卡維地洛與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用治療高血壓合并冠心病90例療效分析

1、<p>　　卡維地洛與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用治療高血壓合并冠心病90例療效分析</p><p>　　【摘要】 目的： 探討卡維地洛與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用對(duì)高血壓合并冠心病患者心率、血壓、左室重構(gòu)的影響及抗心絞痛作用. 方法： 以90例高血壓合并冠心病患者為研究對(duì)象，采用彩色多譜勒超聲技術(shù)， 測(cè)定治療前、后左室結(jié)構(gòu)和功能，并臨床觀察、記錄治療前、后血壓、心率的變化，心絞痛發(fā)作的次數(shù)及硝酸甘油的用量. 結(jié)果： 卡維

2、地洛與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用降血壓、減慢心率、抗心絞痛、改善左室舒張功能、逆轉(zhuǎn)左室肥厚等作用明顯（P&lt;0.05）. 結(jié)論：卡維地洛與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用降壓、抗心絞痛作用明顯，且可全面阻斷心室重構(gòu)、改善心功能. </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 卡維地洛 西拉普利 左室重構(gòu) 冠狀動(dòng)脈疾病 </p><p><b>　　0 引言 </b></p>

3、<p>　　由高血壓壓力負(fù)荷過(guò)度所致的左室肥厚（LVH）及左室重構(gòu)（LVR），常常伴有冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CR）的減少. 因此早期發(fā)現(xiàn)并中斷LVR已成為心血管研究的熱門課題. 近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外此方面的研究已取得了一些進(jìn)展，但迄今為止對(duì)它的機(jī)制尚未完全闡明. 因而沒(méi)有一種藥物可達(dá)到根治目的. 卡維地洛是一種具有非選擇性β受體及α受體阻斷作用的藥物，具有降壓、減慢心率、擴(kuò)張血管等作用；西拉普利是一種具有血管保護(hù)作用的血管緊張素轉(zhuǎn)

4、換酶抑制劑（ACEI），具有降壓、擴(kuò)張血管、糾正慢性充血性心力衰竭等作用. 為探討該兩種藥聯(lián)合應(yīng)用逆轉(zhuǎn)LVH、中斷LVR、改善CR作用，我們通過(guò)心電、生化、超聲心動(dòng)、彩色多普勒技術(shù)等手段，較為系統(tǒng)地研究該兩種藥的作用機(jī)制. </p><p><b>　　1 對(duì)象和方法 </b></p><p>　　1.1 對(duì)象 從門診和住院的高血壓（EH）合并冠心病（CAD）患

5、者中選擇完成8wk治療并資料完整的90(男54，女36)例加以分析. 病程4～16 a；年齡44～73歲. 研究對(duì)象診斷均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)仔細(xì)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性高血壓及其他器質(zhì)性心臟病. </p><p>　　1.2 方法 開(kāi)始卡維地洛與西拉普利聯(lián)合治療前1 wk停用其他降壓及抗心絞痛藥. 卡維地洛用法為首劑5 mg，如無(wú)明顯心動(dòng)過(guò)緩或血壓明顯下降第2日改服10 mg，2次/d，最大維持劑量20

6、mg/d；西拉普利用法為首劑1.25 mg，以后根據(jù)患者血壓調(diào)整藥物劑量，每次遞增1.25 mg/d，直到血壓降低到正常及接近正常范圍或達(dá)最大劑量5 mg/d. 8 wk為1療程. 這期間，降血脂及抗血小板藥（腸溶阿司匹林）繼續(xù)服用，心絞痛發(fā)作時(shí)臨時(shí)服用硝酸甘油緩解，并統(tǒng)計(jì)心絞痛次數(shù)及硝酸甘油的用量. 于治療前、后分別按常規(guī)檢查靜息心電圖，測(cè)心率、血壓， 記錄臨床癥狀及不良反應(yīng). 同時(shí)以超聲心動(dòng)圖、多普勒探測(cè)儀測(cè)定左室結(jié)構(gòu)及功能. &l

7、t;/p><p>　　左室結(jié)構(gòu)及功能測(cè)定由同一位有經(jīng)驗(yàn)的檢查者用M型彩色多普勒探測(cè)儀（美國(guó)Hp2000型）測(cè)定，探頭頻率25MHz，測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、室間隔厚度（IVS）及左室后壁厚度（LVPW），根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室重量指數(shù)（LVMI），男大于134 g/m2，女大于110 g/m2，為左室肥厚（LVH），根據(jù)Teichholz公式及主動(dòng)脈根部血流頻譜自動(dòng)計(jì)算心輸出量（CO）及射血分?jǐn)?shù)

