實(shí)習(xí)外科拾零講座

1、病程記錄的書寫,病程記錄是病人在院接受診治過(guò)程及病情變化的完整記錄，是最重要的醫(yī)療內(nèi)容之一！書寫時(shí)間：一般在下午4點(diǎn)書寫，危重除外,要求全面、真實(shí)、及時(shí)。應(yīng)認(rèn)真，字跡規(guī)整清晰，不能涂改。有恰如其分的分析和見(jiàn)解。,病程記錄的書寫-2,一般病程記錄3天內(nèi)應(yīng)該有主治醫(yī)師查房記錄，6天內(nèi)有高級(jí)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后3天內(nèi)有手術(shù)者查房記錄。外科病程記錄應(yīng)該體現(xiàn)?？铺厣１热绻强朴涗泝?nèi)容： 骨折石膏固定后 THA術(shù)

2、后不能一味記錄大面上的內(nèi)容。,病程記錄的書寫-2,記錄時(shí)間一般在下午4點(diǎn)。對(duì)有意義的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，要記錄在病程記錄中。記錄新實(shí)施的治療措施或停止的現(xiàn)行治療措施。對(duì)危重病人的記錄應(yīng)迅速及時(shí)完成，并必須隨時(shí)將病情變化、處理、檢查結(jié)果及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，記入病程日志。,病程記錄的書寫-2,對(duì)住院超過(guò)30天者，應(yīng)寫病史小結(jié)。病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院(包括轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入)、出院時(shí)，應(yīng)及時(shí)寫好轉(zhuǎn)、出院記錄。病人出院時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，及時(shí)完成出院記錄

3、，并敦請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字。十分注意自我保護(hù)性醫(yī)療行為。,病程記錄的書寫-2,,,各種單據(jù)的書寫及粘貼,開(kāi)具的一切申請(qǐng)檢查單據(jù)，包括化驗(yàn)單、X線、CT、MRI等檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等，均應(yīng)字跡清楚，上級(jí)醫(yī)師簽名后生效。會(huì)診申請(qǐng)單一定寫明會(huì)診目的。各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告要及時(shí)按規(guī)定貼在病例中，保證病史資料的完整清晰。,,,病歷整理,每天下午3～4點(diǎn)查房以后，整理病歷 各種化驗(yàn)、檢查結(jié)果---整理及粘貼 各種醫(yī)

4、療措施的實(shí)施情況 書寫病程記錄,大病歷書寫,實(shí)習(xí)每個(gè)科室時(shí)，要書寫2分大病歷，并送請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師修改。書寫要在充分采集病史資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行，如果發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師病史中的描述與事實(shí)不符，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師。書寫要認(rèn)真，字跡清晰，不能涂改。,,科主任行政查房治療組例行查房教學(xué)查房,查 房,查 房,在主任或上級(jí)醫(yī)師查房前，準(zhǔn)備好所有醫(yī)學(xué)資料。實(shí)習(xí)醫(yī)生站在病員左側(cè)。站在內(nèi)圈，不要退縮。恰當(dāng)報(bào)告所管理病員病史、檢查結(jié)果、診療

5、意見(jiàn)。,踴躍回答提問(wèn)，善于提出問(wèn)題。詳細(xì)記錄主任或上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑，以便執(zhí)行。“袖珍口袋本”每天2次查房,查 房,外科換藥,盡快熟悉換藥物品換藥包的內(nèi)容及添加提前了解創(chuàng)口、刀口情況先洗手，帶好口罩帽子具體操作引流條（管）拔出注意輔料的放置,,,手術(shù)室,無(wú)菌原則是第一要?jiǎng)?wù)，貫穿手術(shù)過(guò)程的始終洗手、穿衣、站位、手的動(dòng)作主動(dòng)參與與被動(dòng)受命上臺(tái)機(jī)會(huì)不能錯(cuò)過(guò)怎樣掌握外科基本操作？多觀摩、多實(shí)踐切皮、縫合的機(jī)遇,學(xué)習(xí)護(hù)理

6、知識(shí),在完成醫(yī)療工作的同時(shí)，虛心學(xué)習(xí)護(hù)理技術(shù)。密切同護(hù)理人員的關(guān)系，做到思想上尊重、工作上配合，協(xié)同護(hù)士做好護(hù)理工作。,向護(hù)士學(xué)習(xí)什么？,病情觀察打針、抽血對(duì)病人的護(hù)理及服務(wù)態(tài)度她們的醫(yī)學(xué)知識(shí)及心得勤快是秘訣,向病人學(xué)習(xí)什么？,病人是我們的老師學(xué)會(huì)聆聽(tīng)病人及家屬對(duì)病情的描述、想法和要求，因?yàn)檫@其中包含很多臨床信息。不能沒(méi)有耐心，不能忽視他們的任何一句話。妥當(dāng)解決他們的心理問(wèn)題,交接班,在一個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，或在開(kāi)始新的病區(qū)

7、實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行交接班。交接班前應(yīng)徹底完成所有醫(yī)療任務(wù)，不留尾巴。交接班時(shí)間一般在周日上午，有時(shí)也在周五下午,實(shí)習(xí)醫(yī)師考勤制度,不準(zhǔn)無(wú)故遲到、早退、曠工。因病請(qǐng)假者，應(yīng)持有醫(yī)療單位的疾病證明單，并及時(shí)報(bào)告實(shí)習(xí)所在科室。實(shí)習(xí)期間一般不準(zhǔn)請(qǐng)事假，特殊情況的須說(shuō)明理由，或附必要的證明，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離院。事假一天的由帶教醫(yī)師批準(zhǔn)；一天至三天的由教研室主任批準(zhǔn)；三天至一周的由教育科批準(zhǔn)。凡事假一天以上的須持有書面請(qǐng)假單。,團(tuán)結(jié)同志，

8、增強(qiáng)集體主義觀念,要以院為家，服從領(lǐng)導(dǎo)，處處維護(hù)實(shí)習(xí)組、醫(yī)院乃至醫(yī)務(wù)界的聲譽(yù)。實(shí)習(xí)醫(yī)生之間要互學(xué)互幫、取長(zhǎng)補(bǔ)短、互諒互讓、助人為樂(lè)。不與病人及其家屬議論實(shí)習(xí)組、醫(yī)院和醫(yī)療工作中的內(nèi)部問(wèn)題。不爭(zhēng)搶手術(shù)機(jī)會(huì)，不互不服氣、互相拆臺(tái)、貶低別人、抬高自己。,承前繼后，繼往開(kāi)來(lái),研究生的特殊任務(wù)研究生的兩難選擇潛心攻讀，辛勤工作，思維靈活，目標(biāo)高遠(yuǎn),韓愈：“業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨”。 微生物學(xué)奠基人巴斯德(Louis Pas