血?dú)鈾z測(cè)參數(shù)臨床意義科室

1、PL2000系列血?dú)夥治鰞x培訓(xùn),普 朗 醫(yī) 療,血?dú)夥治龅呐R床意義,血?dú)夥治鍪墙陙?lái)發(fā)展較快的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)之一，是利用血?dú)夥治鰞x直接測(cè)定血液的pH，PO2和PCO2等指標(biāo)，并對(duì)血氧飽和度 、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)進(jìn)行測(cè)算，從而判定病人肺的通氣與換氣功能，呼吸衰竭類(lèi)型及嚴(yán)重程度，以及各種類(lèi)型的酸堿失衡情況。,血?dú)夥治龅母拍?血?dú)夥治龀Ｓ脵z測(cè)值的正常范圍,PH 7.35-7.45PaCO2

2、 35-45mmHgPaO2 80-100mmHgHCO3 – 22~27mmol/L,動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔眉澳康?,判斷呼吸功能： 為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù) 為指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的各種參數(shù)提供依據(jù)判斷酸堿失衡： 監(jiān)測(cè)有無(wú)酸堿平衡失調(diào)及其類(lèi)型，協(xié)助治療判斷電解質(zhì)失衡,血?dú)夥治龅臉颖具x擇,采血部位,通

3、常選用橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈嬰幼兒也可選擇頭皮動(dòng)脈、足動(dòng)脈；有研究表明顳動(dòng)脈更合適[1]。,[1 ] 劉昌林，廖旭東，王勇等.三種血?dú)夥治鰳?biāo)本采集方法的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2002,31（11）:1097,采血工具,1mL注射,2mL注射,BD預(yù)設(shè)型動(dòng)脈采血器,1.依照醫(yī)囑、安撫病患,2.準(zhǔn)備好采血、消毒、止血工具,3.按選定部位消毒、采血,4.止血，密封、混勻血樣，送檢,,動(dòng)脈采血步驟,,血?dú)夥治龀Ｓ脜?shù),定義:

4、血液中 H+ 的負(fù)對(duì)數(shù) (-log10[H+], H+=24×H2CO3/HCO3-),pKa(碳酸解離常數(shù))在37℃時(shí)為6.1pH 表示的氫離子濃度([H+])的負(fù)對(duì)數(shù)a = pCO2 的溶度系數(shù)(0.03)正常 HCO3- 為 24mmol/L，正常 pCO2為40mmHg.正常HCO3- : pCO2 是 20 : 1,pH與各參數(shù)之間的關(guān)系,1.pH 值,,,,,2.動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)

5、 partial pressure of oxygen,概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的O2分子所產(chǎn)生的張力。,正常值: 80～100 mmHg年齡預(yù)計(jì)公式: PaO2 = 13.3kPa-年齡×0.04 = (100mmHg-年齡×0.33)±10隨著年齡增加而下降,1）反映機(jī)體氧合狀態(tài)PaO2 越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來(lái)源）2) 反映肺通氣或

6、( 和 )換氣功能：通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg換氣功能障礙：彌散功能障礙、通氣/血流(V/Q)失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等僅低PaO2（當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才PaCO2增高）,臨床意義：,判斷缺氧程度,3.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide

7、,概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力,正常值: 35～45mmHg,臨床意義:判斷肺泡的通氣狀態(tài) 測(cè)定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比 （因?yàn)镃O2通過(guò)呼吸膜彌散快，PaCO2 相當(dāng)于PACO2）判斷呼吸衰竭的類(lèi)型(Ⅰ、Ⅱ型)判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo) 呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg 呼吸性堿中毒：PaCO2<35mmHg判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng),P

8、aCO2升高：肺通氣量減少，呼吸功能減退，CO2在體內(nèi)積聚。常見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等，可造成呼吸性酸中毒，也可見(jiàn)于代謝性堿中毒的代償。超過(guò)50mmHg(6.65kPa),表示呼吸衰竭；高達(dá)70-80mmHg（9.31-10.64kPa）,可引起肺水腫、昏迷， 危及生命，稱(chēng)之為肺性腦?。ǘ趸悸樽恚?。,PaCO2降低：較少見(jiàn)，多表示通氣過(guò)度，呼出過(guò)多CO2常見(jiàn)于哮喘，可產(chǎn)生呼吸性堿中毒，引起頭暈，肌肉顫抖等。

