脊柱區(qū)的解剖

1、脊柱區(qū)的解剖,重慶醫(yī)科大學(xué)解剖教研室,脊柱區(qū)常常是臨床麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）涉及的重要地帶,此區(qū)正常解剖知識，對于麻醉醫(yī)師來講尤為重要。,,皮膚淺筋膜 皮神經(jīng) 淺血管 深筋膜肌層血管神經(jīng)脊柱椎管及其內(nèi)容物,境界與分區(qū),骨性標志肌性標志,脊柱區(qū)的層次結(jié)構(gòu)特點,境界分區(qū),體表標志,一 境界及分區(qū)： 脊柱區(qū)是由脊柱及其后外方的軟組織所組成的區(qū)域，自上而下分為項部、背部 、腰部 和骶尾部。

2、項部上界是枕外隆凸和上項線，外界為斜方肌前緣；背部上界以第7頸椎棘突至肩 峰連線即項部下界，下以第12肋下緣與腰部為界，外側(cè)界為三角肌后緣上份、腋后線及其向 下的延長線；腰部下界為髂嵴，兩側(cè)為背部外界向下的延長；骶尾部為兩側(cè)髂后上棘與尾骨 尖連線圍成的三角區(qū)。,皮膚切口,,,,,,,,,,,,,二 重要的體表標志、標線,重要標志①棘突 ： C7棘突、L4棘突、骶正中棘②肩胛骨下角：平T7棘突、七八肋間隙③髂后上棘：兩髂后上棘

3、的連線平第2骶椎棘突。④骶管裂孔⑤骶角：骶管裂孔向下突出相當于骶5下關(guān)節(jié)突，是骶管內(nèi)麻醉的進針定位標志。,①肩胛岡內(nèi)側(cè)連線: 平T３棘突②肩胛下角內(nèi)側(cè)連線：平T７棘突③髂棘最高點連線：平L4棘突④髂后上棘連線：平S 2棘突⑤菱形區(qū)：左、右髂后上棘與第五腰椎棘突和尾骨尖的連線構(gòu)成，當腰、骶、尾椎骨折時，此區(qū)變形。⑥骶正中棘：⑦骶外側(cè)棘：骶椎橫突構(gòu)成，是經(jīng)骶后孔行骶神經(jīng)麻醉的重要標志。,重要標線,,皮膚淺筋膜

4、 皮神經(jīng) 淺血管 深筋膜肌層血管神經(jīng)脊柱椎管及其內(nèi)容物,三 脊柱區(qū)的層次,（一）皮膚 較厚，移動性小，有較豐富的毛囊和皮脂腺。（二）淺筋膜 致密，厚，含較多脂肪，由纖維束與深筋膜相連，項區(qū)淺筋膜堅韌。 皮神經(jīng):來自同名部位脊神經(jīng)后支,其中腰神經(jīng)后支組成的臀上皮神經(jīng)在腰部急劇扭轉(zhuǎn)時易被拉傷. 淺血管:主要有枕動脈、頸淺動脈、肩胛背動脈、肋間后動脈、胸背動脈、腰動脈及臀上下動脈

5、發(fā)出的分支（三）深筋膜 脊柱區(qū)的深筋膜按部位分為項區(qū)深筋膜、胸腰部深筋膜。,1 項區(qū)的深筋膜分為淺、深二層，淺層覆蓋在斜方肌表面，深層在該肌的深面，稱項筋膜。 位置：斜方肌的深面，包裹夾肌，半棘肌上方：附于上項線下方：移行為胸腰筋膜后層內(nèi)側(cè)：附于項韌帶,2 胸腰筋膜 在胸背區(qū)較為薄弱，覆于豎脊肌表面，向上續(xù)項筋膜，內(nèi)側(cè)附于胸椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)附于肋角，向下至腰區(qū)增厚，并分為前、中、后三層。骶尾區(qū)的深筋膜

6、較薄弱，與骶骨背面的骨膜相結(jié)合。,第二腰椎,后層：覆于豎脊肌后面，與 背闊肌和下后鋸肌腱膜愈著，向下附于髂嵴，內(nèi)側(cè)附于腰椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)在豎脊肌外側(cè)緣與中層愈合，形成豎脊肌鞘。中層：位于豎脊肌與腰方肌之間，內(nèi)側(cè)附于腰椎橫突 尖和橫突間韌帶，外側(cè)在腰方肌外側(cè)緣與前層愈合，形成腰方肌鞘，并作為腹橫肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下緣，向下附于髂嵴。中層上部張于第12肋與第1腰椎橫突之 間的部分增厚，形成腰肋韌帶。前層：又稱腰方肌筋

