復(fù)后演變?yōu)樾募⊙缀筮z癥（心臟擴(kuò)大、心功能減退、心電圖未能恢復(fù)正常致使心肌瘢痕形成）或慢性心肌炎，極少數(shù)病人在急性期因嚴(yán)重心律