原發(fā)性腦干損傷

1、原發(fā)性腦干損傷,,,,解剖,受傷機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷,治療,主要內(nèi)容,一、解剖,腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中位于脊髓和間腦的結(jié)構(gòu)，自下而上依次為延髓、腦橋及中腦。延髓和腦橋前靠后顱凹的斜坡，背面與小腦相連，它們之間的腔室為四腦室；四腦室向下與脊髓的中央管相續(xù)，向上通于中腦的導(dǎo)水管。 （一）腦干的外形,,,,（二）腦干的功能1、從解剖上位于大腦深部，小腦前面，連接脊髓，是身體各部與大腦皮質(zhì)間傳遞訊息的連接站；2、發(fā)出了除嗅神經(jīng)、視神

2、經(jīng)外的十對顱神經(jīng)；3、含有上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，維持人體的覺醒狀態(tài)；4、是呼吸、心跳的中樞，又稱生命中樞。呼吸功能：呼吸頻率中樞位于腦橋，呼吸運動中樞位于延髓，循環(huán)中樞位于延髓,二、受傷機(jī)制,由于腦干在顱腔位置較深，其周圍有顱骨及其他腦組織的保護(hù)，原發(fā)性腦干損傷的機(jī)會較小，但一旦損傷將是一種嚴(yán)重的腦損傷，常常危及患者的生命。一、直接暴力 （1）銳器的直接穿入造成腦干損傷； （2）加速、減速或旋轉(zhuǎn)運動導(dǎo)致腦組織在顱腔內(nèi)急劇碰撞和扭

3、曲，致腦干損傷； （3）剪切力所致腦干損傷，較為多見。當(dāng)暴力作用時，因腦組織各結(jié)構(gòu)之間所負(fù)荷的慣性力、旋轉(zhuǎn)加速度不同，故而產(chǎn)生剪切力，引起彌漫性軸索損傷（DAI）。 臨床上單純的原發(fā)性腦干損傷少見，一般多合并嚴(yán)重的腦挫裂傷；且大多數(shù)原發(fā)性腦干損傷伴有不同程度的DAI。,,二、間接暴力（1）揮鞭樣損傷：由于身體在快速運動中突然停止或靜止情況下急速運動，繼而使其頭顱產(chǎn)生的強(qiáng)力的過度伸展或過度屈曲，產(chǎn)生類似揮鞭樣運動；（

4、2）傳遞樣損傷：多因患者自高處墜落時下肢或臀部著地，暴力沿脊柱向上傳導(dǎo)至顱底及顱頸交界處，引起枕骨大孔區(qū)環(huán)形陷入骨折，常直接損傷延髓，甚至腦橋，患者往往當(dāng)場斃命。,三、臨床表現(xiàn),1、意識障礙 患者受傷后多呈持續(xù)性昏迷，無中間清醒期，時間長短不一，可達(dá)數(shù)日、數(shù)周甚至長期昏迷。與中腦和腦橋的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損傷有關(guān)；2、瞳孔和眼球活動異常 眼球的運動和瞳孔的調(diào)節(jié)受動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核和展神經(jīng)核支配管理，均位于腦

5、干內(nèi)。因此，腦干損傷后可表現(xiàn)瞳孔時大時小或雙側(cè)不等大，及光反射消失；眼球位置異常，可表現(xiàn)為眼球分離，雙眼偏斜或凝視麻痹。,,3、去大腦強(qiáng)直 主要表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸直，頸后仰，呈角弓反張，原因為腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)含有下行抑制系統(tǒng)，可降低四肢肌張力。一般將去大腦強(qiáng)直作為腦干損傷，特別是中腦損傷的特征性臨床表現(xiàn)。去皮層強(qiáng)直典型臨床表現(xiàn)：雙上肢屈曲，雙下肢伸直，一般系大腦皮層功能喪失，而皮質(zhì)以下功能正常，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，可有無意識

6、的吞咽動作，存在睡眠—覺醒周期。,,4、生命體征的變化(1)呼吸功能紊亂：腦干損傷常在傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂。當(dāng)中腦下端和腦橋上端的呼吸調(diào)節(jié)中樞受損時，出現(xiàn)呼吸節(jié)律的紊亂，如陳-施呼吸;當(dāng)腦橋中下部的長吸中樞受損時，可出現(xiàn)抽泣樣呼吸;當(dāng)延髓的吸氣和呼氣中樞受損時，則發(fā)生呼吸停止。在腦干繼發(fā)性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時，先出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，小腦扁桃體疝出現(xiàn)，壓迫延髓，呼吸即先停止。,,(

