高血壓治療的合理決策

1、高血壓治療的合理決策,開封市第二人民醫(yī)院 姜威鋒,世界高血壓聯(lián)盟主席，中國高血壓聯(lián)盟主席美國心臟病學(xué)會重點（AHA）高血壓研究理事會國際研究員國際高血壓學(xué)會理事中國高血壓聯(lián)盟主席世界衛(wèi)生組織發(fā)展中國家心血管病研究執(zhí)行委員會共同主席北京高血壓聯(lián)盟研究所所長等職。,劉力生教授,,美國等發(fā)達國家最近幾年高血壓發(fā)病又有抬頭趨勢。美國高血壓防治研究已經(jīng)有40余年的歷史,結(jié)果表明對各種形式的高血壓進行積極的降壓治療,均能顯著改善預(yù)后。關(guān)

2、鍵問題是這些研究成果需要向人群推廣,因此于上世紀(jì)80年代成立了世界高血壓聯(lián)盟。     最近由于“不治已病治未病”的預(yù)防概念受到廣泛認(rèn)可,因此國外也開始了預(yù)防高血壓的探索,對有危險因素的非高血壓患者進行干預(yù)研究,旨在明確生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)能否推遲高血壓發(fā)病。這些研究大多仍在進行中,也有爭議認(rèn)為增加了用藥量,因此尚無明確的結(jié)論。,中國高血壓人群的并發(fā)癥,,腦卒中49%,冠心病17%,其他心血

3、管病34%,Reddy KS, Circulation 2005, 97:596,2009`ESC/ESH《高血壓診療指南》 修訂新的觀點(2007-2009),總體風(fēng)險評估是治療策略的依據(jù)強調(diào)亞臨床靶器官損害重要性根據(jù)不同危險, 分別降壓達標(biāo)血壓達標(biāo), 強調(diào)聯(lián)合治療 —— 指南工作組主席Prof. G. Mancia,高血壓危險因素/靶器官損害/相關(guān)疾病,*具備以下3個以

4、上，視為代謝綜合征：腹型肥胖、空腹血糖異常、血壓>130/85mmHg、高密度脂蛋白-膽固醇降低、甘油三酯升高。,空腹血糖: 5.6-6.9mmol/L 糖耐量異常腹型肥胖(腰圍) 男>102cm 女>88cm早發(fā)心血管病 家族史 男<55歲 女<65歲,血肌酐輕度升高 男115-133µmol/L 女107-124µm

5、ol/L腎小球濾過率(GFR) <60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率(Ccr) <60ml/min尿微白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比值 男≥22mg/g 女≥31mg/g,腎臟病變： 糖尿病性腎??； 血肌酐 男>133µmol/L 女>124µmol/L；

6、 蛋白尿 >300mg/24h 周圍血管疾病 高度視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出 視神經(jīng)乳頭水腫,危險因素 亞臨床靶 糖尿病 心腦血管 器官損害 病和腎病,,,,12導(dǎo)ECG診斷標(biāo)準(zhǔn): Sokolow-

7、lyon>38mm(Rv5+Sv1) Cornell>2440mm?ms: 男性(RavL+SV3)×QRS時間 女性(RavL+SV3+8)×QRS時間 超聲心動圖: 左室壁增厚 LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3 – LVID3] –13.6 LVMI=LVM/BSA,肌酐清除率：Cockc

8、roft-Gault方程 (140-年齡)×體重(kg) Ccr(ml/min)= × 0.85(女) 0.814 × Cr(umol/L)腎小球濾過率：MDRD公式 GF

9、R(ml/min/1.73m2)=186 ×Cr(mg/dl) – 1.154 ×年齡 -0.203 ×(0.742女性) ×(1.21黑人),,蛋白尿定義: ADA和NKF,點收集法* 24h收集法 定時收集法 (mg/g肌酐) (mg/24h) (?

10、g/min) 正常蛋白尿 300 >300 >200,,,,*mg/g: 尿微量蛋白/肌酐比值,09`ESC/ESH高血壓指南建議:,尿蛋白(包括微量尿蛋白) 腎小球濾過率(MDRD方程評估) 心電圖 超聲心動圖簡便易行、且費用低廉, 應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查, 尤其對臨床靶器官損害的評估

11、,指南中高血壓危險分層的新變化,代謝綜合征引入危險分層強調(diào)亞臨床靶器官損害的重要性腎損害指標(biāo): 反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式; 計算腎小球濾過率MDRD公式能更精確估計腎功能尿微量白蛋白評估靶器官損害基本指標(biāo)向心性左室肥大是預(yù)示心血管危險的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)有靶器官損害, 因多臟器損害預(yù)后更差,高度/極高度危(新列出),BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病

12、代謝綜合征≥3個心血管危險因素≥1個亞臨床靶器官損害左心室肥大: 心電圖(兼勞損)或超聲心動圖(向心性)超聲檢測頸動脈壁增厚或斑塊動脈硬化血肌酐中度升高腎小球濾過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白確診的心血管疾病和腎臟疾病,降壓治療目標(biāo)值(ESH / ESC, WHO-ISH, JNC7),中青年高血壓 正常血壓1g/24h <125/75mmHg,降壓本身的