8、（EF），測(cè)定二尖瓣舒張期血流速度，E峰速度（E），A峰速度（A）和A/E比值，上述結(jié)果均取3次測(cè)量的均值. </p><p>　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以 x±s表示，治療前、后采用配對(duì)t檢驗(yàn). </p><p><b>　　2 結(jié)果 </b></p><p>　　2.1 抗心絞痛療效 90例患者經(jīng)治療8 wk后顯效54例，有效

9、34例，無(wú)效2例，總有效率97.8%，硝酸甘油用量明顯減少. </p><p>　　2.2 對(duì)血壓及心率的影響 經(jīng)卡維地洛和西拉普利聯(lián)合應(yīng)用后心率由治療前的(88±16)次/min減慢至治療后的(70±9)次/min（P&lt;0.01）. 收縮壓（SBP）由(166±16) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),下降至(106±24) mmHg（P&a

10、mp;lt;0.01），舒張壓由(103±11) mmHg下降至(75±21) mmHg（P&lt;0.05）. </p><p>　　2.3 對(duì)左室結(jié)構(gòu)的影響 卡維地洛與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用能降低室間隔厚度（IVS）及左室重量指數(shù)（LVMI），結(jié)果見(jiàn)表1.表1 治療前、后左室結(jié)構(gòu)變化 </p><p>　　2.4 對(duì)左室收縮功能及舒張功能的影響 卡維地洛

11、與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用能改善左室舒張功能(表2).表2 治療前、后左室收縮功能及舒張功能變化aP&lt;0.05, bP&lt;0.01 vs治療前. </p><p>　　2.5 不良反應(yīng) 所有病例服藥后未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如需用藥治療的支氣管哮喘，Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯和首劑低血壓反應(yīng)、明顯的血壓降低等. </p><p><b>　　3 討論 <

12、;/b></p><p>　　高血壓合并冠心病的LVH，與高血壓有關(guān)，也與局部生長(zhǎng)激素有關(guān)，內(nèi)皮素、血管緊張素、兒茶酚胺等均能刺激血管平滑肌的增殖與肥大［1］. 因此，左室肥厚的消退和逆轉(zhuǎn)，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)已成為高血壓合并冠心病治療的目標(biāo). </p><p>　　卡維地洛是近年應(yīng)用于臨床的第三代β受體阻滯劑之一. 它兼具α受體和β受體阻滯作用，使其對(duì)高血壓的治療更為全面. 它選擇性阻

13、滯α1, β1, β2三種受體. 阻滯α1受體以降低周圍血管和容量血管阻力，起降壓作用；阻滯β受體，通過(guò)調(diào)整高血壓患者血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)激素分泌異常，抑制了交感神經(jīng)過(guò)度興奮和兒茶酚胺的分泌，以降低血壓；同時(shí)上調(diào)β受體，減慢了休息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，降低心輸出量，也使血壓下降. 此外，卡維地洛尚有鈣離子拮抗作用，抑制了鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流，降低血壓；由于雙重效應(yīng)，使其在抗高血壓治療中療效更突出，尤其適合于心率偏快的高血壓患者的治療. 本組研究亦表

14、明抗心絞痛的總有效率97.8%;心率明顯下降(P&lt;0.01);收縮壓(P&lt;0.01)舒張壓(P&lt;0.05)亦下降. 卡維地洛對(duì)患者的糖代謝、血脂代謝和肝腎功能無(wú)明顯影響［2］. </p><p>　　以前血液動(dòng)力學(xué)異常一直被認(rèn)為是心衰發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制之一，目前認(rèn)為神經(jīng)激素細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期慢性激活促進(jìn)心室重構(gòu)，是心功能惡化的重要因素之一. 應(yīng)用β受體阻滯劑可逆轉(zhuǎn)左室

15、重構(gòu)，改善心功能. 還有抗心律失常、降低猝死、抗心肌缺血的作用. Waagstein于1975年使用小劑量β腎上腺素能受體阻滯劑治療擴(kuò)心病，取得顯著療效. Swedberg等于80年代應(yīng)用β1受體阻滯劑治療擴(kuò)心病所致的心衰，也取得顯著療效. 近年來(lái)，通過(guò)對(duì)心衰的病理生理進(jìn)一步研究，證明心臟神經(jīng)激素、受體功能失調(diào)是心衰病人心功能降低的重要因素［3］. 幾個(gè)大型多中心的MERITHF, CIBISⅡ, COPERNICUS試驗(yàn)，使β受體阻

