腦干反射及意義

1、腦干反射的定位及其臨床意義,對昏迷病人預后及預測價值,概述,昏迷(coma)是高級神經活動的極度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識完全喪失，對外界的刺激無意識反應并引起運動、感覺和反射功能障礙、大小便失禁等。,概述,昏迷過程中，若功能障礙沿腦中軸自上而下依次發(fā)展，以腦干生理反射消失為依據；若功能障礙自下而上回逆好轉，則以腦干生理反射出現(xiàn)而定。,概述,不同功能障礙平面的預后各異。凡功能障礙平面縱向自上而下擴展者，預后不良；凡功能障礙平面自下向上消退者

2、，恢復有望。,概述,功能障礙平面的確定，判斷功能障礙平面的腦干反射，共有10個。,腦干損傷平面的分層,將大腦皮質以下至整個腦干自上而下人為地劃分為7個不同的功能平面：1、皮質-皮質下區(qū)受累—病理性掌頦反射出現(xiàn)；2、間腦平面—睫脊反射消失、掌頦反射出現(xiàn)；3、間腦-中腦平面—額眼輪匝肌反射、垂直性眼前庭反射消失和病理性角膜下頜反射；4、中腦平面—瞳孔對光反射消失和角膜下頜反射存在；5、橋腦上平面受累—角膜反射、嚼肌反射、角膜下頜反

3、射消失；6、橋腦下平面受累—水平性眼前庭反射消失；7、延腦損害，腦死亡—眼心反射消失、雙瞳散大、呼吸停止。,腦干損傷平面的分層,,中腦網狀結構—丘腦—大腦皮質之間存在往返的神經聯(lián)系，構成所謂神經環(huán)路。,,中腦網狀結構主要是激活新大腦皮質，而下丘腦是激活大腦邊緣系，下丘腦也激活中腦網狀結構。中腦網狀結構對意識有作用外，下丘腦健全也很重要。,,中腦網狀結構主要是激活新大腦皮質，丘腦下部激活大腦邊緣系，也激活中腦網狀結構?；杳允谴竽X皮質

4、及皮質下網狀結構處于抑制狀態(tài)。瞪眼昏迷是大腦皮質處于抑制狀態(tài)。腦干各部分功能已恢復，皮質和腦干的功能表現(xiàn)分離現(xiàn)象，,選定1 0種腦干反射,檢查方法：疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側瞳孔擴大。 反射弧：①傳入神經，頸神經。②中樞，C8～T1的側角。③傳出，頸交感神經。意義：此反射消失提示損害擴展至間腦平面,1．睫脊反射(cilio—s1)inal reflex，CS),檢查方法：檢查時用手指向外上方牽拉患者眉梢外側皮膚并固定，然后用扣診錘輕

5、扣其手指，引起同側眼輪 肌收縮閉眼。 反射弧：①傳入神經，三叉神經第二支。②中樞，腦橋和中腦的三叉神經：中腦核一網狀結構一腦橋面神經核。③傳出，面神經。意義：此反射消失為間腦-中腦平面受累。,選定1 0種腦干反射,2．額眼輪匝肌反射(fronto．0rbiul ari s oculi reflex，F(xiàn)OO),,檢查方法：垂直性眼頭運動反射表現(xiàn)為頭俯仰時雙眼球與頭的動作呈反方向上下垂直移動。前庭外周感受囂-前庭核-腦橋側視中樞-內

6、側縱束-動眼神經核、展神經-動眼、展神經-外直肌、內收肌-眼球對側運動。 意義：此反射消失為間腦-中腦平面受累。,選定1 0種腦干反射,3．垂直性眼頭運動反射(vertical oculocephalogyric reflex，VOC),檢查方法：瞳孔對光反射表現(xiàn)為光刺激引起瞳孔縮小。視網膜——視神經——是交叉——視束——頂蓋前區(qū)灰質核換神經元——兩側動眼神經副核——睫狀神經—兩側瞳孔括約肌。 意義：此反射消失