7、2) 心血管功能紊亂：當(dāng)延髓損傷嚴(yán)重時，表現(xiàn)為呼吸心跳迅速停止，病人死亡。較高位的腦干損傷時出現(xiàn)的呼吸循環(huán)紊亂常先有一興奮期，此時脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以后轉(zhuǎn)入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持?jǐn)?shù)天或數(shù)月，最后往往因心力衰竭而死亡。 (3)體溫變化：腦干損傷后有時可出現(xiàn)高熱，這多由于交感神經(jīng)功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發(fā)

8、散所致。當(dāng)腦干功能衰竭時，體溫則可降至正常以下。,,5、內(nèi)分泌紊亂 腦干損傷與內(nèi)分泌改變存在密切關(guān)系，傷后昏迷的時間和深度與內(nèi)分泌的紊亂呈正相關(guān)，主要表現(xiàn)為血糖升高、胰島素水平降低等一系列改變。,,6、顱內(nèi)壓增高 長期以來，臨床醫(yī)生都認(rèn)為腦干損傷不會引起顱內(nèi)壓增高，但近來有學(xué)者研究表明，中腦和延髓有大腦血管緊張性調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)，損傷后可引起腦血管緊張度降低，血管擴(kuò)張和腦充血，引起彌漫性腦腫脹，從而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。,,7、腦干各

9、平面損傷的特點（1）延髓損傷：主要表現(xiàn)為呼吸功能抑制和循環(huán)紊亂；（2）腦橋損傷：除意識障礙外，雙瞳孔極度縮小是其特點，病人呼吸、脈搏節(jié)律的紊亂也較突出；（3）中腦損傷：突出的表現(xiàn)是意識障礙，眼球位置異常和去大腦強(qiáng)直。,四、診斷,一、受傷史 絕大多數(shù)腦干損傷的病人均有意識障礙，應(yīng)及時向護(hù)送病人來院的人員詳細(xì)了解受傷的具體情況，這對原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損害的鑒別有重要的參考價值，不可忽視。傷史應(yīng)包括：受傷時間、致傷原因、暴力作用大小、

10、致傷部位、受傷后的表現(xiàn)和病情變化，以及傷后的處理情況。,?,?,,二、體格檢查對腦干損傷的病人的檢查應(yīng)簡捷、迅速、準(zhǔn)確，有目的有重點的進(jìn)行檢查。內(nèi)容主要包括：1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 重點檢查意識、瞳孔、肢體活動、錐體束征和腦膜刺激征等。 2.頭部檢查 頭皮傷情況，眼瞼、結(jié)膜和乳突部有無淤血，耳、鼻、咽部有無出血和腦脊液流出。 3.生命體征 重點觀察呼吸、脈搏和血壓變化。 4.全身檢查 有無頜面、胸腹臟器、骨盆、脊柱和四肢損傷。有低血

11、壓和休克時更應(yīng)注意合并傷。,,三、輔助檢查1、CT檢查：顱后窩CT片偽影干擾較大，分辨率較差，對腦干損傷診斷較困難。不過CT檢查雖然不能顯示細(xì)微的腦干挫裂傷改變，但有時也能看到腦干損傷區(qū)的點片狀高密度影，以及腦干周圍腦池，如環(huán)池和四疊體池變化、第四腦室受壓變形等異常形態(tài)，從而推測腦干損傷及受壓的情況。,,,,,2、MRI檢查急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對病情穩(wěn)定的腦干局灶性挫裂傷灶和小出血灶、彌漫性軸索損傷及等密度亞急性顱

12、內(nèi)血腫等，MRI常優(yōu)于CT掃描。MRI不僅能夠顯示腦干結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變，同時能夠判斷損傷病理的程度。,五、治療,1、監(jiān)護(hù)，密切觀察病情； 腦干損傷病情重，變化快，病人必須置于嚴(yán)密的觀察之下，對各項生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，包括：意識變化（GCS評分），生命體征，血壓飽和度，顱內(nèi)壓監(jiān)測，每日計出入量，生化檢查，及動態(tài)的影像學(xué)檢查2、保持呼吸道通暢；3、降低顱內(nèi)壓；4、藥物治療：常規(guī)應(yīng)用止血劑、制酸劑、抗生素、普通胰島素及營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物