高血壓合并冠心病科室會

1、幻燈講解思路：,推廣背景:冠心病是心內(nèi)科最常見的病人類型, 也是醫(yī)生關注度高的合并癥, 我們應用這個患者類型來加深醫(yī)生對于代文卓越心臟保護的產(chǎn)品特點的了解, 熟知代文的豐富證據(jù)及與競爭產(chǎn)品的區(qū)別；冠心病的主要治療目的是改善預后, 而各大指南均推薦RASI作為改善預后的藥物, 是冠心病患者的基礎治療藥物。代文®擁有從機制到證據(jù)的完善依據(jù), 而耐受性更加好,充分改善冠心病患者預后；代文®改善冠心病患者預后主要有四個方

2、面的作用機制：高品質(zhì)降壓、干預冠狀動脈粥樣硬化、改善左室重構和改善左室功能；KYOTO HEART研究, VALIANT研究,Val-HeFT研究的結果提示:不同研究一致證實，代文®顯著改善冠心病患者預后；代文®是高血壓伴冠心病患者治療的優(yōu)化選擇。,代文®在中國批準的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。代文®未獲得IGT適應癥,僅供網(wǎng)上學習使用,立足循證 改善預后——看代文®在高

3、血壓合并冠心病患者中的優(yōu)化治療作用,DIO0580612,中國人群冠心病死亡率逐年上升,冠心病死亡粗率（1/10萬）,（年）,中國心血管病報告2010,中國冠心病患者預后不良：死亡和心肌梗死風險高,Li JJ, et al. Ann Med. 2010;42(3):231-40.粱巖, 等. 中華心血管病雜志 2009;37(7):580-586.,CCSPS研究：中國2704例既往患過心肌梗死合并高血壓的患者，平均隨訪4.5年；O

4、ASIS登記試驗：中國2294例非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，隨訪2年。,年事件率（%）,左室收縮功能障礙顯著增加死亡和心肌梗死風險,Keelan PC, et al. Am J Cardiol. 2003;91(10):1168-72.,美國國家心肺血液研究所(NHLBI)發(fā)起的PCI動態(tài)注冊研究：1158例PCI術后患者，隨訪1年,國內(nèi)外指南強調(diào)：改善預后是冠心病治療的主要目的之一,高潤霖, 等. 中華心血管病雜志 2007;3

5、5(3):195-206.Van de Werf F, et al. Eur Heart J. 2008;29(23):2909-45. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e215-367.,ESC：歐洲心臟病學會；ACC：美國心臟病學會；AHA：美國心臟協(xié)會。STEMI：ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛；USTEMI：非ST段抬高心肌梗死,國內(nèi)外冠心病指南推薦：R

6、ASI作為改善預后的藥物之一,Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.高潤霖, 等. 中華心血管病雜志 2007;35(3):195-206.,2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南和2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南,國內(nèi)外高血壓指南推薦：RASI作為高血壓合并冠心病患者的首選降壓藥物之一,2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南推薦：ACEI/ARB作為不同階段冠心病患者的首選降壓藥

7、物之一,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.中國高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志 2011;19(8):701-743.,2010中國高血壓防治指南：,中國冠心病患者RASI使用率顯著低于歐美發(fā)達國家,Yusuf S, et al. Lancet. 2011; 378: 1231-43.,冠心病患者中ACEI/ARB使用率(%),我國冠心病患者RASI使

8、用率顯著低于歐美發(fā)達國家,冠心病診斷后隨時間的延長，RASI使用率逐漸下降,PURE研究,2012薈萃分析：ACEI/ARB顯著降低動脈粥樣硬化性疾病患者心血管死亡和心肌梗死風險,McAlister FA, et al. Eur Heart J. 2012 Feb;33(4):505-14.,13項高質(zhì)量的隨機安慰劑對照試驗、共80594例患者進行薈萃分析,心血管死亡降低,心肌梗死降低,,,0.7 0.8 0.9

