老年高血壓的合理治療

1、老年高血壓的合理治療,宿城區(qū)龍河鎮(zhèn)醫(yī)院—宋紹舉,高血壓全球性災難 --人類健康第一殺手！,我國高血壓流行病學特點和危害,高血壓患病率呈上升趨勢，成人發(fā)病率20%（2億）年齡越高，發(fā)病率越高北方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)鹽和飽和脂肪攝入越高，血壓水平越高血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈 連續(xù)、獨立、直接的正相關關系腦卒中發(fā)病率高于冠心病高血壓知曉率30.3%、治療率24.7%

2、和控制率6.1%偏低,,老年高血壓的合理治療,高血壓病人的日常防治老年高血壓的合理飲食、適量有氧運動、戒煙限酒良好的心態(tài)、不急、不怒、心理平衡定期正確測量血壓合理運用中醫(yī)保健方法（情志調(diào)攝、起居有時、穴位保健等）合理選擇降壓藥（規(guī)范化治療）,,遺傳因素,,環(huán)境因素,,其他因素,,飲食,精神刺激,,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,體重,避孕藥,年齡,12,臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥,癥狀和體征1.常見癥狀頭暈、頭痛、勁項板緊、疲勞、心悸

3、等。典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。2.體征較少。周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等。,目 錄,高血壓的定義高血壓的危害高血壓治療誤區(qū)高血壓的治療,纈克：平穩(wěn)降壓，呵護心腦腎,血壓的定義,血壓：血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管壁的壓力。,收縮壓：俗稱高壓，心室收縮時的血壓。,舒張壓：俗稱低壓，心室舒張時的血壓。,,高血壓的診斷,1999年WHO-ISH關于成年人高血壓的診斷標準,高血壓的危害,,高血壓可怕嗎？

4、,,可怕的是,高血壓的 并發(fā)癥！,,高血壓并發(fā)癥？,高血壓的危害在于對重要臟器（心、腦、腎、眼等）進一步損害！,高血壓危害—心,心室肥大冠心病心力衰竭心肌梗塞高血壓性心臟病,2005年7月2日，古月因突發(fā)心肌梗塞去世，享年68歲。曾84次出演毛澤東 。,2005年8月18日凌晨4時，著名小品演員高秀敏心臟病突發(fā)，享年46歲。,高血壓危害—腦,腦水腫腦軟化腦溢血腦梗塞等,高壓增加10 mmHg缺血性腦卒中相對危險增高47%

5、，出血性腦卒中相對危險增高54%,高血壓危害—腎,腎小球濾過率下降蛋白尿排泄率升高腎小球硬化腎衰竭,高血壓危害—眼,中央動脈硬化視網(wǎng)膜滲血出血等,視網(wǎng)膜動脈硬化引起眼底病變,高血壓危害,1.高血壓可怕在于它的并發(fā)癥。2、并發(fā)癥的核心影響因素是忽略了保護。 3.如何保護患者的心、腦、腎、眼是高血壓治療的核心目標。,高血壓治療誤區(qū),治療高血壓病的誤區(qū),誤區(qū)一：重視降壓，忽略保護,病例（詢問）： 王女士，65歲，身高1.

6、58米。體重60kg.體質(zhì)指數(shù)為24.03，偏胖。95年查出有高血壓，血壓值150/90.當時空腹血糖是6.1.服用小復方制劑15年后，血壓控制良好138/80.但近幾年走路出現(xiàn)心慌、氣短。晚上睡覺時會突然憋醒，覺得氣不夠用，呼吸困難。并患有糖尿病，空腹血糖是7.3。,病例分析及指導：?小復方缺乏臟器保護證據(jù)，需要關注副作用。,,盲目服用常用的小復方制劑的危害,北京降壓0號：利血平、氨苯喋定復方降壓片：利血平、雙克珍菊降壓片：可樂

