鼻腔腫瘤病案學(xué)習(xí)

1、病案分析十二,朱菲,一、病史摘要 35床 詹求洋 男 47歲 患者于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右鼻塞，無(wú)涕中帶血，無(wú)咽痛、發(fā)熱、咳嗽等其他不適，鼻塞漸進(jìn)性加重，今來(lái)我院就診，門(mén)診擬“雙鼻腔腫瘤”收入住院。發(fā)病來(lái)病人精神、睡眠、食欲一般，大小便正常。體重減輕不明顯。既往有胃病、尿路結(jié)石病史。,二、查體 T36.6℃ P90次/分 R20次/分 BP124/96mmHg 身高167cm 體重61kg。一般情況好，右鼻腔總鼻道見(jiàn)荔枝肉樣光滑

2、新生物，下鼻道尚通暢，粘性分泌物少，左鼻腔中鼻道粘膜水腫明顯，息肉樣變，尚通暢，粘性分泌物少，雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在,瞳孔直徑約2mm，咽不紅，咽反射存在，無(wú)扁桃體腫大。,三、輔助檢查 入院后予完善相關(guān)檢查 血、尿、大便常規(guī)無(wú)明顯異常，肝腎功能、凝血功能無(wú)異常，肝炎系列及HIV、梅毒無(wú)異常。心電圖、胸部CT、腹部彩超大致正常。鼻咽CT示：雙側(cè)上頜竇及部分篩竇炎癥，鼻腔占位待查。,四、手術(shù) 患者于2013年05月9日在全麻下

3、行雙上頜竇開(kāi)窗術(shù)加雙鼻腔腫物切除術(shù),術(shù)中進(jìn)行順利，出血約500毫升，未輸血，術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室，予以左氧氟沙星、參麥等抗炎、補(bǔ)液支持治療。患者目前一般情況良好，無(wú)發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，密切觀察。,,答：鼻腔及鼻竇惡性腫瘤較為常見(jiàn)，癌多于肉瘤。原發(fā)于鼻竇的較鼻腔者多見(jiàn)，其中鼻竇惡性腫瘤中以上頜竇惡性腫瘤最多見(jiàn)，但伴有篩竇癌。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)，多見(jiàn)于上頜竇。腺癌次之，多見(jiàn)于篩竇，另外還有淋巴上皮癌、移行細(xì)胞癌，基底細(xì)

4、胞癌、黏液表皮樣癌。,問(wèn)題1：鼻腔及鼻竇惡性腫瘤概述。,答：鼻腔惡性腫瘤早期為一側(cè)，間歇性進(jìn)展為持續(xù)性鼻塞、黏膿液、涕血或鼻出血、頭痛、嗅覺(jué)喪失等。當(dāng)腫瘤侵入鼻竇后，則出現(xiàn)相應(yīng)鼻竇的癥狀。檢查可見(jiàn)一側(cè)鼻腔肉芽狀新事物，易出血，或中、下鼻甲推移。活檢證實(shí)為惡性腫瘤。 鼻竇惡性腫瘤可有膿血鼻涕，一側(cè)為主，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；面頰部疼痛麻木等；一側(cè)進(jìn)行性鼻塞；磨牙松動(dòng)和疼痛。如果累及鼻竇臨近器官可出現(xiàn):面頰部隆起，流淚，牙槽變形，硬腭潰爛

5、下塌，張口困難，神經(jīng)性疼痛；頭痛、耳痛。可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 侵入眶內(nèi)，可有眼球外突、復(fù)視，運(yùn)動(dòng)受限；侵入顱內(nèi)，出現(xiàn)頭劇痛，頭面部腫痛，鼻出血。 鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡可查腫瘤部位、大小、外形及鼻竇開(kāi)口，同時(shí)進(jìn)行病理活檢明確診斷。 鼻竇CT掃描可明確腫瘤大小和范圍，幫助確立手術(shù)方式。,問(wèn)題2、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤診斷要點(diǎn)。,答：早期采用以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前放療，術(shù)中完整切除全部原發(fā)病灶，如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行一側(cè)

6、/兩側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)后進(jìn)行放化療，注重第一次治療的質(zhì)量，提高生存率。,問(wèn)題3、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤治療。,答：1、預(yù)感性悲哀 與被診斷為惡性腫瘤、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。2、疼痛 與腫瘤壓迫、手術(shù)切口的機(jī)械刺激有關(guān)。3、潛在出血 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4、潛在的感染 與手術(shù)創(chuàng)面大、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5、自我形象紊亂 與手術(shù)后鼻面部畸形、容貌改變有關(guān)。6、知識(shí)缺乏 缺乏疾病知識(shí)、綜合治療知識(shí)、預(yù)防保健知識(shí)。,問(wèn)題4、鼻腔及

7、鼻竇惡性腫瘤主要護(hù)理問(wèn)題。,答：1、患者能正確認(rèn)識(shí)疾病，表現(xiàn)出積極的應(yīng)對(duì)方式。2、患者疼痛減輕或能耐受。3、傷口愈合良好，無(wú)術(shù)后大出血、感染發(fā)生。4、患者能接受手術(shù)后容貌改變的事實(shí)。5、掌握疾病相關(guān)知識(shí)，配合手術(shù)及術(shù)后放射治療等。,問(wèn)題5、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤護(hù)理目標(biāo)。,答：1.心理護(hù)理a.評(píng)估患者文化、職業(yè)、衛(wèi)生習(xí)慣、對(duì)疾病的認(rèn)知程度、壓力應(yīng)對(duì)能力，家庭成員及經(jīng)濟(jì)收入情況。b.理解患者正常的情緒反應(yīng)，觀察情緒動(dòng)態(tài)變化，鼓勵(lì)患

