降壓治療對認(rèn)知功能有益還是有害

1、高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,降壓治療，對認(rèn)知功能有益還是有害？,高血壓,認(rèn)知功能,,降壓治療，對認(rèn)知功能有害？,,降壓治療，對認(rèn)知功能有益？,高血壓、腦動脈自動調(diào)節(jié)和認(rèn)知功能,高血壓,高血壓,自動調(diào)節(jié)功能,損害？,2010年,高血壓和腦血管反應(yīng)性：一項(xiàng)連續(xù)動脈自旋標(biāo)記（CASL）灌注MRI研究,入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≧50歲，且能夠完成ABMR和MRI檢查；發(fā)生過卒中的病人允許入組，條件：急性梗死后≧6個月，梗死灶<MCA的1

2、/3，MRS<4分。腦梗死后平均6.1年；允許正在服用降壓藥的病人入組。,排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿?。话V呆或AD；冠心病；充血性心力衰竭；------,最終入組：62人（40例HT，22例無HT）,3T MRI測量腦白質(zhì)高信號（ＷＭＨ）,動脈自選標(biāo)記（CASL）灌注MRI方法判斷腦血管反應(yīng)性,三種狀態(tài)下：正常呼吸吸入5%CO2混合氣體（高碳酸血癥）高通氣（低碳酸血癥）,計(jì)算全腦和各不同腦區(qū)的腦血管反應(yīng)性,基線CBF,高碳酸

3、血癥CBF,低碳酸血癥CBF,計(jì)算腦容量,計(jì)算白質(zhì)高信號,無高血壓無卒中病人與無卒中高血壓病人比較，基線時CBF無差別，高碳酸血癥時CBF更高，低碳酸血癥時CBF更低。,已調(diào)整了年齡，性別，種族/民族，體重指數(shù)，卒中，抗高血壓藥，以及WMH/腦容積,與無高血壓者比較，高血壓患者：1、整體腦血管反應(yīng)性降低；2、除小腦外，各腦區(qū)血管反應(yīng)性均降低。,無高血壓者和高血壓者比較，整體和局部腦血管反應(yīng)性,與年齡無關(guān)與卒中無關(guān)與WMH無關(guān)

4、與腦容積無關(guān),高血壓,認(rèn)知功能,Mauro Silvestrini. Stroke. 2006,Vicenzini E, Eur Neurol. 2007,高血壓,自動調(diào)節(jié)功能,可能損害,可能損害,,降壓治療：改善或不影響,Périard D, Cerebrovasc Dis. 2012,Zhang R et al. Hypertension. 2007,,降壓治療：→改善自動調(diào)節(jié)→改善認(rèn)知？,期待未來研究,降壓沒有有

5、害證據(jù),？,降壓治療？,高血壓、腦動脈自動調(diào)節(jié)和認(rèn)知功能,高血壓,認(rèn)知功能,高血壓,腦白質(zhì)損害,導(dǎo)致？,損害？,精神運(yùn)動遲緩、注意力缺失、執(zhí)行功能障礙,Veldink JH,Neurology.1998；Schmidt R,Lancet 2003；Sachdev P,Neurology.2007；Firbank MJ,J Neurol.2007；van Dijk EJ,Stroke.2008；Gottesman RF,St

6、roke.2010；Debette S,Neurology.2011；Godin O,Circulation.2011；Gouw AA,Stroke.2008；White WB,Circulation.2011；,隊(duì)列研究---證實(shí),不應(yīng)作為癡呆的標(biāo)志,Gunning-Dixon FM,Neuropsychology 2000;Ferro JM,J Neurol Sci 2002; Jokinen H,J Neurol Ne

7、urosurg Psychiatry 2005;Prins ND,Arch Neurol 2004;Jokinen H,Cerebrovasc Dis 2009;Schmidt R,Stroke 2007;,隊(duì)列研究---證實(shí),高血壓、腦白質(zhì)損害和認(rèn)知功能,導(dǎo)致或加重,損害,高血壓,認(rèn)知功能,高血壓,腦白質(zhì)損害,導(dǎo)致或加重,損害,,降壓治療？,腦白質(zhì)損害,+,高血壓、腦白質(zhì)損害和認(rèn)知功能,2013年,高血壓與人群中腦白質(zhì)病變的進(jìn)展