9、,4.動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2) Arterial oxyhemoglobin saturation,概念:是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比,即血液中血氧的濃度。,正常值: （93~99%）,臨床意義SaO2與PaO2直接相關(guān)性，可判斷組織缺氧程度和呼吸功能, 是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。,5.半飽和氧分壓（P50）,定義：SaO2為50%時(shí)的PaO2值。 正常值: 3.

10、55kPa(26.6 mmHg)。 P50 升高, ODC右移； P50 降低, ODC左移(組織缺氧加重)。,臨床意義: 反映血液輸氧能力、Hb與O2的親和力P50增加，氧離曲線(xiàn)右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，則反之。,影響因素：1）溫度：增高，右移2）PCO2 ：增高，右移3）PH ：降低 ，右移4）

11、紅細(xì)胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸：增高，右移庫(kù)存血,RBC內(nèi)2,3-DPG低，左移 ， Hb與O2親和力強(qiáng)，不利組織氧供,定義：肺泡氧分壓和動(dòng)脈血氧分壓之間的差值，此值可作為臨床判斷肺換氣功能。,6. 肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差 [P(A-a)O2],正常值范圍:吸空氣時(shí)為 20mmHg； 吸純氧時(shí)低于 70mmHg； 兒童為 5mmHg（0.66千帕）正常青年人平均為 8mmHg（1.06千帕） 60～80歲可達(dá)24mmHg （3.

12、2千帕）年齡參考公式： A-aDO2 = 2.5 +（0.21×年齡)mmHg一般不超過(guò)30mmHg,臨床意義: 判斷肺換氣功能，能較早反應(yīng)肺部攝氧情況 (靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）2）判斷低氧血癥的原因：顯著增大，且PaO2 明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和ARDS 輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺正常，但PaO2增高，肺外 (呼吸中樞或神經(jīng)、肌肉等)病變

13、正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧3）心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo) 顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能?chē)?yán)重減退。,7. 呼吸指數(shù) (Respiratory Index,RI),呼吸指數(shù)Respiratory Index(RI)是指肺泡動(dòng)脈氧分壓差與動(dòng)脈氧分壓之比P（A-a）DO2 /PaO2。是反映肺的通氣、氧交換功能的一個(gè)簡(jiǎn)單而實(shí)用的指標(biāo)。,

14、正常值范圍: RI≤1.0RI>1，表示氧合功能明顯減退RI>2，常需要機(jī)械通氣。,RI可作為評(píng)價(jià)呼吸功能減低的一個(gè)指數(shù)，是進(jìn)行氧交換困難的一種指標(biāo)?，F(xiàn)在常用于：1.ARDS的判斷，比P（A-a）DO2能更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)ARDS的問(wèn)題;2.呼吸機(jī)撤機(jī)中的應(yīng)用；,8. 碳酸氫鹽(bicarbonate)：,包括實(shí)際碳酸氫鹽(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)。AB: 實(shí)際條件下測(cè)得的 血標(biāo)本 HCO3- 含量SB: 標(biāo)準(zhǔn)

15、條件( 38℃,PaCO2 5.33kPa, SaO2 100% ) 平衡后血標(biāo)本的 HCO3- 含量 正常值:22～27mmol/L 平均值：24mmol/L AB=SB動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等，反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。,HCO3- ＜22mmol/L 可見(jiàn)于代酸或呼堿代償 HCO3- ＞27mmol/L 可見(jiàn)于代堿或呼酸代償臨床意義:AB反映代謝型酸堿失衡或呼吸型酸堿失衡的