7、膜，位于腰方肌前面，內(nèi)側(cè)附于腰椎橫突尖， 向下附于髂腰韌帶和髂嵴后份，上部增厚形成內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶。,,由于項、腰部活動度大，在劇烈活動中胸腰筋膜可被扭傷，尤以腰部的損傷更為多見，是腰腿痛原因之一。,（四）肌肉的層次,組成：背肌和部分腹肌由淺至深大致分為四層：第一層有斜方肌、背闊肌和腹外斜肌后部；第二層有夾肌、肩胛提肌、菱形肌、上后鋸肌、下后鋸肌和腹內(nèi)斜肌后部；第三層有豎脊肌和腹橫肌后部；第四層有枕下肌、橫突棘肌和橫

8、突間肌等。,,#1．斜方肌、 背闊肌、 腹外斜肌后部,,#2．夾肌、肩胛提肌、 菱形肌、上后鋸肌、 下后鋸肌和腹內(nèi)斜 肌后部；,#3．豎脊肌　　腹橫肌后部#4．枕下肌　　橫突棘肌　　橫突間肌等,,,肌肉圍成的三角聽診三角：或稱肩胛旁三角。三角的底為薄層脂肪組織、深筋膜和第6肋間隙，表面覆以皮膚和淺筋膜，是背部聽診呼吸音最清楚的部位。腰下三

9、角：inferior lumbar triangle 三角的底為腹內(nèi)斜肌，表面僅覆以皮膚和淺筋膜。此三角為腹后壁的又一薄弱區(qū)，也可形成腰疝。腰區(qū)深部膿腫也可經(jīng)腰下三角出現(xiàn)于皮下。,腰上三角：superior lumbar triangle 三角的底為腹橫肌的腱膜，腱膜深面有3條神經(jīng)，腱膜的前方有腎和腰方肌。腎手術(shù)的腹膜外入路必經(jīng)此三角。是腰疝的好發(fā)區(qū)，也是腹膜后間隙膿腫穿破或引流的部位。,枕下三角 ：suboccipital trian

10、gle 三角的底為軟后膜和寰椎后弓，淺面為夾肌和半棘肌，枕大神經(jīng)行于其間。三角內(nèi)有枕下神經(jīng)和椎動脈經(jīng)過。,（五）深部血管和神經(jīng),深部的血管：深部的動脈來源與淺部一致，另有椎動脈供血。脊柱區(qū)的深部靜脈與動脈伴行。脊柱區(qū)的深靜脈可通過椎靜脈叢，與椎管內(nèi)外、顱內(nèi)以及盆部等處的深部靜脈相交通。脊柱區(qū)的神經(jīng)：主要來自31對脊神經(jīng)后支、副神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)。脊神經(jīng)后支分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。骨纖維孔：又稱脊神經(jīng)后支骨纖維孔。其上外

11、側(cè)界為橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣，下界為下位椎骨橫突的上緣，內(nèi)側(cè)界為下位椎骨上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣。骨纖維管：又稱腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管。前壁為乳突副突間溝，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶，上壁為乳突，下壁為副突。,深部的血管神經(jīng),動脈： 1.枕動脈：起自頸外動脈，與枕大神經(jīng)伴行分布至枕部。分支中有一較大的降支，向下分布至項區(qū)諸肌，并與椎動脈、肩胛背動脈等分支吻合，形成動脈網(wǎng)。,2.肩胛背動脈：起自鎖骨下動脈，向外側(cè)穿過或越過臂叢，經(jīng)中斜角肌前方至肩胛提

12、肌深面，與同名神經(jīng)伴行轉(zhuǎn)向內(nèi)下，在菱形肌深面下行，分布至背肌和肩帶肌，并參與形成肩胛動脈網(wǎng)。有時肩胛背動脈與頸淺動脈共干起自甲狀頸干，稱頸橫動脈，頸淺動脈即頸橫動脈的淺支，肩胛背動脈即其深支。,深部的血管神經(jīng),3.椎動脈：起自鎖骨下動脈第l段，穿第6～1頸椎橫突孔，繼經(jīng)枕下三角入顱。按其行程分為四段，第一段自起始處至穿第6頸椎橫突孔以前；第二段穿經(jīng)上6個頸椎橫突孔；第三段經(jīng)枕下三角入顱；第四段為顱內(nèi)段?！?當頸椎骨質(zhì)增生而致橫突孔變小

