急性闌尾炎護(hù)理查房

1、【目錄】,一、病史簡介二、概述三、術(shù)前護(hù)理四、術(shù)后護(hù)理五、出院指導(dǎo)及健康教育六、思考：LA的優(yōu)勢,【病史簡介】,患者，XXX，男，XX歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天”于2-19 12:44來我院門診檢查，B超結(jié)果示：急性闌尾炎伴周邊積液形成，血常規(guī)示：WBC13.9×109/L，擬“急性化膿性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎”收住院。入院后測T ：39.4 ℃ ，P:78次/分，R:20次/分，Bp100/60mmHg；?？魄闆r

2、：右下腹部按壓不適，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)可觸及明顯壓痛及反跳痛，肌緊張。入院后積極完善急診術(shù)前檢查，擬急診手術(shù)治療。,解剖概要,闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、闌盲瓣管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能位置隨盲腸位置而變異尖端可伸向不同的方向,概述,闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽

3、涉痛，屬內(nèi)臟痛。,【病因】,闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因） 細(xì)菌感染 胃腸功能紊亂,【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】,1、炎癥消退：單純性→可消退不復(fù)發(fā)；化膿性→即使炎癥消退但易復(fù)發(fā) 2、炎癥局限：→闌尾周圍膿腫 3、炎癥擴(kuò)散：→彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。,【臨床表現(xiàn)】,癥狀：1、腹痛 － 為最早出現(xiàn)的癥狀 ①轉(zhuǎn)移性右下腹痛（ 由臍周→右下腹→全腹） ②呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性

4、加劇 ③穿孔時(shí)突然減輕→隨后逐漸加劇2、胃腸道癥狀 - 惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。,【臨床表現(xiàn)】,3、全身感染征 ①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃ ②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎 ③高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸,【處理原則】,（一）手術(shù)治療 除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均 應(yīng)早期手術(shù) 1、闌尾切除術(shù) （適于單純性） 2、闌尾切除腹

5、腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、 穿孔性） 3、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）,【護(hù)理診斷】,術(shù)前 1.疼痛：與闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛有關(guān) 2.焦慮 ：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 3.體溫過高：與闌尾炎癥化膿反應(yīng)有關(guān),,P1疼痛 與闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 I1 、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸。 2、 禁食水，以

6、減輕腹脹腹痛 3 、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 4 、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素 O：患者術(shù)前疼痛無明顯好轉(zhuǎn),,P2焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病治療有關(guān) I1 、多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對環(huán)境的陌生感 3 、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 4 、與患者及家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，尤其是腹腔鏡手術(shù)會給患者帶來哪

7、些好處，消除患者的緊張心理 O:術(shù)前患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理,,P3體溫過高 與闌尾炎癥化膿有關(guān) I1 、告知患者體溫過高的必然性及處理措施，消除患者的緊張心理 2、遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗生素治療 3 、及時(shí)有效的給予物理降溫，如溫水擦浴，酒精擦浴，冰袋降溫等 O:術(shù)前體溫37.9 ℃較入院時(shí)稍降,,入院后完善相關(guān)檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2-19 14:30在全麻下行“腹腔鏡探查+闌尾切除術(shù)”，術(shù)后安返病房，

8、帶回腹腔引流管一根，測T ：37.9 ℃ ，P:78次/分，R:20次/分，Bp101/70mmHg，醫(yī)囑給予氧氣和心電監(jiān)護(hù)使用，并給予止血、抗炎、補(bǔ)液、護(hù)胃等對癥治療；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及宣教。,,2.20傷口外敷料干燥，訴切口疼痛；鼓勵并協(xié)助患者下床活動，完成力所能及的事情，如刷牙，洗臉等，。2.21患者通氣，2.22醫(yī)囑予流質(zhì)飲食2.22腹腔引流管無液體引流出，醫(yī)囑予拔除引流管2.23患者未訴疼痛，飲食、排便、睡眠、活動均正常,【

9、術(shù)后護(hù)理措施】,術(shù)后P1疼痛 與手術(shù)及長期禁食引起的胃部不適有關(guān)P2焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P3體溫過高：與疾病炎癥反應(yīng)有關(guān)P4知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)P5舒適的改變 與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻 ，引流管滑脫，闌尾殘株炎,,P1疼痛 與手術(shù)及長期禁食引起的胃部不適有關(guān) I1 、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸。 2、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

10、 3 、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素 4、遵醫(yī)囑給與護(hù)胃治療O：2.22未訴疼痛,,P2焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)I1、積極主動關(guān)心病員，鼓勵表達(dá)內(nèi)心感受 2、為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 3、盡量滿足病員的各種需要 4、利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量O:患者焦慮情緒逐漸緩解,,P3體溫過高：與疾病炎癥反應(yīng)有關(guān) I1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，根據(jù)醫(yī)囑對癥處理 2、

11、降溫措施：①通風(fēng)透氣。②物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。③采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)測一次體溫，持續(xù)觀察變化。 O:至2.24患者體溫恢復(fù)正常,,P4知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) I1、與患者交流，滿足患者需求 2、根據(jù)患者掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識 3、講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮 O：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動配合治療護(hù)理,,P5舒適的改變 與切口疼痛及引流管的放置

12、有關(guān) I1、提供適宜的環(huán)境 2 、做好切口及引流管的護(hù)理，妥善固定方便 患者臥位及活動需求 3、盡可能滿足患者的合理需求O：患者的舒適需求基本得到滿足,,P6潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻 ，引流管滑脫， 闌尾殘株炎I1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，腹部體征及引流液的量，顏色，性質(zhì) 2、術(shù)后24小時(shí)鼓勵患者起床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。O 至2.24觀察患者均未出現(xiàn)這些并