血?dú)夥治鲈S飛

1、血?dú)夥治?南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科許飛 教授,肺臟主要功能為攝入氧氣， 排出二氧化碳，并且具有調(diào)節(jié)酸堿失衡作用，一旦患病可引起各種酸堿失衡，而酸堿失衡的判斷，主要依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?一、常用酸堿指標(biāo)及其臨床意義,(一) 酸堿度（PH）酸→凡能釋放出氫離子的物質(zhì)堿→凡能接受氫離子的物質(zhì)H2CO3 →H++HCO3- H2CO3 ←H++HCO3- HCL→ H+ +CL- HCL← H+ +CL-,PH指溶液內(nèi) [H

2、+]的負(fù)對(duì)數(shù)，血液PH取決于HCO3-與H2CO3之比。Henderson------Hasselbalch方程式為： [HCO3-]PH=PK+log-------------- [H2CO3],當(dāng)溫度37℃時(shí)，PK=6.1。正常人動(dòng)脈血[HCO3-]為24mmol/L，[H2CO3]為1.2mmol/L

3、 24故上式為PH=6.1+log------ =6.1+log20 =6.1+1.30 =7.40 1.2,又因?yàn)閇H2CO3]濃度是和溶解在體內(nèi)的二氧化碳濃度成正比，溫度37℃時(shí)，血漿內(nèi)二氧化碳溶解量為0.03mmol/mmHg，故方程式又可寫(xiě)成

4、 [HCO3-] PH=PK+log------------------ 0.03×PCO2 24 =6.1+log------ 1.2 =6.1+1.30 =7.

5、40,由此可見(jiàn)：在PH為7.40時(shí)，[HCO3-]與[H2CO3] 之比為20：1，而[HCO3-]與PCO2 之比為0.6：1， [HCO3-]即PH-------------。 [PCO2],PH正常與否是由上述比例決定，比值降低則PH下降，比值升高則PH上升，正常PH值為7.3

6、5---7.45，平均7.40，PH＜7.35為失代償性酸中毒，PH＞7.45為失代償性堿中毒。,（二）動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）,PaCO2為酸堿失衡中呼吸性指標(biāo)。正常值為35---45mmHg（4.67—6.0KPa）。PaCO2 ＜35為呼吸性堿中毒，PaCO2 ＞45為呼吸性酸中毒。,（三）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）,SB是指血液37℃，用PCO2 40mg(5.33KPa)的氣體平衡后測(cè)得的血漿碳酸氫值，A

7、B是指人體血漿中碳酸氫實(shí)際含量，通常寫(xiě)成HCO3- 。正常人SB和AB是一致的，酸堿失衡時(shí)，SB不受呼吸因素直接影響，AB受呼吸影響，故二者數(shù)值不盡相同。通常PaCO2每升高10mmHg(1.33KPa)，可增加HCO3- 1—1.2mmol/L，因此，呼酸時(shí)，AB＞SB。呼堿時(shí)，AB＜SB。SB和AB正常值為22—27mmol/L，其中AB（HCO3- ）更具有實(shí)用價(jià)值。,（四）剩余堿（BE）,指標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度37℃，PCO2為40

8、mmHg）將血漿或全血滴定到PH7.40時(shí)所需要的酸量或堿量。剩余堿有血液剩余堿（BEb），血漿剩余堿（BEp），但臨床上常采用細(xì)胞外液剩余堿（SBE，BEecf或BEHb5）。BE正常值為±2.5mmol/L，代酸時(shí)BE負(fù)值增大。代堿時(shí)BE正值增大。當(dāng)BE＞+10要懷疑代堿存在，若BE＞+15肯定存在代堿。,（五）緩沖堿（BB）,指所有緩沖堿之和，包括碳酸氫鹽，磷酸鹽，蛋白質(zhì)和血紅蛋白。BB正常值為48mmol/L。,（六）

9、二氧化碳總量（TCO2 ）,TCO2指血漿內(nèi)CO2總和，即TCO2 =[HCO3- ]+0.03×PCO2 ， TCO2正常值為24---29mmol/L,(七)陰離子隙（AG）,AG是指血清中所測(cè)定的陽(yáng)離子（Na+ ）和陰離子（Cl-，HCO3- ）之差。 其公式是：AG= Na+ -（ Cl-+HCO3- ），AG正常值為12±4mmol/L，它是診斷代酸的重要指標(biāo)。計(jì)數(shù)AG可鑒別不同類(lèi)型代酸及識(shí)別三

10、重酸堿失衡。AG升高見(jiàn)于代酸，脫水，堿中毒（低鉀、低鎂、低鈣）以及某些抗生素的應(yīng)用等；AG降低無(wú)臨床意義。,（八）PaO2,主要反應(yīng)呼吸功能，但由于Hb氧合程度與酸堿平衡有關(guān)，故可作為判斷酸堿失衡參考。正常值：80—100mmHg（10.7—13.3KPa）依年齡增加而下降。[104.2-(0.27×年齡)]，靜息時(shí)，人體每分鐘需氧150—250ml。低氧原因：通氣降低，通氣/灌注失調(diào)，彌散降低，分流增大。PaO2 =(7

