葡萄膜炎研究進(jìn)展

1、葡萄膜炎研究進(jìn)展,于秀敏,一、葡萄膜炎流行病學(xué)調(diào)查,國(guó)家 前葡萄膜炎 中 后 全 致病原因 美國(guó) 40％ 10％ 25％ 25％ 弓形體、

2、 病毒日本 37.8％ 9.8％ 16.4％ 36％ 病毒、 免疫 新加坡 52.5％

3、 17.5％ 8.8％ 25％ 弓形體 病毒,,

4、芬蘭 21.3/10萬(wàn) 0.3/10萬(wàn) 0.8/10萬(wàn) 0.2/10萬(wàn) 弓形體

5、、病毒

6、

7、

8、 中國(guó) 10％ 10％ 15.6％ 26.3％

9、 細(xì)菌、病毒、免疫保加利亞：前、中、后、全葡萄膜炎占38/10 萬(wàn) 弓形體、結(jié)核、強(qiáng)直性脊椎炎,病毒：包括單皰病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒。葡萄膜炎在氣溫高的季節(jié)（6-9月）和轉(zhuǎn)季節(jié)（4、5、10、11月）發(fā)病率高于寒冷季節(jié)，此季節(jié)發(fā)病特點(diǎn)可能與感染因子活躍有關(guān)。,二、葡萄膜炎是一種重要的致盲眼病,隨著診斷技術(shù)、藥物研究和顯微手術(shù)的快速進(jìn)展，一些感染性、外傷性、先天性眼病及代謝障礙等所

10、致的眼病正得到治愈或逐步得到治愈，而葡萄膜炎則由于其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無(wú)理想的治療方法，所以治療效果不理想。因而在致盲眼病中的地位也顯得很重要,,西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)10％的盲目是由葡萄膜炎所致。在我國(guó)一些報(bào)道中，葡萄膜炎占致盲眼病中的第3-7位，但在更多的報(bào)道中認(rèn)為是較少見(jiàn)的致盲眼病。其原因是將該病引起的并發(fā)癥如：白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜血管閉塞、視神經(jīng)萎縮、眼球萎縮等歸于相應(yīng)的疾病中，而不是歸于葡萄膜炎，從而造成葡萄膜炎不

11、是一種致盲眼病的假象。,葡萄膜炎是一類(lèi)疾病，不同類(lèi)型的葡萄膜炎對(duì)視功能的影響、對(duì)藥物的反應(yīng)都有很大的不同，所致盲的比例有很大差別：前、中葡萄膜炎致盲的比例相對(duì)較低約10％左右，后葡萄膜炎和全葡萄膜炎致盲比例分別為15.6％及26.3％.,,在不同原因和類(lèi)型的葡萄膜炎中以Behcet病、Vogt-小柳原田綜合征（VKH綜合征）和幼年型慢性關(guān)節(jié)炎并發(fā)的葡萄膜炎最容易導(dǎo)致盲目。Behcet和VKH應(yīng)成為我國(guó)葡萄膜炎的防治重點(diǎn)。幼年型慢性關(guān)節(jié)炎

12、雖沒(méi)有前兩種常見(jiàn)，但因其發(fā)生于少年兒童且多數(shù)在發(fā)病后相當(dāng)時(shí)間不易被發(fā)現(xiàn)，所致的盲多是不可治盲，因此對(duì)此類(lèi)葡萄膜炎應(yīng)引起足夠的重視。,三、葡萄膜炎的基礎(chǔ)研究,葡萄膜炎的臨床基礎(chǔ)研究涉及到人類(lèi)葡萄膜炎發(fā)病機(jī)制及利用動(dòng)物模型探討葡萄膜炎的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和治療等方面，最常用的動(dòng)物模型有兩種：,,內(nèi)毒素誘導(dǎo)的葡萄膜炎（EIU） 是將細(xì)菌的脂多糖注射于動(dòng)物腳底部、背部、眼內(nèi)等部位所誘發(fā)的反應(yīng)性葡萄膜炎。此種炎癥發(fā)生