8、,一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究,來自鹿特丹數(shù)據(jù)庫,年齡≧55歲,研究方案,間隔5.3年,間隔3.5年,結(jié)果1：,收縮壓、舒張壓都與白質(zhì)病變的進(jìn)展有關(guān),（調(diào)整了年齡、性別、顱內(nèi)容積和心血管危險因素后）,Verhaaren BF, Hypertension. 2013,結(jié)果2：降壓治療和白質(zhì)病變的進(jìn)展,基線,基線,基線,基線,白質(zhì)病變進(jìn)展,HT未治療未控制,HT治療未控制,HT治療已控制,持續(xù)正常血壓者,高血壓未治療未得到控制者，白質(zhì)病變進(jìn)

9、展最嚴(yán)重,高血壓,認(rèn)知功能,高血壓,腦白質(zhì)損害,導(dǎo)致,損害,,腦白質(zhì)損害,+,降壓治療：延緩進(jìn)展,,降壓治療：→延緩白質(zhì)損害→改善認(rèn)知？,期待未來研究,降壓沒有有害證據(jù),高血壓、腦白質(zhì)損害和認(rèn)知功能,高血壓,高血壓,腦灌注,損害？,認(rèn)知功能,損害？,高血壓、腦灌注和認(rèn)知功能,降壓治療對高血壓病人腦灌注和認(rèn)知功能的影響,Irina Yu. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008),病人組：15例高血壓

10、病人（未治療或治療無效的病人，140-180/90-110mmHg）對照組：11例無高血壓，無頸動脈和冠狀動脈狹窄，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀排除：冠脈和頸動脈狹窄病人降壓治療24個星期評價指標(biāo)：SPECT研究腦灌注認(rèn)知功能測定,高血壓病人各不同腦區(qū)的腦血流量,與正常組對照，高血壓病人頂葉、額葉、顳葉和枕葉腦血流量均顯著下降。,高血壓與認(rèn)知功能,27例，HT，有白質(zhì)病變，認(rèn)知功能正常,3年后,21例認(rèn)知功能保持正常,6例認(rèn)知功能減退

11、,Kitagawa K, et al. Hypertens Res. 2009,71歲男病人基線MMSE 25分發(fā)展為認(rèn)知功能下降,82歲女病人基線MMSE 26分沒有發(fā)展為認(rèn)知功能下降,CBF30.6ml/min/100g,CBF47.1ml/min/100g,兩個病例,發(fā)展為認(rèn)知功能減退的6例各腦葉CBF均更低,3年后是否發(fā)展為認(rèn)知功能減退患者基線時各腦葉CBF比較,高血壓,高血壓,腦灌注,可能損害,認(rèn)知功能,可能損害,

12、,降壓治療？,高血壓、腦灌注和認(rèn)知功能,治療前后腦血流的變化,經(jīng)降壓治療后，各腦區(qū)腦血流量均明顯增加,Irina Yu. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008),治療前后認(rèn)知功能比較,治療后認(rèn)知功能明顯改善,Irina Yu. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008),高血壓,高血壓,腦灌注,可能損害,認(rèn)知功能,可能損害,,降壓治療：不降低，而是改善,高血壓、腦灌注和認(rèn)知功

13、能,高血壓,高血壓,腦灌注,可能損害,認(rèn)知功能,可能損害,,降壓治療？,腦白質(zhì)損害,+,高血壓、腦灌注和認(rèn)知功能,有腦白質(zhì)病變患者，降壓治療前后腦血流量比較,Kimura Y et al. Hypertens Res 2008. Kimura Y et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010,降壓治療前后腦血流量沒有明顯變化,高血壓,高血壓,腦灌注,可能損害,認(rèn)知功能,可能損害,,腦白質(zhì)損害,+,降壓治療

14、：不降低,,降壓治療：→改善灌注→改善認(rèn)知？,期待未來研究,降壓沒有有害證據(jù),高血壓、腦灌注和認(rèn)知功能,高血壓,高血壓,皮層萎縮,導(dǎo)致？,認(rèn)知功能,損害,主要原因,Raz N,Cereb Cortex.2005；Chen X,WenW,Psychiatry Res. 2006；Taki Y,Neurobiol Aging. 2004；Strassburger TL,Stroke. 1997；,除了影響到對年齡敏感的前額葉皮層

15、、海馬、顳葉皮層和頂下小葉之外，還會影響輔助運(yùn)動區(qū)、楔葉、丘腦和內(nèi)嗅皮質(zhì),高血壓、皮層萎縮和認(rèn)知功能,高血壓,高血壓,皮層萎縮,導(dǎo)致,認(rèn)知功能,損害,主要原因,,降壓治療?,期待未來研究,,降壓治療?,期待未來研究,降壓沒有有害證據(jù),高血壓、皮層萎縮和認(rèn)知功能,腦白質(zhì)損害,腦灌注損害,皮層萎縮,自動調(diào)節(jié)功能,高血壓、腦/腦血管損害和認(rèn)知功能,認(rèn)知功能,高血壓,證據(jù)比較多,證據(jù)也不少,,降壓后改善?證據(jù)不多,但沒有反證據(jù),降壓后改善？