13、時，椎動脈可受壓迫而致顱內(nèi)供血不足，即所謂椎動脈型頸椎病。,深部的血管神經(jīng),★靜脈1．脊柱區(qū)的深部靜脈與動脈伴行。2．項區(qū)：→椎靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。3．胸背區(qū)：經(jīng)肋間后靜脈→奇靜脈，部分→鎖骨下靜脈或腋靜脈。4．腰區(qū)：經(jīng)腰靜脈→下腔靜脈。5．骶尾區(qū)：經(jīng)臀區(qū)的靜脈→髂內(nèi)靜脈。,★神經(jīng)：來自31對脊神經(jīng)后支、副神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)。1．脊神經(jīng)后支：自椎間孔處分出后，繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)向后行，至相鄰橫突間分為內(nèi)、外側(cè)支。

14、·頸神經(jīng)后支：項區(qū)皮膚和深層肌；·胸神經(jīng)后支：胸背區(qū)皮膚和深層肌；·腰神經(jīng)后支：腰區(qū)、臀區(qū)皮膚和深層??；·骶、尾神經(jīng)后支：骶骨背面和臀區(qū)皮膚。分布特點：明顯的節(jié)段性。手術(shù)中橫斷背深肌時，不會引起肌肉癱瘓。,※骨纖維孔（脊神經(jīng)后支骨纖維孔） 后外方開口向后，與椎間孔方向垂直。境界：上外界— 橫突間韌帶內(nèi)側(cè)緣　　　下 界—下位椎骨橫突上緣　　　內(nèi)側(cè)界—上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣投影：連

15、接L1平面后正中線外側(cè)2.3cm與L5平面后正中線外側(cè)3.2cm兩點。該 孔即投影在同序數(shù)腰椎棘突外側(cè)該兩點的連線上。,※骨纖維管（腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管） 前壁— 乳突副突間溝 后壁—上關(guān)節(jié)突副突韌帶 上壁—乳突 下壁—副突特點：三壁為骨，一壁為韌帶，無伸展性。投影：連接L1平面后正中線外側(cè)2.1cm與L5平面后正 中線外側(cè)2.5cm兩點

16、，骨纖維管投影于同序數(shù)腰椎棘突下外方該兩點的連線上。,2．副神經(jīng)： 自胸鎖乳突肌后緣中、上1／3交點處斜向外下，經(jīng)枕三角至斜方肌前緣中、下1／3交點處深面進入該肌。,3．胸背神經(jīng)： 起自臂叢后束，與同名動脈伴行，沿肩胛骨外側(cè)緣下行，支配背闊肌。4．肩胛背神經(jīng)： 起自臂叢鎖骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，繼沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下行，與肩胛背動脈伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。,四 脊柱,系解已經(jīng)學(xué)習(xí)，這里不再詳述

17、,五 椎管及其內(nèi)容物,（一）椎管 概念：由游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管連成 通向：向上與顱腔相通，下達骶管裂孔而終 內(nèi)容物：脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管及少量結(jié) 締組織,1．椎管壁的構(gòu)成： 前壁：椎體后面、椎間盤后緣和后縱韌帶 后壁：椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 兩側(cè)壁：椎弓根和椎間孔。 骶段：骶椎的椎孔連成，為骨性管道。 ※構(gòu)成椎管壁的任何

18、結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，如椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出以及黃韌帶肥厚等因素均可使椎管腔變形或變狹窄，壓迫其內(nèi)容物而引起一系列癥狀。,2．椎管腔的形態(tài)（不完全相同） 頸段上部：（近枕骨大孔處）近似 圓形，往 下為三角形 胸段：大致呈圓形 腰段：上、中部呈三角 形，下部呈三葉形 骶段：呈扁三角形。 椎管以第4～6胸椎、第7頸椎、第4腰椎較小。,（二）脊髓被膜和脊膜腔1．被膜

19、：由外向內(nèi)為硬 脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜 2．脊膜腔：各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)計有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔。,（1）硬膜外腔： 位置：位于椎管骨膜與硬脊膜之間的窄隙 特點：不是空的，呈負 壓。 內(nèi)容物：填有脂肪、椎內(nèi)靜脈叢和淋巴管，并 有脊神經(jīng)根及其伴行血管通過。 注：此腔上端起自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔，硬脊膜上端附于枕骨大孔邊緣，故此腔 不通顱內(nèi)