13、快，注射后4-6h即可觀察炎癥，主要表現(xiàn)虹膜睫狀體炎和視網(wǎng)膜炎。,將致葡萄膜炎的抗原（視網(wǎng)膜s抗原、黑素相關(guān)蛋白等）或其抗原肽免疫敏感動(dòng)物所誘發(fā)的一種自身免疫性炎癥。,,兩種動(dòng)物模型均表現(xiàn)為急性自限性炎癥，為研究人類(lèi)急性葡萄膜炎提供了重要模型。人類(lèi)葡萄膜炎往往表現(xiàn)為慢性或復(fù)發(fā)性炎癥，目前尚缺乏此類(lèi)型的動(dòng)物模型。,,人類(lèi)葡萄膜炎和動(dòng)物葡萄膜炎在病程上差別在于人類(lèi)葡萄膜炎是發(fā)生于免疫功能紊亂的個(gè)體上，機(jī)體缺乏有效的自我調(diào)控和恢復(fù)能力。動(dòng)物模

14、型的炎癥是由外來(lái)強(qiáng)加的因素而引起的，機(jī)體存在著正常的調(diào)控機(jī)制迅速終止了炎癥反應(yīng)。,,國(guó)外已有不少利用多種抗原肽誘導(dǎo)EAU的報(bào)道，期待利用此種模型做出深入研究，為葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和治療做出成就來(lái)。,四、Behcet?。?發(fā)病年齡14-50歲，平均30歲，口腔潰瘍發(fā)生率100％，依次為皮膚病94％，生殖器潰瘍88％，眼病50％，關(guān)節(jié)疼痛46％，附睪炎40.5％，中樞神經(jīng)受累38％，皮膚過(guò)敏反應(yīng)陽(yáng)性占58％。,,有以下特點(diǎn)：附睪

15、炎和中樞神經(jīng)受累發(fā)生率高，男性患者眼部受累較女性常見(jiàn)，葡萄膜炎往往反復(fù)發(fā)作，其持續(xù)的炎癥反應(yīng)可能與激活的T淋巴細(xì)胞不能發(fā)生凋亡有關(guān)，是一種多系統(tǒng)的血管炎性疾病。,,有人測(cè)定了外周血中可溶性ICAM-1和可溶性血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子（VCAM-1）水平，發(fā)現(xiàn)未治療組可溶性ICAM水平在全身活動(dòng)性病變中顯著高于對(duì)照組，在全身免疫抑制劑治療組二者的水平低于未治療組。,,治療： 是葡萄膜炎中治療最棘手的類(lèi)型之一。,,環(huán)孢霉素A（Cs

16、A）5mg/kg.d聯(lián)合糖皮質(zhì)激素20mg/d改善預(yù)后及維持視力有較好的效果。副作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者占5.8％-20％.主要表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛和發(fā)熱，而未用CsA者僅為3.2％.有人用CsA 5mg/kg.d聯(lián)合治療15-40個(gè)月視力多有改善，炎癥多得到控制 。,,另外有用基因重組的人干擾素-α2a皮下注射治療，計(jì)量3-9㏕IU/d，炎癥完全緩解，對(duì)于復(fù)發(fā)者需6維持量為㏕IU/d控制，維持量為3㏕IU/d，每周注射2-3次，副作用主要是白

17、細(xì)胞減少、感冒樣癥狀、脫發(fā)、自身免疫性甲狀腺炎。,五、Vogt小柳原田氏綜合癥,此病是一種有明顯炎癥進(jìn)展規(guī)律的葡萄膜炎，病因尚不清楚。有人檢測(cè)了患者房水、腦脊液和血液中的EB病毒DNA，發(fā)現(xiàn)有的標(biāo)本中有此病毒DNA存在，有的病人血清中抗巨噬細(xì)胞病毒抗體均為陽(yáng)性，提示病毒可能參與Vogt小柳原田氏綜合癥的發(fā)生。,,此病女性占>1%,發(fā)病年齡為20-40歲，雙眼受累，前驅(qū)期多表現(xiàn)頭痛（67%）和耳鳴（53%），表現(xiàn)為前葡萄膜炎占100