16、基本沒證據(jù),但沒有反證據(jù),小結(jié),其他,,,現(xiàn)在我們拋開這個說不清楚的機(jī)制“黑箱”再來看看→,認(rèn)知功能,高血壓,？,Launer LJ,JAMA.1995；Elias MF,Am J Epidemiol.1993；Whitmer RA,Neurology. 2005；Qiu C,Lancet Neurol.2005；Launer LJ,Neurobiol Aging. 2000；Yamada M, J Am Geriatr So

17、c. 2003；Goldstein FC, J Am Geriatr Soc.2013；Reijmer YD,J Am Geriatr Soc. 2012；Launer LJ,Hypertension. 2010；Ronnemaa E, Dement Geriatr Cogn Disord. 2011；,中年期HT---證據(jù)一致長期隨訪研究,老年期HT---證據(jù)不一致長期隨訪研究,Hebert LE,Neurology. 2

18、004；Tervo S, Dement Geriatr Cogn Disord.2004；Glynn RJ,JAMA. 1999；Yasar S, PLoS One.2011；Kimm H, Arch Gerontol Geriatr. 2011；Ninomiya T, Hypertension. 2011；Oveisgharan S, Arch Neurol. 2010；,老老年HT---證據(jù)不一致長期隨訪研究,Ovei

19、sgharan S, Arch Neurol. 2010； Skoog I, Lancet. 1996；Molander L, Dement Geriatr Cogn Disord. 2010；,血壓低有害,,平均83歲，訪5年HT損害執(zhí)行功能,,認(rèn)知功能,高血壓,中年有害，老年和老老年有爭議,除老老年有爭議之外，基本沒有證據(jù)認(rèn)為有益,,降壓治療？,結(jié)論：觀察性研究發(fā)現(xiàn)抗高血壓治療對降低AD風(fēng)險可能有些作用；治療時間越長，獲

20、益越明顯；對年輕患者的作用優(yōu)于老年患者；個別研究提示某類降壓藥物可能更有效，但證據(jù)仍非常有限。,抗高血壓藥物與癡呆風(fēng)險關(guān)系的主要隨訪研究（2011年之前）,文章中特別指出：還有很重要的一點(diǎn)是，沒有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)降壓治療會增加癡呆風(fēng)險。,把認(rèn)知損害或癡呆作為終點(diǎn)事件納入的主要RCT研究（2011年之前）,其中：兩項(xiàng)研究結(jié)果提示降壓治療降低認(rèn)知損害或癡呆風(fēng)險，四項(xiàng)研究結(jié)果提示降壓治療不降低認(rèn)知損害或癡呆風(fēng)險。,2011年,AHA/A

21、SA：關(guān)于血管性因素作用于認(rèn)知功能和癡呆的聲明,降壓治療對降低卒中后癡呆有效 ( I級推薦，B級證據(jù))；中青年患者，降壓有可能預(yù)防老年期癡呆 (IIa級推薦，B級證據(jù))；>80歲降低血壓是否能預(yù)防癡呆尚缺乏證據(jù)(IIb級推薦，B級證據(jù)),專家建議,Philip B. Stroke. 2011,是結(jié)論了嗎？還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是,認(rèn)知功能,高血壓,中年有害，老年和老老年有爭議,除老老年有爭議之外，基本沒有證據(jù)認(rèn)為有益,,降壓治療是否能預(yù)防或

22、延緩認(rèn)知障礙？,四項(xiàng)進(jìn)行中RCT（評估血管性因素的干預(yù)是否能預(yù)防或延遲癡呆）：,Dariusz G?secki. Curr Hypertens Rep (2013),PreDIVI、FIN-GER、MAPT和ESH-CHL-SHOT,腦白質(zhì)損害,腦灌注損害,皮層萎縮,自動調(diào)節(jié)功能,認(rèn)知功能,高血壓,證據(jù)比較多,證據(jù)也不少,,降壓后改善?證據(jù)不多,沒有反證據(jù),降壓后改善？基本沒證據(jù),沒有反證據(jù),總結(jié),其他,,,降壓治療，對認(rèn)知功能有