9、1.0 1.1,利于ACEI/ARB 利于安慰劑,代文®：改善冠心病患者預后證據(jù)充分的ARB,,,,纈沙坦顯著降低心梗后高危患者全因死亡風險25%,纈沙坦顯著降低高血壓合并冠心病患者心腦血管事件風險41%,纈沙坦顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2%,纈沙坦預防再發(fā)心梗作用與卡托普利相當,,代文®顯著降低高血壓合并冠心病患者心腦血管事件風險,KYOTO HEART研究亞組分析：707

10、例高危高血壓合并冠心病患者，隨機接受纈沙坦或非ARB治療，中位隨訪3.27年。研究過程中兩組血壓控制相當,Shiraishi J, et al. Am J Cardiol. 2012 May 1;109(9):1308-14.,2012年,心腦血管事件風險降低,改善預后循證證據(jù),心腦血管事件包括卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、心梗、新發(fā)心衰或心衰加重、新發(fā)心絞痛或心絞痛加重、主動夾層動脈瘤、下肢動脈阻塞、急性血栓形成、肌酐倍增或透析,注：非A

11、RB包括CCB55%，ACEI20%，β阻斷劑18%，噻嗪類利尿劑3%，其他利尿劑6%,代文®顯著降低心梗后高?；颊呷蛩劳鲲L險,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906.,,全因死亡風險降低,基于VALIANT研究結果，纈沙坦成為目前唯一擁有FDA批準的心梗后適應癥的ARB,改善預后循證證據(jù),纈沙坦是目前唯一被證實顯著降低心梗后高?；颊咚劳雎实腁RB,代文®預防

12、再發(fā)心梗作用與卡托普利相當,McMurray J, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):726-33.,,改善預后循證證據(jù),Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,代文®顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率,,基于Val –HeFT 研究結果，纈沙坦成為第一個擁有FDA批準的心衰適應癥的ARB,改善預后循證證據(jù),事件率（%）,代文®

13、;因不良事件中斷治療的患者比率低于卡托普利,,卡托普利,,0,0.1,0.2,0.3,0.4,,0,6,12,18,24,30,36,時間（月）,所有原因中斷治療,因不良事件中斷治療,,,,纈沙坦,,,*,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–1906.,*p<0.05 vs 卡托普利,,,代文®：唯一同時擁有FDA批準的高血壓、心衰及心梗后三個適應癥的ARB,Diovan&

14、#174; (valsartan) prescribing information. Novartis Pharmaceuticals Corp.; East Hanover, NJ: 2008 Dec. Cozaar® (losartan potassium) prescribing information. Merck & Co., Inc.; Whitehouse Station, NJ: 2008 Sep.

15、Avapro® (irbesartan) prescribing information. Bristol-Myers Squibb Sanofi Aventis. New York, NY: 2007 Apr. Micardis® (telmisartan) prescribing information. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Ridgefie

16、ld, CT: 2009 Oct. Benicar® (olmesartan medoxomil) prescribing information. Daiichi Sankyo, Inc.; Parsippany, NY: 2007 Jul.,代文®改善冠心病患者預后的作用機制,,,,,四個方面的作用機制,代文®高品質(zhì)降壓：強效、平穩(wěn)、長效,纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當,纈沙坦較氨氯地平更平穩(wěn)、長效控制

17、24小時血壓,1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,690例輕至中度高血壓患者，治療4周,212例輕中度高血壓患者，治療12周,高品質(zhì)降壓,代文®干預動脈粥樣硬化進展的多種病理機制,1.de las Heras N, et al. Hyper

18、tension. 1999;34(4 Pt 2):969-75.2.Chatzizisis YS, et al. Atherosclerosis. 2009;203(2):387-94.3.Serebruany et al. AHJ 2005;151:92-99.4.Saisho et al. Diabetes Res Clin Pract. 2006;74:201-203.5.Yang LX, et al. J Renin A

19、ngiotensin Aldosterone Syst. 2012;13(1):67-75.,干預動脈粥樣硬化,纈沙坦,改善內(nèi)皮功能障礙1,減少粥樣斑塊炎癥2,減少氧化應激3,抑制血小板聚集4,利于斑塊穩(wěn)定5,干預動脈粥樣硬化進展,,,,,,,,,,,VART研究：代文®更有效逆轉左室肥厚，療效優(yōu)于氨氯地平,Narumi H, et al. Hypertens Res. 2011;34(1):62-9.,1021例日本高血