16、滯劑廣泛用于各種原因所致的心衰有了強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù). </p><p>　　卡維地洛是一種獨(dú)特的具有多重作用的藥物，能阻斷α受體，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力；阻滯β受體，抑制腎臟分泌腎素，阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAS）；無(wú)內(nèi)在交感活性. 它能有效降低血壓和減慢心率，因而能減少心肌的耗氧量，降低左室負(fù)荷及神經(jīng)激素的活動(dòng)［4］. </p><p>　　它還減低左室肥厚，本組研究

17、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)亦顯示IVS變薄(P&lt;0.05)，LVMI減輕(P&lt;0.01). 冠心病患者因動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈血管腔狹窄或痙攣，導(dǎo)致心肌缺血. 卡維地洛能抑制RAS對(duì)心臟的直接作用，降低交感神經(jīng)活性使心率減慢，阻止或延緩心室重構(gòu)，加之自身的擴(kuò)血管作用，從而減少心肌缺血的影響［5］. 卡維地洛的抗氧化作用在抗高血壓治療中亦有優(yōu)勢(shì), 這種抗氧化作用是不依賴其α和β受體阻滯作用的，而是通過(guò)其分子結(jié)構(gòu)中的咔唑

18、基因所介導(dǎo)的［6］. 美國(guó)卡維地洛試驗(yàn)，MERITHF和CIBISⅡ試驗(yàn)證實(shí)了β受體阻滯劑可顯著降低心衰死亡率［7-9］，β受體阻滯劑降低死亡率的程度甚至超過(guò)ACEI［10-11］. 而且，β受體阻滯劑和ACEI有疊加作用，因此治療心衰應(yīng)提倡此二藥的合并使用. 本組研究亦說(shuō)明二藥合用后A峰速度/ E峰速度治療后較治療前下降(P&lt;0.01). 美國(guó)ACTIONHF和美國(guó)心衰協(xié)會(huì)的心衰指南［12-13］均強(qiáng)調(diào)所有左室收縮功

19、能不全，NYHA分級(jí)Ⅱ, Ⅲ級(jí)患者應(yīng)使用β受體阻滯劑（在ACEI基礎(chǔ)上）. </p><p>　　卡維地洛在高血壓合并冠心病的治療中，應(yīng)注意：在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，地高辛也可采用；NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者，需病情穩(wěn)定，無(wú)體液潴留并體重恒定，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，必須從小劑量開(kāi)始，卡維地洛為3.125 mg/d；用藥中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率， HR&lt;55次/min或出現(xiàn)Ⅱ, Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)減量

20、或停用，SBP&lt;90 mmHg也應(yīng)減量或停用. </p><p>　　西拉普利是具有血管保護(hù)作用的ACEI，它是慢性充血性心力衰竭的基本用藥. 研究提示西拉普利對(duì)血管ACE有高度選擇性和親和力，可逆轉(zhuǎn)高血壓病患者血管的結(jié)構(gòu)異常和功能異常，恢復(fù)內(nèi)皮功能的平衡，減少動(dòng)脈僵硬，減少阻力，增加血流. 西拉普利為一長(zhǎng)效ACE抑制劑，對(duì)降壓有確切療效. 據(jù)報(bào)道西拉普利改善血脂代謝和減輕胰島素抵抗，因此值得推廣應(yīng)

21、用和研究. </p><p>　　總之，卡維地洛阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活（去甲腎上腺素）β1受體（心肌細(xì)胞死亡；心肌肥厚；左室功能障礙）、β2受體（心律失常；猝死；低鉀）、α1受體（血管收縮；心肌細(xì)胞死亡；心肌肥厚）導(dǎo)致的心室重構(gòu)途徑；西拉普利阻斷RAS過(guò)度激活（AngⅡ）導(dǎo)致的心室重構(gòu)途徑. 卡維地洛與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用將全面阻斷高血壓合并冠心病患者導(dǎo)致心室重構(gòu)的途徑，因此，卡維地洛與西拉普利聯(lián)合應(yīng)用亦是慢性充血

22、性心衰患者的最佳選擇，值得臨床推廣應(yīng)用. </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　?。?］ Everett AD, TufroMcreddie A, Fisher A, et al. Angiotensin receptor regulates cardiac hypertrophy and transforming growth f

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