7、定、雙克5mg/片復方卡托普利：雙克6mg/片、卡托普利常藥降壓片:雙肼屈嗪、可樂定、雙克,缺乏保護同時有鼻塞、胃酸分泌增多、抑郁傾向等危害，利尿劑成分要重視糖脂的檢測，尤其是更年期及老年人。,治療高血壓病的誤區(qū),誤區(qū)二：以感覺估計血壓高低（跟著感覺走 ）,病例分析及指導：?服藥關注達標，并非完全靠感覺。,病例（詢問）： 張老板，男，50歲，體重90公斤，煙齡20多年，血壓150/96，日常喝酒等應酬較多。由于工作繁忙加之身

8、體無明顯不適，根據(jù)朋友介紹自行在藥店購買降壓藥，斷斷續(xù)續(xù)服用。在一次打牌中突然暈倒，送到醫(yī)院發(fā)現(xiàn)心功能衰竭， 血壓170/105.,治療高血壓病的誤區(qū),誤區(qū)三： 降壓過快過低(不但會使病人出現(xiàn)頭暈 ,乏力等體位性低血壓的不適癥狀 還極易發(fā)生缺血性腦中風 ,甚至誘發(fā)腦出血 ),病例分析及指導：?降壓適度，關鍵要長效且保護臟器。,病例（詢問）： 陳女士，年初查有高血壓145/95.醫(yī)生處方ARB（沙坦類）。服藥一星期后血壓值142/

9、90.個人認為降壓太慢改用心痛定，一天三次。服用半年后，誘發(fā)腦出血。,治療高血壓病的誤區(qū),誤區(qū)五： 只顧服藥、不顧效果(盲目治療 ),病例分析及指導：? 高質(zhì)量的降壓早期就必須重視，否則更易出現(xiàn)并發(fā)癥。,病例（詢問）： 李女士 ，56歲，高血壓多年。一直服用小復方制劑，半年后查出有糖尿病。改用卡托普利，出現(xiàn)刺激性干咳，現(xiàn)已停藥,,治療高血壓病的其他誤區(qū),夏季血壓不高時，不服藥血壓一降，立即停藥（警惕“停藥綜合征” ）降壓藥不能先

10、吃“好藥”，要先吃“差藥”?不良行為容易導致動脈漸漸硬化，臟器逐步出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥，不再容易被逆轉。,高血壓藥物治療,,,,,,,,,,健康,,,,,高血壓的治療,高 血 壓,得了高血壓，如何構筑我們的健康？——三大支柱,合理膳食,健康生活,藥物治療,,高血壓病患者膳食指導原則,①限鹽（主要指鈉鹽）②戒煙限酒③多吃新鮮蔬菜、水果④增加食物中鉀和鈣的補充⑤限制能量攝入⑥脂肪、脂肪酸、蛋白質(zhì)比例的合理調(diào)整⑦

11、補充粗纖維、膳食纖維素⑧科學飲水,,健康生活,適度活動，避免劇烈運動，以騎自行車、健身操、慢步行走等有氧運動為宜。超重與肥胖是高血壓發(fā)病的重要獨立危險因素。體重每增加12.5Kg，收縮壓可上升10mmHg，舒張壓上升7mmHg。起居干預，定時就寢，保證充足的睡眠，注意保暖心理干預,,,如何選擇降壓藥物,所選藥物應有顯著的降壓效果對臟器（心、腦、腎、眼）具有保護作用臨床試驗獲得的證據(jù)強度,高血壓治療目標,高血壓治療主要目

12、標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,強調(diào)選用可以控制24h血壓的長效藥物高血壓治療目標強調(diào)心腦獲益,如何選擇降壓藥物,降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者,血壓控制目標值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟

13、病者血壓控制目標值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg,1.利尿劑,包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主

14、要用于腎功能不全時,2.β受體阻滯劑,包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病,3.鈣通道阻滯劑（CCB）,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯

15、增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用,4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫

16、高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過3mg/dl患者慎用,5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用 作用持續(xù)時間能達到24小時以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。?/p>

17、宜選用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑 盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始 有心力衰竭癥狀者應采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療,慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑

18、量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制,頑固性高血壓治療,定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達到目標血壓常見原因： 血壓測量錯誤 降壓治療方案不合理（如無利尿劑） 藥物干預降壓作用 容量超負荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓,高血壓急癥,定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高 舒張壓>1