20、壓患者，隨機分為纈沙坦組或氨氯地平組，平均隨訪3.4年。研究過程中兩組血壓控制相當,改善左室重構,2011年,Wong et al. JACC 2002;40:970-975。,代文®顯著改善心衰患者的左心室收縮功能,安慰劑組(n=2,499),,,4 個月,12 個月,18 個月,24 個月,研究結束,射血分數(shù)變化 (%),3.0,5.0,,,,,,,,,p=0.00023,p<0.00001,p=0.00002,p=

21、0.03368,,,p=0.00075,0,1.0,,,,,,纈沙坦組 (n=2,511),Val-HeFT 超聲心動圖研究,2.0,,4.0,,改善左室功能,總結：代文®作為改善高血壓合并冠心病患者預后的優(yōu)選藥物,中國冠心病患者預后不良，心肌梗死和死亡風險高指南推薦RASI作為改善冠心病預后的藥物之一代文®具有充分的改善冠心病預后的循證證據(jù)代文®顯著降低高血壓合并冠心病患者心腦血管事件風險代文&

22、#174;是唯一被證實顯著降低心梗后高危患者死亡率的ARB代文®預防再發(fā)心梗作用與卡托普利相當代文®顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率代文®高品質(zhì)降壓、干預動脈粥樣硬化、改善左室重構和功能，從而改善冠心病患者預后,Backup,中國心血管病報告2010http://www.cmt.com.cn/detail/38303.html,PCI在現(xiàn)代冠心病管理中的作用逐漸提升,2002-2011年中國PCI

23、完成例數(shù),了解,Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):e44-122.Stettler C, et al. Lancet. 2007;370(9591):937-48.,PCI術后患者支架內(nèi)再狹窄率高,RCT研究中的再狹窄率（血管造影檢查管腔狹窄>50%）,了解,Val-PREST研究：纈沙坦顯著降低PCI術后支架內(nèi)再狹窄率,Peters S, et al. J In

24、vasive Cardiol 2001; 13(2): 93-7.,前瞻性、單一中心、隨機、開放研究，200例B2/C復合型病變行PTCA球囊擴張或金屬裸支架植入術后患者，在常規(guī)治療基礎上隨機接受纈沙坦80mg或安慰劑治療，隨訪6個月,循證證據(jù),代文 80 mg (n=99),安慰劑 (n=101),,,患者率 (%),,,p<0.005,p<0.005,,,,,,,,,,,,,,,,19.2%,12.1%,38.6%,28

25、.7%,0,10,20,30,40,50,支架內(nèi)再狹窄率,再介入治療率,了解,VALVACE研究：纈沙坦較ACEI顯著降低支架內(nèi)再狹窄率,Peters S, et al. Int J Cardiol 2005; 98: 331-5.,循證證據(jù),623例B2/C型病變行金屬裸支架術后病情穩(wěn)定的患者，LVEF<50%的患者由醫(yī)師自行選用ACEI（卡托普利25-50mg，依那普利10-20mg，雷米普利10-20mg）；LVEF≥50

26、%的患者應用纈沙坦80mg（根據(jù)歐洲心衰治療指南），治療6個月,了解,CARP研究：纈沙坦顯著降低PCI術后靶病變血運重建率,Okada T, et al. Circ J. 2011;75(7):1641-8.,前瞻性、多中心、隨機、開放、非安慰劑對照研究，191例金屬裸支架PCI術后患者，常規(guī)治療基礎上隨機接受纈沙坦40-80mg(n=90)或常規(guī)非ARB治療(n=101)，中位隨訪4.4年。研究過程中，兩組血壓控制相當,循證證據(jù),

27、TLR風險降低,p=0.024,了解,研究證實：纈沙坦降低PCI術后支架內(nèi)再狹窄率有劑量依賴性,Peters S. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(2):83-7.,906例B2/C型病變金屬裸支架植入術后患者，接受纈沙坦80mg（n=456）或纈沙坦160-320mg（n=450）治療6個月TLR：靶病變血運重建率；TVR：靶血管血運重建率,循證證據(jù),事件率 (%),*P<0.0001；#P<