20、。,,臨床硬膜外麻醉：這是一種在麻醉的廣度、深度和持續(xù)時間上更有靈活性的一種麻醉方法。幾乎所有的局麻藥均可以用于此種麻醉。概念： 將藥物注入硬膜外間隙處，對脊神經(jīng)根進行麻 醉。穿刺點的選擇：根據(jù)手術(shù)部位，一般取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙。硬膜外間隙的確定：穿刺針到達黃韌帶后，有阻力突然消失、出現(xiàn)負壓、無腦脊液流出等現(xiàn)象。因硬膜外間隙血管豐富，穿刺針誤入血管并不罕見，尤其是足月妊娠，硬膜外間隙靜脈弩張，發(fā)生率更

21、高；誤入血管會因鮮血滴出而被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例因?qū)Ч荛_口處被小凝血塊阻塞而不易被發(fā)現(xiàn)，當注射藥時，小凝血塊被推開，局麻藥直接注入血管內(nèi)而發(fā)生毒性反應(yīng)。行硬膜外阻滯時，如果穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔而未能及時發(fā)現(xiàn)，超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯，產(chǎn)生全脊麻?；颊叨虝r間表現(xiàn)全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺，低血壓，意識喪失及呼吸停止，處理不及時可能發(fā)生心臟驟停。,骶段硬膜外腔：特點：上大下小，前寬后窄，硬脊

22、 膜緊靠椎管后壁。骶管麻醉： 通過骶管裂孔將藥物注 入骶管內(nèi)可產(chǎn) 生硬膜外阻滯，但骶管穿刺的缺陷是骶管的解剖存在很大的變異，并且容易誤入靜脈。適應(yīng)癥： 會陰部、肛周手術(shù)如痔 切除術(shù)、直腸等部位； 也用于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童 的腹部手術(shù)。,（2）硬膜下腔：位于硬脊膜與脊髓蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙，與脊神經(jīng)周圍的淋巴隙相通，內(nèi)有少量液體。（3）蛛網(wǎng)膜下腔：位于脊髓蛛網(wǎng)膜與

23、軟脊膜之間，腔內(nèi)充滿腦脊液，向上經(jīng)枕骨大孔與顱內(nèi)相通。此腔末端高度擴大，稱終池，池內(nèi)有馬尾和軟脊膜向下延伸的終絲。成人脊髓下端平第1腰椎下緣，故在第3～4或 4～5腰椎間進行腰椎穿刺或麻醉。 腰穿時刺針經(jīng)過層次：皮膚、筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶，黃韌帶、硬脊膜和脊髓蛛網(wǎng)膜達終池。 小腦延髓池：是顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔。臨床進行穿刺是在項部后正中線上枕骨下方或第2頸椎棘突上方進針，經(jīng)皮膚、淺深

24、筋膜、項韌帶、寰枕后膜、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜而達該池。成人由皮膚至寰枕后膜的距離為4～5cm，刺針穿寰枕后膜時有阻 擋感，當阻力消失時刺針即已進入小腦延髓池。穿刺時避免損傷延髓。,椎靜脈叢：是溝通上、下腔靜脈系和顱內(nèi)、外靜脈的重要通道。包括椎內(nèi)靜脈叢和椎外靜脈叢。　椎內(nèi)靜脈叢：密布于硬膜外腔內(nèi)，貫穿椎管全長?！∽低忪o脈叢：位于脊柱外面，在寰椎與枕骨之間較為發(fā)達，稱枕下靜脈叢。 特點：兩叢互相吻合交通，無瓣膜，收集脊柱、脊髓及鄰

25、近肌肉的靜脈血，→椎靜脈、肋間后靜脈、腰靜脈和骶外側(cè)靜脈。向上與顱內(nèi)交通，向下與盆腔等的靜脈廣泛吻合。,（三）脊神經(jīng)根　　1．行程和分段： 脊神經(jīng)根絲離開脊髓后，在相應(yīng)的椎骨平面，匯成前根和后根，穿蛛網(wǎng)膜囊和硬脊膜囊，然后行于硬膜外腔中。脊神經(jīng)根在硬脊膜囊以內(nèi)的一段，為蛛網(wǎng)膜下腔段，穿出硬脊膜囊的一段，為硬膜外段?！　?．與脊髓被膜的關(guān)系： 脊神經(jīng)根離開脊髓時即包以軟脊膜，當穿脊髓蛛網(wǎng)膜和硬脊膜時，帶出此