18、%，視盤(pán)炎占61%，漿液性視網(wǎng)膜脫離占72%，用大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療后72%患者視力達(dá)0.5以上，最長(zhǎng)見(jiàn)的副作用為白內(nèi)障（44%）、青光眼（25%）.,,有人報(bào)道33例有前驅(qū)癥狀，主要表現(xiàn)頭痛（55%）、聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)異常（39.5%）和皮膚改變（39%）.在初診時(shí)42%表現(xiàn)前葡萄膜炎，55%表現(xiàn)后葡萄膜炎，后者中89.5%發(fā)生脈絡(luò)膜和滲出性視網(wǎng)膜脫離，60.6%的患者發(fā)病后3-4個(gè)月，出現(xiàn)晚霞狀眼底改變，出現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊萎縮灶。,

19、,有人用激光前房蛋白細(xì)胞測(cè)定，僅測(cè)定了小柳原田氏綜合癥患者各期房水蛋白和細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)在后葡萄膜炎期，前房細(xì)胞雖然與正常對(duì)照組無(wú)差異，但房水閃輝值顯著高于對(duì)照組，而在前葡萄膜受累期和前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期房水細(xì)胞值和閃輝值均顯著高于正常組，在炎癥消退后，前房細(xì)胞值已恢復(fù)正常，但閃輝值仍維持較高水平，說(shuō)明炎癥的消退先于血房水屏障功能的恢復(fù)。,,此結(jié)果對(duì)治療有重要價(jià)值，如患者僅有前房閃輝，無(wú)炎癥細(xì)胞則提示前房已無(wú)炎癥反應(yīng)，前房閃輝的存在僅反映血房

20、水屏障功能的破壞，它不是使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑的指征，更不是結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素的指征。,六、Fuchs綜合癥的診斷和治療,Fuchs綜合癥是我國(guó)一種比較常見(jiàn)的葡萄膜炎類(lèi)型，其典型的臨床特點(diǎn)：無(wú)睫狀充血，典型的中等大小或星形角膜后沉著（KP）分布于整個(gè)角膜后或瞳孔區(qū)，無(wú)肉眼可見(jiàn)的虹膜異色，無(wú)虹膜后粘連，易發(fā)生晶體后囊下混濁和眼壓升高，有的患者玻璃體混濁或周邊視網(wǎng)膜血管改變。,,Fuchs綜合癥是我國(guó)葡萄膜炎中最易誤診和漏診的葡萄膜炎之一，

21、90%以上的患者，被診斷為其它類(lèi)型葡萄膜炎和其它眼病。主要原因是被“虹膜異色”這一體征所迷惑，在我國(guó)因虹膜色素濃集，此病難以引起肉眼可見(jiàn)的虹膜異色，所以難以診斷出此病，另外不熟悉此病的臨床特征（特別是KP的形態(tài)和分布特征）以及未作雙眼對(duì)比檢查，也是造成漏診和誤診的原因。,,治療： Fuchs綜合癥是一種非常特殊的葡萄膜炎不需要糖皮質(zhì)激素結(jié)膜下注射和全身應(yīng)用，甚至不用點(diǎn)眼，與其它葡萄膜炎治療有著顯著差別。,七、幼年型慢性