28、0.01,了解,所有ARB的心臟保護作用得到了驗證嗎,?,了解,OPTIMAAL研究:氯沙坦組的全因死亡率與心血管死亡率均高于卡托普利組,Dickstein K, et al. Lancet 2002; 360: 752–60,心梗后,5,477 例急性心?；颊?，隨機接受氯沙坦（n=2744）或卡托普利（n=2733），平均隨訪2.7年,了解,ELITE II研究:氯沙坦在降低總死亡率或心源性猝死方面的療效并不優(yōu)于卡托普利,Pit

29、t B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587.,研究納入來自45個國家288個研究中心的3152例(>60 歲)心衰患者,試驗是證明氯沙坦優(yōu)于卡托普利的優(yōu)效設計.,心衰,了解,,CHARM研究：坎地沙坦對心衰患者有益,2028例不能耐受ACEI的患者，換用坎地沙坦或安慰劑治療,CHARM替代試驗表明，對于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%（p=0

30、.0004）,Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：772-6．,心衰,了解,I-PRESERVE: 厄貝沙坦與安慰劑組相比沒有顯著性差異,＊主要終點(死亡或特定的心血管原因住院),心衰,Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67.,研究共入選4128

31、例60歲以上具有心力衰竭癥狀且LVEF≥45％的患者，隨機接受厄貝沙坦或安慰劑聯(lián)合其他抗心力衰竭藥物治療，平均隨訪4.5年。,了解,TRANSCEND研究：替米沙坦在降低心衰風險方面并不優(yōu)于安慰劑,隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，經(jīng)1周安慰劑和2周替米沙坦單盲導入期后，隨機接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰劑（n=2972）治療，平均隨訪56個月后，替米沙坦組患者平均血壓較安

32、慰劑組顯著低4.0/2.2mmHg,TRANSCEND Investigators. Lancet. 2008 Aug 29.,心衰,7%,0,了解,心衰,TRANSCEND研究者：替米沙坦組不能減少心衰住院發(fā)生率是令人困惑的,,TRANSCEND研究者：對高危高血壓患者，替米沙坦組不能減少心衰住院是令人困惑的。,了解,,該結果可能也反映了ARB類別之間的異質(zhì)性（不同）!,TRANSCEND研究結果可能反映了ARB類別之間的異質(zhì)性,來

33、自TRANSCEND研究的述評，發(fā)表于柳葉刀雜志,心衰,了解,2010年6月11日，美國FDA發(fā)布信息，正在對兩項有關奧美沙坦的臨床試驗（ROADMAP和ORIENT）進行評估,奧美沙坦臨床研究增加心血管死亡,了解,美國FDA對奧美沙坦的兩項試驗(RAODMAP和ORIENT)進行評估,http://www.fda.gov/,2010年6月11日，美國FDA發(fā)布信息稱，正在對兩項有關奧美沙坦的臨床試驗進行評估。兩項試驗均發(fā)現(xiàn)，2型糖尿

34、病患者使用奧美沙坦后心血管死亡率高于使用安慰劑的患者,了解,The FDA is evaluating data from two clinical trials in which patients with type 2 diabetes assigned olmesartan, an angiotensin II receptor blocker, had a higher rate for death from a cardiov

35、ascular cause when compared with patients assigned placebo. As of press time, the FDA’s review is ongoing, and officials have not determined whether the drug increases the risk for death.,Officials are considering additi

36、onal ways to assess the CV effects of olmesartan and are currently reviewing primary data from Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP) study and Olmesartan Reducing Incidence of End Stage

37、 Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial (ORIENT) — the two trials of concern. In both trials, patients with type 2 diabetes were assigned olmesartan or placebo to determine whether treatment would slow the progress

38、ion of kidney disease. Researchers unexpectedly identified an increased mortality rate from a CV cause, such as an acute myocardial infarction, sudden death or stroke, among those assigned olmesartan vs. those assigned p