13、益處,卒中發(fā)生率 ↓ 35–40% 心肌梗死 ↓ 20–25% 心力衰竭 ↓ 50%,JNC 7,收縮壓↓10~12mmHg或舒張壓↓5-6mmHg,09`ESC/ESH指南: 啟動治療的時機?,09`ESC/ESH指南: 降壓藥物選擇?,5大類：利尿劑、CCB、ACEI/ARB、 β阻滯劑，均可作為初

14、始和維持治療強調(diào)降壓達標(biāo)是獲益的根本保障；所選 藥物種類不是獲益的決定因素藥物選擇應(yīng)根據(jù)每類藥物的臨床適應(yīng)證,09`ESC/ESH指南—強適應(yīng)證,臨床事件,利尿劑,β阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,中風(fēng)史,●,●,●,●,心肌梗死史,●,●,●,心絞痛,●,●,心力衰竭,●,●,●,●,心房顫動(復(fù)發(fā)),●,●,心房顫動(永久),●,●,,,,,,,,外周動脈疾病,●,,,腎功能衰竭/蛋白尿,●,●,●,●,,Mancia

15、G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,07`ESC/ESH指南—亞臨床靶器官損害,亞臨床靶器官損害,利尿劑,β阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,左室肥厚,●,●,無癥狀的動脈硬化,●,●,微量白蛋白尿,●,●,腎功能不全,●,●,ISH,●,●,代謝綜合征,●,●,,,,,,妊娠,●,,糖尿病,●,●,●,●,黑色人種,●,,,●,●,,Mancia G et al. J Hypertens

16、2007; 25:1105-1187.,,,血壓達標(biāo), 強調(diào)聯(lián)合治療,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉潴留,,,,,,,,,,,,病人 A,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ),Waeber B. 2004,高血壓發(fā)病機制的多元性,一種藥物往往只能針對其中一種機制進行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳,病人 C,病人 B,關(guān)于聯(lián)合用藥,2009修訂指南: 明確高/極高危聯(lián)合治療血壓明顯升高: SBP高出20mmH

17、g DBP高出10mmHg多個危險因素并存的高?；颊叽嬖诎衅鞴贀p害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高危患者,降壓藥聯(lián)合方案,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2009,ACEI,β阻滯劑,利尿劑,CCB,α阻滯劑,ARB,,,,,,,,,,,,,,,,ACEI,α阻滯劑,β阻滯劑,利尿劑,CCB,ARB,,,,,,,,,,,,,,,Jo

18、urnal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,,,積極推薦: 優(yōu)化聯(lián)合治療,新指南強調(diào): 聯(lián)合治療, 使血壓盡早達標(biāo) CCB+β阻滯劑 CCB+利尿劑 ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿劑 必要時3種以上降壓藥

19、聯(lián)合 強調(diào)代謝綜合征或糖尿病: 避免β阻滯劑+噻嗪類,重新認(rèn)識鈣拮抗劑的中國地位,中國高血壓人群的臨床特點,中國最主要心血管危險是腦卒中高血壓發(fā)病/血壓水平與攝鹽量密切相關(guān)老年人占的比例很高約定1/10男性患者有嗜酒行為,中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查,鹽攝入量/日 (g) 廣東 6~7上海 8~9北京 14~1

20、5東北地區(qū) 18~19鹽敏感性普通人群 25%高血壓病人 60%,老年和低腎素性者效果有較好降壓療 高鈉攝入不影響降壓療效 非甾體類抗炎藥不干擾降壓作用 在嗜酒患者有顯著降壓作用 適于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者 有抗動脈粥樣硬化作用,鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢,1. 老年收縮期高血壓 (降收縮壓) 2. 周圍血管病 (擴張周圍血管)3. 心絞痛 (擴

21、張冠脈)4. 冠狀動脈/頸動脈粥樣硬化(抗粥樣硬化)5. 合并腎損害 (增加腎血流) 6. 伴腦供血不足 (脂溶性, 擴張腦血管),鈣拮抗劑降壓治療適應(yīng)證,7. 冠心病高危因素(不影響代謝) 8. 糖尿病(不影響代謝) 9. 伴多種代謝異常病人(不影響代謝) 10. 卒中高危的亞洲人(降壓顯著) 11. 妊娠高血壓(不影響妊娠),鈣拮抗劑降壓治療適應(yīng)證,CCB優(yōu)勢,老年、低腎素者效果好對血糖、血脂代謝無影響

22、高鈉攝入不影響療效非甾體抗炎藥不干擾降壓療效重度高血壓頑固性高血壓在嗜酒患者有顯著降壓作用對性功能影響小,降壓藥物,2006，CCB降低腦卒中優(yōu)于其他,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,降壓藥物,2006‘ CCB降低冠心病優(yōu)于安慰劑/ARB等,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361