抗菌藥物臨床合理技術應用技術

1、本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锱R床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。,一、

2、總則,抗生素<抗菌藥物（合成）<抗微生物藥物<抗感染藥物（抗蠕蟲）,,非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；,限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；,特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： ①.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； ②.需要嚴格控制使

3、用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； ③.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； ④.價格昂貴的抗菌藥物。,一、總則,頭孢匹羅、氨曲南、美羅培南亞胺培南-西司他丁、莫西沙星萬古霉素、夫西地酸、伏立康唑,醫(yī)療機構負責人是抗菌藥物合理使用管理的第一責任人醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機制二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學委會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、

4、醫(yī)院感染等部門負責人和具有高級專業(yè)職務任職資格的人員組成。,二、組織機構和職責,抗菌藥物管理工作組職責（制定抗菌藥物管理制度、供應目錄等文件，監(jiān)督實施，監(jiān)測，定期分析評估，培訓和宣傳）,二級以上醫(yī)院設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染 專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，對本機構 各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物 臨床應用管理工作。,,三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種 ；同一

5、通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。對頭霉素類、三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進行了限定。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

6、,三、抗菌藥物臨床應用管理,2012年抗菌藥物專項治理,建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系,三、抗菌藥物臨床應用管理,2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案評分相關指標：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外），抗菌藥物

7、品種選擇和使用療程合理。 Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術、白內障手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系,定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌預警機制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送

8、檢率不得低于30%。其中接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,三、抗菌藥物臨床應用管理,備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標本送檢率：1.無菌體液細菌涂片；2.合格標本細菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗；7.血

9、清降鈣素原檢驗（PCT）,加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機構應當組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將結果作為臨床科室和醫(yī)務人員考核依據(jù),四、監(jiān)督管理,抗菌藥物合理應用的基本思路,治療用藥和預防用藥？,一、抗菌藥物的治療性應用,診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 指證：癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查盡早查明病原菌，根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物 住院病人：用

10、藥前，先培養(yǎng)。 危重患者：先經(jīng)驗治療。,二、抗菌藥物的預防性應用,◆I類切口（無菌切口）僅限于幾種有高危情況的人群需預防使用抗菌藥物 ①手術范圍大、時間長、出血多、污染機會增加；②手術涉及重要臟器；③異物植入手術；④ 病人因素：高齡>70歲、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫缺陷、惡性腫瘤放、化療中，其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下等。 ◆II類切口（沾染切口）大多數(shù)需預防使用抗菌藥物◆0類切口 僅限于幾種有

11、高危情況的人群需預防使用抗菌藥物★III類切口（感染切口）應在術前即開始治療性應用抗菌藥物,手術預防抗菌藥物的適應癥,1、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用,嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥,醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉

12、開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500 ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,2、加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,預防用抗菌藥物的選擇,常見手術預防用抗菌藥物,常見手術預防用抗菌藥物（續(xù)）,預防用抗菌藥物的選擇,預防用抗菌藥物的選擇,常見手術預防用抗菌藥物（續(xù)）,注：1. Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. Ⅰ類切口手術常用預防抗菌

13、藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。,選用的抗菌藥物須根據(jù)手術種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價。

14、頭孢類抗菌藥物為首選； 頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防； 氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥； 大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥； 糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素； 碳青霉烯類不適用于手術預防用藥。,手術預防用藥物選擇,抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而已，一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小

15、時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）。注意一些疾病的預防用藥時間不宜過長，手術預防用藥短程使用，一般單次即可。 手術短程預防用藥的優(yōu)點：減少藥物不良反應、細菌不易產(chǎn)生耐藥菌株、不易引起菌群失調、減輕病人負擔、有效利用資源減少浪費、減輕醫(yī)護工作量,圍手術期用藥時機,抗菌藥物合理性應用,抗菌藥物合理性應用,三、抗菌藥物應用案例分析,實例一：患者，男，40歲

16、，右膝關節(jié)置換術 手術時間：2010年3月1日10:00～11:45 用藥目的：預防 用藥情況（2種12天）： 3月1日14:30～3月4日8:00，頭孢呋辛2.0＋NS 250ml bid 靜滴 3月4日9:10～3月9日8:00，阿齊霉素0.5＋GS 250ml qd 靜滴,用藥分析：患者膝關節(jié)置換Ⅰ類手術，屬清潔切口，面積不大，時間不長，有異物植入，有用藥指征。評價結果

17、：有適應證 合 理：Ⅰ類手術有異物植入；途徑；術中無須追加。 不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點高；單劑量大；每日用藥次數(shù)；溶媒量大；術前未用藥；術后用藥時間長；無更換藥品依據(jù)。,實例二：女，30歲，妊娠39周羊膜早破 即刻剖宮產(chǎn)術 手術時間：2010.12.4 9:10～10:02 用藥情況：（預防 3種 4天） 克林霉素0.6+鹽水20ml 靜滴 12.4 8:

18、30 頭孢呋辛2.0＋NS 250ml bid 靜滴12.4 12:00～12.8 10:40 甲硝唑0.5＋NS 250ml bid 靜滴12.4 12:00～12.7 10:50,用藥分析：剖宮產(chǎn)術，有手術預防用藥高危因素，屬有適應證用藥。評價結果：有適應證 合 理：II類切口有指征；每日用藥次數(shù)；途徑；術前0.5～2h內用藥；術中無須追加。 不合理：藥物選擇不符合規(guī)定、起點高；單

19、劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無指征；手術前后無須更換藥物；每日用藥次數(shù)；術后用藥時間長。,三、抗菌藥物應用案例分析,實例三:女，65歲，尿路感染（糖尿病、高血壓2級極高危型） 住院時間： 6月2日～ 6月10日，6月2日入院T 36.5 ℃ 用藥期間T均正常， WBC 4.38×109/L、尿路感染癥狀 用藥情況（治療 2種 6天）

20、 6月3日12:20～ 6月9日10:00 頭孢哌酮/舒巴坦6.0 +鹽水100ml qd 靜滴 環(huán)丙沙星注射液0.2 qd 靜滴,三、抗菌藥物應用案例分析,用藥分析：患者老年，因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經(jīng)治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。屬有適應證用藥。評價結果：有適應證 合 理：有細菌感染診