鼻腔與鼻竇惡性腫瘤

1、鼻腔,鼻腔與鼻竇惡性腫瘤,張莉萍,一.概述,鼻腔與鼻竇的惡性腫瘤:由于解剖位置臨近,臨床表現(xiàn)相似,初早期外,難辯原發(fā)部位,故將其作為一整體的病種論述.鼻腔與鼻竇癌:是只原發(fā)鼻腔,鼻竇上皮源性惡性腫瘤.鼻腔與鼻竇癌在我國(guó)北方比較多見,在頭頸部腫瘤中前者居第三位,后者居第六位.多發(fā)生在四十歲以上,男者居多,病因不清.平均五年生存率約20%-25%,(一)鼻腔與鼻竇的解剖,1.鼻腔：為一頂窄底寬、前后徑大與左右徑的不規(guī)則狹窄腔隙。起自

2、前鼻孔與外界相通，止于后鼻孔與鼻咽相通。鼻腔被鼻中隔分為左右兩側(cè)，每側(cè)鼻腔分為鼻前庭和固有鼻腔。 (1)鼻前庭：鼻前孔 鼻閾 （鼻內(nèi)孔） (2)固有鼻腔：簡(jiǎn)稱鼻腔。起于前鼻孔止于后鼻孔。之間有 內(nèi)、外、上、下、四壁. A.內(nèi)壁：即鼻中隔。利特爾區(qū)：鼻中隔最前下部的粘膜內(nèi)動(dòng)脈血管，匯集成叢。又稱易出血區(qū)。 B.上壁：顯狹長(zhǎng)弧形與篩竇相鄰。篩板將鼻腔與前顱窩隔開。 C.下壁：硬腭的鼻腔面，與口腔相

3、隔。 D. 外壁：最復(fù)雜，有上、中、下鼻甲和上、中、下鼻道。篩竇后組蝶竇開口上鼻道，篩竇前組額竇上頜竇開口中鼻道，鼻淚管開口下鼻道。,,,,,,,,2.上頜竇:位于上頜骨體內(nèi)與篩竇,眼眶,顱低,鼻咽及口腔毗鄰.顯錐體形,分五個(gè)壁.(1)前壁:位于上頜骨犬齒凹,上方有眶下孔.(2)內(nèi)壁:鼻腔的外側(cè)壁,有上頜竇開口于中鼻道.(3)上壁:眶下板,眼眶的低壁.(4)后外壁:與顳下窩及翼腭窩毗鄰.(5)下壁:上頜骨牙槽突及硬腭

4、.,,(二)淋巴引流,前1/3鼻腔→頜下淋巴結(jié)后2/3鼻腔→ }頜下淋巴結(jié)→咽后淋巴結(jié) 上頜竇→ →頸深上淋巴結(jié),,二,病理(1),病理(2),多發(fā)生于上頜竇,其它鼻竇比較少見,以鱗癌多見,少見腺癌,纖維肉瘤,骨肉瘤.生長(zhǎng)方式:向內(nèi)側(cè)壁侵犯鼻腔;

5、 向前壁侵犯面部; 向上頂壁侵犯眼眶,累及篩竇; 向下壁侵及齦頰溝,硬腭; 向外側(cè)壁侵及顴骨,顳下窩; 到晚期侵及全竇.(3). 鼻腔與鼻竇惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移:少見,晚期病人以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主,鼻腔癌占10%,上頜竇癌占15%-27%,三

6、.臨床表現(xiàn)(1)鼻腔惡性腫瘤,鼻塞:最常見,約占85%血性或膿性分泌物:為早期表現(xiàn)嗅覺障礙:腫瘤侵犯嗅區(qū)堵塞鼻腔所致疼痛:表現(xiàn)為鼻內(nèi)痛,上牙痛,面頰部痛或偏頭痛.其它:晚期侵犯臨近器官癥狀鼻腔腫物:鱗癌顯菜花形,腺癌結(jié)節(jié)性,惡黑顯黑色,嗅母顯息肉樣,惡性淋巴瘤,瘤體較大表面光滑.鼻外性改變眼球外突移位頸部腫物,三.臨床表現(xiàn)(2)上頜竇惡性腫瘤,癥狀鼻部癥狀:鼻塞,膿血性分泌物,嗅覺異常.面部癥狀:面部腫脹,皮膚感覺異