8、者及時(shí)表達(dá)內(nèi)心的不適感受，引導(dǎo)患者正確的宣泄不良情緒。c.與患者家屬有效溝通，鼓勵(lì)家屬配合醫(yī)護(hù)人員，共同做好解釋工作，關(guān)心患者。為患者做好心理疏導(dǎo)，給予患者情感支持。d.講解該疾病盡早手術(shù)的重要性，講解術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致面容改變，讓患者以治療疾病為主，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)手術(shù)信心，使患者以積極的心態(tài)配合手術(shù)和術(shù)后后期治療。,問(wèn)題6、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤術(shù)前護(hù)理措施,2．病情觀察及護(hù)理（1）觀察并記錄患者生命體征、神志、意識(shí)、有無(wú)劇烈頭痛、惡心

9、、嘔吐等。（2）觀察患者鼻腔內(nèi)有無(wú)出血，少許出血時(shí)，及時(shí)拭去血性分泌物，保持鼻部清潔；較多出血者應(yīng)配合醫(yī)生做好處理。（3）眼球有突出、移位的患者，觀察視力改變情況。（4）上頜磨牙松動(dòng)、疼痛的患者，進(jìn)食時(shí)防止過(guò)度咀嚼，以免加重疼痛或牙齒脫離牙槽。（5）張口困難影響進(jìn)食的患者，按醫(yī)囑安置鼻飼管。（6）癌性疼痛劇烈的患者，在排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況下，按醫(yī)囑使用止痛藥物。（7）觀察有無(wú)頸部淋巴結(jié)和其他器官轉(zhuǎn)移。（8）觀察有無(wú)口腔疾患和

10、上呼吸道感染癥狀。,2．病情觀察及護(hù)理（1）觀察并記錄患者生命體征、神志、意識(shí)、有無(wú)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等。（2）觀察患者鼻腔內(nèi)有無(wú)出血，少許出血時(shí)，及時(shí)拭去血性分泌物，保持鼻部清潔；較多出血者應(yīng)配合醫(yī)生做好處理。（3）眼球有突出、移位的患者，觀察視力改變情況。（4）上頜磨牙松動(dòng)、疼痛的患者，進(jìn)食時(shí)防止過(guò)度咀嚼，以免加重疼痛或牙齒脫離牙槽。（5）張口困難影響進(jìn)食的患者，按醫(yī)囑安置鼻飼管。（6）癌性疼痛劇烈的患者，在排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)

11、移的情況下，按醫(yī)囑使用止痛藥物。（7）觀察有無(wú)頸部淋巴結(jié)和其他器官轉(zhuǎn)移。（8）觀察有無(wú)口腔疾患和上呼吸道感染癥狀。,3．術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（1）協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：鼻竇CT、心電圖、胸片、肝腎功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血前全套等。（2）術(shù)前行抗生素皮試，術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素等藥物。（3）術(shù)前一日剪患側(cè)鼻毛，男病人剃胡須，必要時(shí)按醫(yī)囑剃術(shù)側(cè)眉毛或頭發(fā)。（4）局麻者術(shù)晨進(jìn)少量軟食，全麻者術(shù)前6-8小時(shí)禁食。（5）保持口腔清潔

12、，術(shù)前3天漱口液漱口。（6）術(shù)前1日遵醫(yī)囑做交叉配血試驗(yàn)，備同型紅細(xì)胞懸液2-4U。（7）手術(shù)需要植皮的患者，做好供皮區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備。（8）按醫(yī)囑術(shù)晨安置胃管，胃管安置在健側(cè)鼻孔。,答：1.術(shù)后常規(guī)護(hù)理鼻部術(shù)后常規(guī)護(hù)理,,問(wèn)題7、鼻腔及鼻竇惡性腫瘤術(shù)后護(hù)理措施。,鼻部護(hù)理,2.飲食護(hù)理飲食護(hù)理內(nèi)容,注：飲食要注意營(yíng)養(yǎng)豐富，忌辛辣、堅(jiān)硬、刺激性食物。,3.傷口觀察及護(hù)理傷口觀察及護(hù)理內(nèi)容,4.口腔功能恢復(fù)訓(xùn)練（1）檢查進(jìn)行張

13、口訓(xùn)練，防止術(shù)后翼腭窩瘢痕ruan縮引起的張口困難和吐字不清。（2）交給患者張口訓(xùn)練的具體方法:將軟木塞削成幾個(gè)大小不等的楔形備用，在患者拆除鼻面部敷料和拆線(xiàn)后（一般為術(shù)后6-8天），予最小的軟木塞放在上下牙列之間，向內(nèi)楔入，至患者感覺(jué)不是但無(wú)明顯疼痛為宜，約半小時(shí)后取出，休息半小時(shí)再次放入，如此反復(fù)即可；隨著張口度的增加，逐步更換稍大的軟木塞，反復(fù)訓(xùn)練，至患者張口基本正常，以便術(shù)后到口腔科行頜骨修復(fù)體制作。（3）佩戴牙托的患者，觀