11、60-47) ×21%-(1.25×PCO2 )。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2 ) ＜40KPa(ALI)(ARDS) (PaO2/FiO2 ) ＜26.7KPa,(九) SO2指血液中Hb在一定PaO2下與O2結(jié)合程度的百分比。,Content 19----------- = ------ =95%，若SO2 ＜89%則為右 capacity 20 向左分流，PaO2

12、與SO2關(guān)系呈“S”形（氧離曲線(xiàn)）Right shift：(PH↓ PaO2↑ T↑) O2易從Hb中放出。Left shift：O2不易從Hb中釋出，如CO中毒。,二、酸堿失衡判斷,(一)單純性酸堿失衡診斷依據(jù)首先應(yīng)明確PaCO2與HCO3-的變化何為原發(fā)性，何為繼發(fā)性（代償性）。若原發(fā)病為呼吸功能紊亂引起PaCO2異常，后為HCO3-改變 ，則為呼吸性酸堿紊亂；若因各種原因先引起HCO3-異常，繼為

13、PaCO2變化，則為代謝性酸堿紊亂。1、呼酸：① PaCO2升高②HCO3-代償性增高③PH正?；騊H＜7.352、呼堿：① PaCO2降低②HCO3-代償性下降③PH正?；騊H＞7.453、代酸：①HCO3-降低② PaCO2代償性降低③PH正?；騊H＜7.354、代堿：①HCO3-升高② PaCO2代償性增高③PH正?；騊H ＞ 7.45,代謝性酸中毒紊亂時(shí)，機(jī)體通過(guò)肺進(jìn)行代償，達(dá)到最大代償僅需12—24小時(shí)，故不分急慢性，

14、呼吸性酸堿時(shí)，以腎進(jìn)行代償，這最大代償約需5—6天，故有急、慢性之分，急性呼吸性酸堿紊亂指在發(fā)病6—18小時(shí)之內(nèi)，慢性系指2—4天以上。,（二）混合性酸堿紊亂失衡診斷依據(jù),混合性酸堿紊亂，是指二種或二種以上的單純性酸堿紊亂同時(shí)存在，這種酸堿紊亂臨床上最為常見(jiàn)，包括呼酸并代酸，呼酸并代堿，呼堿并代酸，呼堿并代堿及三重酸堿紊亂。,1、單純性與混合性酸堿失衡判斷要點(diǎn)：,①PaCO2與HCO3-呈一致方向改變?yōu)閱渭冃裕氏喾捶较蚋?變?yōu)榛旌闲?/p>

15、。②顯著原發(fā)病存在，PaCO2與HCO3-又明顯異常，而PH正常為混合性。③代償有一定限度，若代償參數(shù)在代償預(yù)計(jì)范圍之內(nèi)，表示為單純性，如果代償參數(shù)超過(guò)或不及代償預(yù)計(jì)范圍之內(nèi)則為混合性（見(jiàn)下表）,附表： 酸堿失衡代償預(yù)計(jì)公式,例題：A：糖尿病酮癥酸中毒 （1）PH7.30 PCO225 HCO3-12（2）PH7.18 PCO232 HCO3-12（3）PH7.40 PCO220

16、 HCO3-12B：出血熱PH7.099 PCO245.3 PO234 HCO3-14.2C：肺心病PH7.436 PCO250.3 HCO3-34.2,2、三重酸堿紊亂判斷,根據(jù)電中和原理 AG上升1mmol/L，便有等量HCO3- ↓，所以潛在HCO3- =實(shí)際HCO3- +△AG當(dāng)潛在HCO3- ＞預(yù)計(jì)HCO3-即合并代堿存在,例A：一肺心病人：PH 7.26 PaCO2 7

17、2 HCO3- 32 AG 25預(yù)計(jì)：HCO3- = 24+（72-40）×0.4+3 = 24+0.4×32+3 = 36.8+3 = 39.8潛在：HCO3-=32+△AG（25-16=9）=41 即：潛在HCO3- ＞預(yù)計(jì)HCO3- （41＞39.8）診斷：呼酸+代酸+代堿,例B：一休克病人測(cè)得PH 7.55 PaCO2 28 HCO3- 25 AG

18、 26預(yù)計(jì)：HCO3- =24-（40-28）×0.5+2.5 =18+2.5=20.5潛在：HCO3- =25+10=35即：潛在HCO3- ＞預(yù)計(jì)HCO3- （35＞20.5）診斷：呼堿+代酸+代堿 （不計(jì)算也可作出診斷）,呼酸型三重紊亂特點(diǎn)： ①PaCO2 ↑ ②AG↑ ③實(shí)際HCO3- +△AG 大于24+（ PaCO2 -40）