19、30mmHg和（或）收縮壓>200mmHg 伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥,腦出血：當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100 mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘

20、油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇必要時應靜注袢利尿劑,幾種常見高血壓急癥的處理原則,平穩(wěn)降壓保護心腦腎的ARB類降壓藥物就在您的身邊ARB（纈克）長期為病人提供高質(zhì)量降壓,ARB（纈克） —高血壓理想一線治療,高依從性,強 效,平 穩(wěn),長 效,保護,纈克（ARB）適用人群,輕、中度原發(fā)性高血壓。高血壓高危人群（抽煙、肥胖等）

21、高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血壓合并腎臟病變，尿蛋白24小時大于1克。 高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。高血壓合并動脈粥樣硬化，血脂異常。高血壓合并支氣管肺疾患。,保護心、腦、腎、眼,,臨床建議一：伴有一個或幾個危險因素人群必須服用ARB（纈克）,有吸煙、肥胖、 血糖（血脂）異常、蛋白尿、年齡大于60歲、心血管家族史等一個或多個危險因素，均應服用ARB（纈克）.可大大降低心血管事件發(fā)生率。,保護心、

22、腦、腎、眼,,,臨床建議二：長期服用小復方制劑患者應該換用ARB（纈克）,小復方制劑易導致糖脂代謝和老年精神癥狀等；缺乏靶器官保護，應該換用ARB（纈克），中級以上高血壓患者應考慮聯(lián)合用藥。注意事項：1. 是否有乏力等低鉀表現(xiàn)。（先糾正低鉀）2. 檢查有無記憶減退等精神問題,保護心、腦、腎、眼,,臨床建議三：長期單一服用CCB人群,1.服用CCB后血壓下降太快或太低引起不適，可直接換用具有靶器官保護作用的ARB（纈克）.2.

23、服用CCB后出現(xiàn)臉紅、心悸、水腫難以耐受，根據(jù)血壓情況可加用或換用ARB（纈克）。,保護心、腦、腎、眼,,臨床建議四：輕、中度原發(fā)性高血壓人群,直接服用ARB（纈克）---平穩(wěn)降壓、保護心腦腎,,,指導用藥五：中度高血壓患者,保護心、腦、腎、眼,高血壓是“隱形殺手”,認識高血壓，重視高血壓 保護靶器官，高質(zhì)量降壓,老年高血壓患者用藥注意事項,老年人藥物代謝清除率低，用藥易出現(xiàn)副作用，因此，老年高血壓患者用藥有一些注意事項，并且要重

24、視非藥物治療。老年高血壓患者藥物治病，首選鈣拮抗劑，如硝苯吡啶、異搏定等，均可有效地降低收縮壓和舒張壓。硝苯吡啶作用較強，適用于血壓較高者。異搏定用于輕型老年高血 壓。但這種藥物對竇房結功能與房室傳導有抑制作用，若存在這類心律失常者應慎用。近年來新一代鈣拮抗劑開始出現(xiàn)，并用于高血壓治療，如氨氯地平（洛活喜）、非洛地平等。,老年高血壓患者用藥注意事項,這些藥物作用持久，可維持24h降壓效果。這些優(yōu)點正符合老年人的耐受特點，故適用于老年高血

25、壓患者的治療。噻嗪類利尿劑，如雙氫克尿噻，有較好的降壓作用，亦可選用，但劑量宜小，并應注意補鉀，避免引起水電解質(zhì)紊亂。轉換酶抑制劑如巰甲丙脯酸、依那普利以及新一代轉換酶抑制劑，如雅施達、洛汀新等，這對老年高血壓有較好療效，無任何副作用，也可使用。 上述藥物可以單獨應用，也可聯(lián)用。一般來說，如果周圍阻力較大，血壓較高時，可選用硝苯吡啶;有心功能不全者選尼莫地平，,老年高血壓患者用藥注意事項,利尿劑如雙氫克尿噻作用較溫和，適用于輕、中型高血

