超敏cpr及pct的臨床意義

1、超敏CPR 及PCT的臨床意義,主講人：張 殷 朱,炎癥,具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。,臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),,WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原CRP C反應(yīng)蛋白Protein CHMG-1sTREM-1....

2、....,,,作為臨床醫(yī)生，能用CRP、PCT做什么？,細(xì)菌感染？病毒感染的判斷感染的嚴(yán)重程度判斷是否真正需要進(jìn)行抗生素治療？治療效果的評(píng)估、治療策略的調(diào)整,3/5/2024,,,超敏CRP（U-CRP）,測(cè)量范圍：0.5-200mg/L參考值：高敏CRP針對(duì)心血管疾病的臨界值3.0mg/L 常規(guī)炎癥判斷臨界值10.0mg/L,超敏CRP,,C-反應(yīng)蛋白（ c-reactive protein

3、，CRP）,C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時(shí)產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應(yīng)物，可作為急性炎癥標(biāo)志物。,感染 ↓ IL-1 IL-6 TNF-α TGF-β INF-γ ↓激素→肝臟←新陳代謝狀態(tài) ↓ CRP,超敏CRP的臨床應(yīng)用：心血管炎癥,,美國(guó)疾病控制預(yù)防中心

4、（CDC）,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）,心血管炎癥疾病的標(biāo)志物,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建議用于冠狀動(dòng)脈疾病初級(jí)預(yù)防篩選指標(biāo),超敏CRP的臨床應(yīng)用：常規(guī)炎癥,,CRP 主要用于進(jìn)一步作感染性疾病實(shí)驗(yàn)檢查的依據(jù)，尤其適合于：發(fā)熱待查昏迷病人老年病人癡呆病人兒童,CRP 是鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的基本工具，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病程，判定抗生素療效,常規(guī)炎癥檢測(cè)

5、的標(biāo)志物,常規(guī)Ｃ反應(yīng)蛋白,,CRP作為一般感染的檢測(cè)指標(biāo)：,,鑒別細(xì)菌或病毒感染,,監(jiān)測(cè)疾病的治療過(guò)程,天,CRP mg/L,常用感染指標(biāo)WBC、ESR、CRP 比較,,,,,,降鈣素原（PCT）,測(cè)量范圍：0.1-50ng/ml 參考值：>0.5ng/ml膿毒癥,降鈣素原（PCT）,,血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性,PCT的主要臨床應(yīng)用,

6、,1,2,3,4,針對(duì)細(xì)菌感染，PCT僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷,膿毒癥的定義,,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “膿毒癥 是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

7、”,ACCP: American College of Chest Physicians 美國(guó)胸科學(xué)會(huì) SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì),膿毒癥的病情發(fā)展,,,Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下2個(gè)或以上條件）體溫 > 38℃ or 90/min呼吸急促 &g

8、t; 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細(xì)胞,膿毒癥的死亡率,,器官機(jī)能障礙數(shù)量:0 to 1 ? ~15%2 ? 33 to 50%3 或更多 ? >70%,,,早期ICU介入 改善生存機(jī)會(huì): 死亡率出現(xiàn)膿毒

9、癥后到ICU ? 47.5%出現(xiàn)膿毒癥前到ICU ? 37.4%,膿毒癥的診斷,,,,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報(bào) 告,臨床證據(jù)證實(shí)：提高細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量,,,德國(guó)關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新),,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008,

10、PCT的臨床效用也被寫(xiě)進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南,Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:?PCT ...often useful“,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,細(xì)菌感染/膿毒癥早期診斷改善細(xì)菌感染/膿毒癥診斷準(zhǔn)確性,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力

11、學(xué)變化,,快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果,在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,將PCT綜合考慮進(jìn)臨床診斷中可以改善臨床對(duì)細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性,,臨床診斷模式： 體溫 心率

12、 血壓 白細(xì)胞計(jì)數(shù),臨床使用PCT的診斷模型,臨床未使用PCT的診斷模型,CRP, IL6 or IL8沒(méi)有這樣的臨床改善價(jià)值PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71),Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,在兒科患者中PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎,,PCT levels <

13、0.5 ng/ml indicate viral meningitis,與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差,,,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,,PCT用于細(xì)菌性炎性疾病的鑒別診斷,,高感染風(fēng)險(xiǎn)病人的監(jiān)測(cè),降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷膿毒癥治療效果監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估,細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷,,在感染疾病嚴(yán)重

14、程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷,膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè),,通過(guò)PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功,(n=109),F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 200

15、1,隨著典型變化過(guò)程患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的,PCT濃度每天的變化可協(xié)助預(yù)測(cè)ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風(fēng)險(xiǎn),,存活百分比,PCT低或漸減,PCT漸增,報(bào)警值: 所有數(shù)值 > 1.0ng/ml, 從第一天高于 1.0ng/ml時(shí)開(kāi)始計(jì)算非報(bào)警值:從第一天高于 1.0ng/ml時(shí)開(kāi)始減少,并以后數(shù)值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,結(jié)論: 我

16、們發(fā)現(xiàn)，PCT 水平上升一天 (>=1.0ng/ml) 是90天生存率的獨(dú)立指標(biāo)。而且PCT 水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相對(duì)的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,,2024/3/5,PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥和MODS的預(yù)后方面的意義,,PCT組抗生素使用時(shí)間低于對(duì)照組,PCT組的總體抗生素使用水平比對(duì)照組平均低25.7%~38.7%,Phillip Schuetz, et al. JAMA

17、, 2009(302)10:1059-1066,PCT的應(yīng)用科室,,急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè) ...........血液科

18、 是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 ..........,,章節(jié)副標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題,謝謝！,對(duì)某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細(xì)菌感染引起的早期診斷,,Schüttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473,感染引起藥物引起 腫瘤引