16、代償受呼吸性和代謝性雙重因素影響HCO3-↑, AB>SB 呼吸性酸中毒HCO3-↓, AB正常值 代謝性堿中毒,緩沖堿在體內(nèi)存在的幾種形式：血漿緩沖堿（BBp) = HCO3- + Pr- = 41-42mmol/L全血緩沖堿（BBb) = HCO3- + Pr- +Hb×0.42=41-48mmol/L細(xì)胞外液緩沖堿（BBecf）= HCO3- + Pr- + 5×0.42 = 43.8mmo

17、l/L,9.緩沖堿（BB),定義：血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量,10. 堿剩余（BE）,定義：BE是在37℃、PaCO2 5.33kPa（40mmHg）、SaO2100%條件下，血液標(biāo)本滴定至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量。參考值：0±3mmol/L需加酸者為正值，說(shuō)明緩沖堿增加，固定酸減少，堿剩余；需加堿者為負(fù)值，說(shuō)明緩沖堿減少，固定酸增加，酸剩余。,意義：1） BE不受呼吸因素干擾，是反映代謝性因素的一個(gè)客觀(guān)

18、指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3- 更準(zhǔn)確,補(bǔ)酸（堿）量=0.6×BE × 體重（kg),一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。,11. 陰離子隙（anion gap, AG）,定義: AG = Na+ - ( HCO3- + Cl- ) 反映了未測(cè)定陽(yáng)離子和未測(cè)定陰離子之

19、差正常范圍: 8～16mmol/LAG↑常見(jiàn)原因: 體內(nèi)存在過(guò)多的有機(jī)酸，如乳酸根、丙酮酸根、磷酸根等。 AG在體內(nèi)堆積必定要取代HCO3-，使HCO3-↓，產(chǎn)生高AG代謝性酸中毒。,高AG代酸主要處理原則是改善通氣及改善循環(huán)。正常AG代酸則需要用堿性藥物治療。,12. 潛在HCO3-（potential bicarbonate）,定義：指排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3－掩蓋作用之后的HCO3－ 潛在HCO3－=

20、實(shí)測(cè)HCO3－+△AG。呼吸性酸中毒 潛在HCO3－= 實(shí)測(cè)HCO3－+△AG＞24 + △PaCO2×0.35 + 3.8呼吸性堿中毒 潛在HCO3－= 實(shí)測(cè)HCO3－+△AG＞24－△PaCO2×0.5 + 1.8,臨床意義：揭示高AG代酸+代堿和三重酸堿失衡中的代堿存在。,,電解質(zhì)項(xiàng)目,(1) 鉀離子K+,臨床意義：維持細(xì)胞新陳代謝、保持神經(jīng)和肌肉應(yīng)激性（興奮）、對(duì)心肌的作用、維持

21、酸堿平衡等。,正常值: 3.5~5.5 mmol/L,增高見(jiàn)于：攝入過(guò)多，如補(bǔ)鉀過(guò)多，過(guò)度使用含鉀藥物；排鉀障礙，見(jiàn)于腎功能衰竭，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，長(zhǎng)期低鈉飲食等；細(xì)胞內(nèi)鉀外移增加，如大面積燒傷、創(chuàng)傷、組織擠壓傷、低醛固酮血癥、重度溶血等。,減低見(jiàn)于：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、服用利尿劑和胰島素、鋇中毒，代謝堿中毒、低鉀飲食等。,(2) 鈉離子 Na+,臨床意義：鈉離子最重要的功能是保持細(xì)胞外液中滲透壓的穩(wěn)定，有

22、助于脫水的治療。增高見(jiàn)于：垂體前葉腫瘤，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，嚴(yán)重脫水，中樞性尿崩癥，過(guò)多輸入含鈉鹽溶液，腦外傷，腦血管意外等。,正常值： 成 人：135-145mmol/L 新生兒：134-144mmol/L 兒 童：138-148mmol/L,(3) 鈣離子 Ca2+,臨床意義：主要功能是對(duì)心肌作用、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、參與磷的代謝。增高見(jiàn)于：VD過(guò)多癥、急性骨萎縮、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、多發(fā)性骨