26、二膜形成蛛網(wǎng)膜鞘和硬脊膜鞘。此三層被膜向外達椎間孔處與脊神經(jīng)外膜、 神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜相延續(xù)。在神經(jīng)根周圍延伸的蛛網(wǎng)膜下腔至脊神經(jīng)節(jié)近端附近即封閉消失。 3．與椎間孔和椎間盤的關(guān)系：椎間盤突出可壓迫脊神經(jīng)根。,3．與椎間孔和椎間盤的關(guān)系： 由于頸神經(jīng)自相應(yīng)椎骨上方穿出，當椎間盤突出壓迫頸神經(jīng)時，受壓的頸神經(jīng)序數(shù)應(yīng) 為突出的椎間盤序數(shù)加1。而胸、腰神經(jīng)根絲在椎管內(nèi)下行一段至相應(yīng)椎骨下方匯成胸、腰神經(jīng)穿出

27、，故當腰椎間盤突出時，壓迫的神經(jīng)為突出椎間盤序數(shù)下1～2位的胸、腰神 經(jīng)。如第4、5腰椎間盤突出，被壓迫的是第5腰神經(jīng)或第5腰神經(jīng)和第1骶神經(jīng)。,（四）脊髓的血管1．動脈：（1）脊髓前動脈（2）脊髓后動脈（3）節(jié)段性動脈： 節(jié)段性動脈→脊髓支→前后根動脈→前后根和脊髓→與脊髓前后動脈吻合,2．靜脈： 與動脈大體一致，行于前正中裂、后正中溝和前、后外側(cè)溝。在脊髓表面吻合成網(wǎng)，并有支穿硬脊膜注入硬膜外腔中的

28、椎內(nèi)靜脈叢,再經(jīng)椎間孔和骶前孔泄入節(jié)段性靜脈中。,背部淺筋膜，確認項、背部正中線兩旁(約2厘米)淺出的皮神經(jīng)及淺血管 ，只找1～2支并追蹤其分布即可。辨認枕大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)和臀上皮神經(jīng)。,,,,,,操作與觀察,深筋膜及肌肉1．觀察深筋膜及胸腰筋膜（thoraco-lumbar fascia）(或腰背筋膜1umbodorsal fascia)2．觀察背部淺層肌肉：斜方肌及背闊肌（latissimus dorsi muscle）

29、3．起點處切斷斜方肌，將肌片翻向外側(cè) 副神經(jīng)及伴行的頸橫動脈降支 肩胛提肌 菱形肌, 近棘突切斷該肌翻向外側(cè) 觀察上后鋸肌 檢查頸橫動脈的降支和肩胛背神經(jīng)。 切斷上后鋸肌,,操作與觀察,深筋膜及肌肉4．解剖頸夾肌、頭夾肌及半棘?。河^察由斜方肌下緣、背闊肌上緣和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣圍成的聽診三角。 枕下三角 ：枕下神經(jīng) 、椎動脈 枕大神經(jīng)、枕動脈5. 腰下三角。6. 切斷背闊肌 下后鋸肌(serratus po

30、sterior inferior muscle) 腰上三角 切斷下后鋸肌于肋骨上的止點,操作與觀察,深筋膜及肌肉7. 腹橫肌腱膜豎脊肌 胸腰筋膜深層，觀察胸腰筋膜后、中兩層會合情況； 腹內(nèi)筋膜，腹橫筋膜 10.肋下神經(jīng)髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)11. 第十二肋,操作與觀察,背部深層及脊柱（the deep layer of back and vertebra）清除脊柱兩旁的豎脊肌,觀察棘間韌帶、黃韌帶及椎弓板。

31、硬膜外腔：脂肪、疏松結(jié)締組織和椎內(nèi)靜脈叢 硬脊膜 ，第二骶椎 剖開硬脊膜（spinal dura mater），觀察蛛網(wǎng)膜（arachnoid mater） ，潛在的硬膜下腔 切開蛛網(wǎng)膜，觀察軟脊膜（spinal pia mater） ，蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoid cavity） ，終池,,觀 察,觀察脊髓的外形 后正中溝 ，后外側(cè)溝 ，后根 ，脊神經(jīng)節(jié) 頸膨大（cervical e