7、常.口腔癥狀:牙痛,牙齒松動(dòng)脫落,牙齦或硬腭腫脹出血,張口困難.體征上頜竇腫物鼻腔腫物眼球突出淋巴結(jié)腫大,四.診斷與鑒別診斷,(一)診斷1.病史:2.體檢:3.病理檢查:(1)脫落細(xì)胞學(xué)檢查 (2)腫物活檢 (3)上頜竇穿刺活檢 (4)上頜竇開窗探查活檢4.影象學(xué)檢查:,,四,診斷與鑒別診斷,

8、(二)鑒別診斷:1.鼻腔惡性腫瘤鑒別: 篩竇,上頜竇惡性腫瘤鑒別: 鼻腔惡性肉芽腫: 漿細(xì)胞瘤,鼻硬結(jié)癥:2.上頜竇惡性腫瘤鑒別: 上頜竇良性病: 上頜竇炎: 上牙齦癌: 硬腭癌: 鼻腔癌:,五.放射治療,(一)治療原則:1.鼻腔惡性腫瘤的治療原則: (1)早期鼻腔未分化癌和低分化鱗癌,采用單純根治性放療. (2)對(duì)中高分化鱗癌

9、,腺癌,腺樣囊性癌,惡黑,嗅母,軟組織肉瘤等,采用先手術(shù)后放療,部分晚期病人同時(shí)加化療. (3)鼻腔局限性惡性淋巴瘤,采用根治性放療,對(duì)中晚期病人先化療后加鼻腔局部放療. (4)對(duì)任何病理類型的晚期病人,可以術(shù)前放療,待腫瘤縮小后手術(shù),最后再補(bǔ)充放療,必要時(shí)給予化療. (5)對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻腔惡性腫瘤,選擇化療為主,放療僅做姑息治療手段. (6)由于鼻腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,不做頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射,,2.鼻竇惡性腫瘤的

10、治療原則: (1)對(duì)上頜竇未分化癌,淋巴肉瘤或不適合根治性手術(shù)或由于年老體弱,病人拒絕手術(shù)者,可單純放療. (2)上頜竇癌的最佳綜合治療方法是術(shù)前放療后手術(shù)再行術(shù)后放療.一般術(shù)前放療結(jié)束后兩至四周手術(shù),術(shù)后兩周后放療.,(二)照射范圍與布野方法,鼻前矩形野:上界:平眶上緣 下界:鼻唇溝中點(diǎn) 內(nèi)界:過中線1-2CM

11、 外界:角膜與鞏膜交接處 照射范圍:單一側(cè)鼻腔或篩竇腫物2. L形野: 上界:平眶上緣 下界:口角 內(nèi)界:過中線1-2CM 外界:上份角膜與鞏膜交接處; 下份患側(cè)外眥 照射范圍:上頜竇癌侵及同側(cè)鼻腔,,3.品字野:上界:平眶上緣

12、 下界:平口角 內(nèi)界:雙側(cè)內(nèi)眥 外界:雙側(cè)外眥 照射范圍:鼻腔癌侵犯雙側(cè)上頜竇,兩眼加鉛擋.4.面前方形野:上界:平眶上緣 下界:平口角 內(nèi)界:為健側(cè)內(nèi)眥垂線 外界:患側(cè)外眥垂線 照射范圍:晚期的鼻腔篩竇,上頜竇

13、病人,侵犯鼻腔篩 竇球后的病人,保護(hù)健側(cè)眼球.,(三)放射源的選擇,采用60Co:4-8MV高能X線,6-15MeV電子線 (四)劑量1.單純根治放療:(1)淋巴肉瘤未分化癌:50-60Gy/5-6周 (2)鱗癌和嗅母:66-70Gy/6.5-7周 (3)腺癌:7