23、腫瘤、血液中 CO2張力增加等。降低見(jiàn)于：鈣離子的重吸收不足、VD3不足、慢性腎功能減退、低鎂血癥、血清中白蛋白含量大幅度降、肝硬化、急性胰腺炎等,正常值: 1.03~1.32 mmol/L,(4) 氯離子Cl-,臨床意義：氯離子是體液中最重要的陰離子。血液匯總氯離子的濃度與鈉離子水平相似，在健康人體中是被嚴(yán)格控制的。增高見(jiàn)于：常見(jiàn)于呼吸性堿中毒、高滲性脫水、腎炎少尿及尿道梗塞。 降低見(jiàn)于：常見(jiàn)于低鈉血癥、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃

24、腸胰液膽汁大量丟失、腎功能減退及艾迪生病等。,正常值: 98~106 mmol/L,血?dú)夥治鼍C合應(yīng)用,反映血氧合狀態(tài)的血?dú)庵笜?biāo),Ⅰ 血?dú)夥治雠袛嗪粑δ芮闆r,血?dú)夥治隹纱_定呼吸衰竭類(lèi)型、程度,判斷呼吸衰竭類(lèi)型,血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用,建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)通氣過(guò)程中應(yīng)用撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用,（1）血?dú)夥治鍪墙C(jī)械通氣的重要依據(jù),上機(jī)血?dú)庵笜?biāo)：pH0.5); PaCO2>50-60mmHg;P(A-a)O2>35

25、0-450mmHg(FiO2=1.0) ;,（2）血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過(guò)程中的應(yīng)用,根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)（20-30分氣體交換達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡）上機(jī)或脫機(jī)過(guò)程中血?dú)獗O(jiān)測(cè)需頻繁。達(dá)到理想狀態(tài)時(shí)可延長(zhǎng)，如每天2-3次。,根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)基本原則,a.根據(jù)PO2調(diào)整呼吸機(jī)給氧濃度及PEEP(呼氣末正壓).PO2＜60mmHg增加給氧濃度; PO2＞ 60mmHg降低給氧濃度FiO2 ＞ 0.6仍不能PO2>60

26、mmHg時(shí),可加PEEP 也可增加吸呼比:延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或吸氣后屏氣時(shí)間,b.根據(jù)PCO2及pH調(diào)整呼吸機(jī)通氣量(通氣頻率及潮氣量),PaCO2 過(guò)高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量PaCO2過(guò)低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率：可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力， 定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。,容許高碳酸血癥策略: 為維持吸氣平臺(tái)壓PCO27.25

27、適當(dāng)?shù)耐饬渴筆CO2緩降,2-3天達(dá)到理想水平,肺泡通氣量(VT)與PaCO2成反比VT=原來(lái)VT ×原來(lái)PaCO2/欲達(dá)PaCO2肺泡通氣量=有效潮氣量×通氣頻率若潮氣量不變, 則:所需頻率=原來(lái)頻率×原來(lái)PaCO2/欲達(dá)PaCO2以上公式須有前提,即體內(nèi)CO2產(chǎn)量恒定.,（3）血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時(shí)的應(yīng)用,撤機(jī)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：pH達(dá)正常PaCO2達(dá)通常水平FiO260mmHgFiO2=1

28、時(shí)，PaO2>300mmHg, P(A-a)O2<300-350mmHg(250)氧合指數(shù) PaO2/FiO2≥300mmHg呼吸指數(shù)RI=P(A-a)O2/PaO2<1,撤機(jī)前建議必須測(cè)血?dú)?Ⅱ 酸堿失衡的診斷和治療,反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo),,,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,混合型及三重性酸堿失衡（TABD),酸堿失衡類(lèi)型,不同酸堿失衡類(lèi)型的血?dú)飧淖?原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏

29、堿HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,酸堿失衡判斷一般規(guī)律,生死5小時(shí) 救回“酸娃娃”,,,出生第一天就全身發(fā)紫,從來(lái)沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這么“酸”的孩子,5小時(shí)，從死神手里奪回孩子,11:50 pH6.66,SO2 27%, PO2 30mmHg, PCO2 70mmHg,16:30 第四次動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果 pH7.15,SO2 96%, PO2 65mmH