26、壓患者;血壓較頑固者，鈣拮抗劑、轉換酶抑制劑和利尿劑聯(lián)合應用。對具有潛在竇房結病變（如病態(tài)竇房結綜合征）、左心功能不全和慢性阻塞性肺部疾病的老年高血壓患者，不宜使用β受體阻滯劑。交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑，如甲基多巴、可樂寧和氯壓胍等對老年高血壓有效，但易引起血壓波動和驟降，一般不宜使用，僅適用于其他降壓藥無效的中、重度高血壓。胍唑嗪、胍乙啶、柳胺芐心安等藥物，容易引起體位性低血壓，因此被限制使用。,老年高血壓患者用藥注意事項,肼肽嗪和長壓啶一般

27、也不適用于老年高血壓。因為這些藥物具有潛在引起心動過速和增加心臟做功負荷的作用。利血平可誘發(fā)或加重老年精神抑郁，也不被選擇使用。此外，老年高血壓在治療過程中，還應注意以下幾點:（1）老年人多伴有腎動脈硬化和不同程度的腎功能減退，用藥劑量宜小，一般可控制在常規(guī)量的1/2～2/3左右，以免造成藥物蓄積或引起毒副反應。,老年高血壓患者用藥注意事項,（2）老年高血壓患者多有全身動脈硬化，因此，切忌血壓驟降和血壓大幅度波動，將收縮壓控制在160

28、mmHg，舒張壓控制在90～100mmHg為好，避免因血壓降得過低導致心、腦、腎等重要臟器供血不足。（3）老年人血壓調(diào)節(jié)功能較差，應盡量避免使用交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑，預防體位性低血壓發(fā)生。（4）避免使用強烈髓袢利尿劑，以免造成水電解質(zhì)紊亂。（5）老年人心肌收縮力和竇房結功能較差，應避免單獨使用具有抑制心肌收縮和影響心臟傳導系統(tǒng)的降壓藥。,老年高血壓患者用藥注意事項,（6）減輕體重在老年高血壓治療中不甚重要，而實際上老年高血壓肥胖者較青少

29、年相對較少。（7）限制鈉鹽應逐漸開始，因為限鹽后，老年人口味改變反而會影響食欲而損及健康。（8）鼓勵老年高血壓患者做一些有規(guī)律的運動，對提高生活質(zhì)量頗為有益。,高血壓的預防,33,盡量減少喝酒,過量的酗酒可能導致高血壓的發(fā)生，飲酒使心率增快，血管收縮，血壓升高，情緒激動，引發(fā)腦出血。所以要減少喝酒。,補充鈣和鉀,鉀可以防止高食鹽攝入引起的血壓升高，對輕型高血壓更具有明顯的降壓作用，因為增加鉀的攝入量有利于鈉的排出，所以補鈣和補鉀都具

30、有降壓的作用。 而常見的具備鈣跟鉀的食物有很多，像蝦 ，核桃，大骨，牛奶，海帶，大豆，萵筍，芹菜，絲瓜等等。,68,低鹽飲食,高血壓者，菜中放的鹽要減少成原來的一半。因為鹽的成分是鈉，高血壓的成因之一是血容量過多，當鈉攝入過多時，會使血液中的鈉含量增多，為維持滲透壓平衡，會有相應的水份滯留于血液中，從而導致血容量增多，不利于血壓控制，所以，高血壓者要食用低鹽。,69,足夠睡眠 要保持心情愉快。要有充份的睡眠與休息，

31、不要焦燥激動預防患高血壓。,保持心平氣和盡量少說話，保持輕松的心情，情緒上要做到不急不躁，心平氣和，有助于預防跟降低高血壓。,70,注意保暖 冬天時不要用太冷、太熱的水洗澡或浸泡過久。隨天氣變化也要注意增添衣服，注意保暖。因為氣溫的下降，血管就會收縮，而里面的血液并沒有減少，此時血管壁所受的壓力就要大一些，這就是冬天的血壓普遍比夏天要高的原因。,71,有氧運動有氧運動是控制高血壓的一種鍛煉形式。平時的有氧運動有：步行、慢跑、