19、×0.4+3 （慢性呼酸代償公式）呼堿型三重紊亂特點(diǎn)： ① PaCO2 ↑ ②AG↑ ③實(shí)際HCO3- +△AG 大于24-（40- PaCO2 ）×0.5+2.5 （慢性呼堿代償公式）,例題計(jì)算： PH PaCO2 HCO3- 1．胰頭癌 7.508 44

20、.2 35.52．SLE 7.429 22.9 15.63．慢支肺氣腫 7.452 59.5 41.9(BE+15.8)4．肺心 7.387 60.9 37(AG20)5．肺心 7.50 30

21、 22.3(AG26.7),舉例,pH7.22, PaCO250mmHg,HCO3-20mmol/LpH7.57, PaCO232mmHg,HCO3-28mmol/LpH7.37, PaCO275mmHg,HCO3-42mmol/L,治療原則,呼吸性酸中毒,凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增高，血中H2CO3濃度上升，PH下降均可發(fā)生呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足呼吸肌麻痹急性氣管、支氣管阻塞急性廣泛性肺組

22、織病變急性胸膜病變慢性肺病、支氣管病、胸廓病變,呼吸性酸中毒,處理原則   保持氣道通暢   原發(fā)病的治療(解痙、平喘、抗炎、化痰、補(bǔ)液)   吸痰、插管    改善肺泡通氣   呼吸興奮劑的使用   必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣 單純呼酸一般不使用堿性藥物

23、 pH<7.15時(shí), 如不能很快降低PCO2, 可小劑量使用 5%NaHCO3, 50～100ml 補(bǔ)堿的原則：寧酸勿堿，堿血癥會(huì)加重組織缺氧,呼酸時(shí)腎回收HCO3-增加，補(bǔ)堿將加重腎負(fù)擔(dān)。,呼吸性酸中毒,處理原則單純呼酸一般不使用堿性藥物 pH<7.15時(shí), 如不能很快降低PCO2, 可小劑量使用 5%NaHCO3, 50～100ml 補(bǔ)堿的原則：寧酸勿堿，堿血癥會(huì)加重

24、組織缺氧,呼酸時(shí)腎回收HCO3-增加，補(bǔ)堿將加重腎負(fù)擔(dān)。,呼吸性堿中毒,各種原因引起換氣過(guò)度，體內(nèi)失去CO2太多而使血碳酸濃度降低、PH升高者可發(fā)生呼堿。癔病使通氣過(guò)度高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥引 起者。顱腦損傷、基底神經(jīng)節(jié)病變?nèi)檩o助呼吸時(shí)，呼吸過(guò)頻水楊酸、三聚乙醛等中毒高溫、高空缺氧、肝硬化等,呼吸性堿中毒,處理原則: 原發(fā)病治療 給氧 增加死腔通氣或吸5%~10%CO2必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑,代謝

25、性酸中毒,為臨床上最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂。酸產(chǎn)生過(guò)多：分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐） 酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒） 乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿?。┧崤判估щy：腎功能衰竭 腎小管酸中毒（近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下） 高鉀飲食（排K+抑制排H+）堿缺少:重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-） 大面積燒傷（失K+、Na+ 同時(shí)失HCO3-） 輸尿管乙狀

26、結(jié)腸移植術(shù)后（Cl-回收多，HCO3-少） 妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí),代謝性酸中毒,處理原則: 病因治療 補(bǔ)充堿性溶液代酸補(bǔ)堿一般原則： 輕度代酸不必補(bǔ)堿， 嚴(yán)重代酸在以下五種情況必須迅速補(bǔ)堿 酸中毒引起心功能障礙 意識(shí)障礙 血管平滑肌弛緩，血壓下降 心律失常 動(dòng)脈pH≤7.10 嚴(yán)重酸血癥補(bǔ)堿目標(biāo)是將pH提高到7.20±, 不宜>7.25,,補(bǔ)堿量公式計(jì)算:NaHCO3

27、需要量(mmol)= （HCO3 –正常值- 實(shí)測(cè)HCO3值）(mmol/L)×kg×20%每負(fù)一個(gè)BE，每公斤體重應(yīng)補(bǔ)NaHCO30.3mmol（約5%NaHCO30.5ml/Kg）先補(bǔ)一半（2-4h）,代謝性堿中毒,任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加均可產(chǎn)生代謝性堿中毒。大量應(yīng)用利尿劑含HCl的胃液丟失入堿太多缺鉀性代謝性堿中毒低氯性代謝性堿中毒腎小管回收過(guò)多HCO3-長(zhǎng)期放射性照射

28、,代謝性堿中毒,處理原則: 原發(fā)病的處理 生理鹽水的補(bǔ)充(低尿氯性代堿), NS 1000～ 2000ml/d ?解除低血容量和低鉀血癥所至HCO3-吸收↑ ?提高腎小管中的Cl-濃度, 促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管分泌HCO3 KCl的補(bǔ)充(高尿氯性代堿, 尿氯>15～ 20mmol/L） 碳酸酐酶抑制劑, 酸性藥物(合并水腫狀態(tài)的代堿),,酸性藥物的應(yīng)用：嚴(yán)重代堿伴有以下情況