22、關(guān)節(jié)炎伴發(fā)葡萄膜炎,是一種發(fā)生于16歲以下人群的特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，國(guó)外報(bào)道3-16歲少年兒童中發(fā)病率為10-25/10萬(wàn)，其中約10-30%的患者伴發(fā)葡萄膜炎.,,1. 臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，伴有關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱.累及的關(guān)節(jié)：踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腰椎、個(gè)別指關(guān)節(jié)變形。,,發(fā)病年齡較低，臨床類(lèi)型以葡萄膜炎為主，少數(shù)可發(fā)生全葡萄膜炎；起病隱襲，多為慢性病程，易反復(fù)發(fā)作；炎癥反應(yīng)多累及雙眼，可同時(shí)發(fā)病，也可先后發(fā)病，間隔時(shí)間一般較長(zhǎng)并且變異較大；,

23、,值得注意的是，此病多無(wú)或輕微的眼紅，眼痛等癥狀，且前房反應(yīng)較輕，所以患者易忽視病情，多在炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期遷延不愈導(dǎo)致多種并發(fā)癥影響視力后才治療，得不到及時(shí)治療。,,并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、帶狀角膜變性，80%發(fā)生虹膜后粘連。 葡萄膜炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎病變出現(xiàn)五年內(nèi)。,,1.分型： ①系統(tǒng)型：發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎等全身癥狀者。 ②多關(guān)節(jié)炎型：僅有關(guān)節(jié)病變，在最初6個(gè)月

24、內(nèi)，受累關(guān)節(jié)達(dá)5個(gè)以上。 ③少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)在4個(gè)以下，此型最易并發(fā)葡萄膜炎，部分可進(jìn)展成為強(qiáng)直性脊柱炎。,,2.臨床診斷： ①對(duì)發(fā)于幼年期的葡萄膜炎患者，均應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)關(guān)節(jié)炎病史。,,②少數(shù)患者的葡萄膜炎發(fā)生于幼年型慢性關(guān)節(jié)炎之前，所以對(duì)少年兒童葡萄膜炎患者應(yīng)隨訪觀察關(guān)節(jié)的改變，不能在短期內(nèi)排除JCA的診斷。,,③由于葡萄膜炎癥狀較輕，患者多以視力下降

25、、白瞳癥、斜視等癥狀就診，應(yīng)仔細(xì)做裂隙燈檢查。,④部分葡萄膜炎發(fā)生較晚，故對(duì)出現(xiàn)虹膜炎、帶狀角膜變性和并發(fā)白內(nèi)障三聯(lián)征的成年患者，應(yīng)高度懷疑此病，并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)關(guān)節(jié)炎史以免漏診。,,⑤對(duì)JCA患者應(yīng)定期眼科檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷葡萄膜炎。,,治療： ①睫狀肌麻痹劑和糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼。 ②隨訪、調(diào)整治療方案。 ③強(qiáng)調(diào)散瞳的重要性，因?yàn)楹缒ず笳尺B厲害，必要時(shí)虹膜激光周切。,,④炎癥反應(yīng)頑固者，

26、口服環(huán)孢霉素A 5mg/kg.d，4-6個(gè)月，口服苯丁酸氮芥（0.1mg/kg.d）5-12個(gè)月。副作用大，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，同時(shí)權(quán)衡利弊選擇使用并監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。,,檢查： 抗核抗體（ANA） 細(xì)胞沉降率（ESR） 類(lèi)風(fēng)濕因子（RF） 細(xì)胞反應(yīng)蛋白（CRP） 抗鏈球菌溶血素O （O、ASO）等免疫學(xué)

27、 檢查 人類(lèi)白細(xì)胞相關(guān)抗原B27（B27、HLA-B2 骶髂關(guān)節(jié)、脊柱X線檢查,八、病毒與葡萄膜炎,巨細(xì)胞病毒性葡萄膜炎是人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染的一種常見(jiàn)疾病，有人用免疫組織化學(xué)方法對(duì)最初感染的細(xì)胞進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞是病毒性視網(wǎng)膜炎最初的靶細(xì)胞，最后影響Mulle細(xì)胞和血管周?chē)哪z質(zhì)細(xì)胞以及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞。,,葡萄膜炎的病因和類(lèi)型多達(dá)100多種，在我國(guó)