7、是損害擴及中腦平面的表現(xiàn)。,選定1 0種腦干反射,4．瞳孔對光反射(1ight reflex),選定1 0種腦干反射,檢查方法：輕度刺激角膜引起雙眼肌收縮，閉目。 反射弧為：①傳入神經，三叉神經眼支。②中樞，腦橋中部三叉神經．感覺主陔一一網狀結構—腦橋中下部面神經核。③傳出，面神經。 意義：此反射消失提示腦橋平面受損。,5角膜反射(corneaI reflex) 。,選定1 0種腦干反射,檢查方法：叩擊頦部引起嚼肌收縮

8、反射弧為：①傳入神經，三叉神經第三支。②中樞，腦橋和中腦三叉神經，中腦核一網狀結構一三叉神經運動核。③傳出，三叉神經第三支。 意義：反射消失是腦橋平面受累。,6.嚼肌反射(masset er refl ex，M),7.水平性眼頭運動反射 (horizontal oculo—cepha—logyric reflex，HOC) 檢查方法：水平性眼頭運動反射表現(xiàn)為頭左右轉動時雙眼球呈 方向水平移動。意義：此反射消失提示腦橋下部

9、平面受累。,選定1 0種腦干反射,檢查方法：壓迫眼球引起心率減慢。 反射弧： 1)眼心反射傳入神 經三叉神經眼支。2)反射中樞 延髓。 3)傳出神經 迷走神經心神經支。 意義：此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。,選定1 0種腦干反射,8.眼心反射(oculo—cardiac reflex，OC),檢查方法：刺激大魚際皮膚引起同側頦肌收縮掌頦反射反射弧為： ①傳入神經，正中神經。②中樞，頸髓5～8和第1胸髓的后角細胞

10、柱一脊髓丘腦束一腦橋面神經核。③傳出，面神經。意義：此反射的出現(xiàn)提示皮質-皮質下平面受累。。,選定1 0種腦干反射,9.掌頦反射(palmo—chin reflex，PC),檢查方法：刺激角膜引起眼輪匝肌收縮、閉目，并反射地引起翼外肌收縮使下頜偏向對側移動角膜下頜反射。反射弧為：①傳入神經，三叉神經眼支。②中樞，腦橋三叉神經感覺主核一網狀結構一面神經核、三叉神經運動核。③傳出，面神經和三叉神經第三支。意義：此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及

11、中腦平面受累的表現(xiàn)。,選定1 0種腦干反射,10.角膜下頜反射 (corneo—mandibular reflex，CM),對應規(guī)律,昏迷病人腦干損傷時6個腦干功能障礙平面與10種腦干反射隱現(xiàn)變化的相互對應關系規(guī)律。,,I平面8種生理性反射均存在，出現(xiàn)病理性掌頦反射；II平面 cs(睫脊反射)、Pc(掌頦反射)消失，其他7種生理性反射存在。 III平面 CS、FOO(額眼輪匝肌反射)、voc(垂直性眼頭運動反射)消失，出現(xiàn)

12、病理性CM。IV平面 CS、FOO、VOC、L(瞳孔對光反射)消矢,CM仍存在。V平面 上腦橋損傷平面時，僅殘存HOC(水平性眼頭運動反射)、Oc(眼心反射)，而CM消失，下腦橋平面時，僅OC存在。Ⅵ平面 全部1 0種反射消失。,,10種腦干反射作為6個腦干功能平面的特征性指標具有可靠的臨床意義：①病理性PC（掌頦反射）的出現(xiàn)提示皮質一皮質下區(qū)受累；②CS（睫脊反射）和PC （掌頦反射）的消失提示損傷已累及II平面；③Foo

13、（額眼輪匝肌反射）的消失和病理性CM（角膜下頜反射）的出現(xiàn)乃是損傷累及III平面的表現(xiàn)；,,④L（對光反射）的消失和CM角膜下頜反射）的存在表示損傷及IV平面；⑤CM(角膜下頜反射)的消失提示V平面已受累；⑥OC（眼心反射）的最后消失乃是損傷終達VI平面的征象。,,腦干反射的動態(tài)變化有助于及時正確做出腦干損傷平面的定位診斷并隨時了解其發(fā)展趨向。每一腦干功能平面有其特征性腦干反射作為代表。故從腦干反射的動態(tài)隱現(xiàn)中可以預測腦干損傷平面的擴展