肝臟特異性對比劑對肝臟占位性病變診斷價值羽林論壇

1、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,肝特異性對比劑在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用,普美顯是一種新型肝細胞特異性磁共振對比劑，于 1992 年起投入臨床試驗研究以來，2004 年首先在瑞典獲得批準上市，于 2011年在中國正式上市，開始運用于臨床。,背景資料,釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA， Primovist，普美顯)是一種新型的肝細胞特異性對比劑，是一種釓與EOB-DTPA 螯合物的二鈉鹽，在Gd-DTPA分子結(jié)構(gòu)上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基(E

2、OB)而形成。,肝細胞攝取和排泄機制,Gd-EOB-DTPA 可通腎臟和肝臟雙重途徑從體內(nèi)清除，肝、腎對于普美顯的代謝存在競爭機制，當(dāng)其中一種途徑排泄受阻時可通過另一種途徑得到代償，這就使得普美顯在肝功能或腎功能受損的患者中都可以安全使用。,注射一段時間后，普美顯可通過肝細胞膜表面的有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽1（OATP1），從細胞外間隙轉(zhuǎn)運至肝細胞內(nèi)，然后經(jīng)膽小管多特異性有機陰離子轉(zhuǎn)運體（cMOAT）或多藥抵抗相關(guān) 蛋 白2（MRP2）

3、，排 泄 至 膽 小 管 內(nèi)。 普美顯可在體內(nèi)滯留數(shù)小時至 24小時之久，從而為磁共振檢查提供了一個相當(dāng)長的掃描時間窗。,動態(tài)期成像,肝特異期成像,提供正常肝細胞功能信息有功能的肝細胞攝取普美顯，變“白”無功能肝病灶不攝取普美顯，變“黑”肝實質(zhì)/病灶對比增強,+,+,普美顯 -------- 完美結(jié)合動態(tài)期和肝特異期,提供血供信息正常肝組織約75%的血供來自肝門靜脈肝細胞癌等惡性腫瘤血供主要來自肝動脈,掃描方法,采用

4、西門子 3.0T Verio 磁共振，體部12通道相控陣線圈。平掃： 1、閉氣Haste T2WI軸位和冠狀位掃描， 2、脂肪抑制SPACE T2WI軸位掃描， 3、3D VIBE T1WI 正反相位和脂肪抑制軸位掃描。,增強掃描： 靜脈注射Primovist （普美顯）0.1ml/kg（0.025mmol/kg），2ml/s靜脈團注，相同流速20ml生理鹽水沖管。

5、 常規(guī)增強三期（動脈期、門脈期和平衡期）以及延遲10分鐘、20分鐘掃描均采用 3D VIBE T1WI 脂肪抑制序列，延遲掃描均增加相同序列冠狀位掃描。 個別患者，必要時可以加40～60分鐘的掃描。,動脈期、門脈期和平衡期所有病灶均符合應(yīng)用常規(guī)含釓對比劑時的強化表現(xiàn)和特征。 延遲20min肝實質(zhì)期： 1、肝臟炎性假瘤呈等和稍低信號； 2、再生結(jié)節(jié)、不典型增生、肝細胞肝癌呈等、稍

6、 低和明顯低信號； 3、肝囊腫、膽管細胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝細 胞腺瘤、肝血管瘤等均呈相對低信號。,增強掃描后的圖像評價,病例1,男，55歲，丙肝并肝硬化5年，B超發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)DN？RN？HCC?,延遲20min掃描呈明顯低信號改變，影像學(xué)診斷HCC,病理,（肝）粗細結(jié)節(jié)混合性肝硬化合并高分化肝細胞癌（2個癌結(jié)節(jié)，直徑分別2cm、2.2cm）。結(jié)合臨床符合丙肝后肝硬化活動期（G3-4S4）。癌變

7、肝細胞Gly-3（+）、CD34顯示豐富毛細血管，Ki67（+）10%、P53（-）、CEA（-）。膽囊粘膜輕度慢性炎。,病例2,男，35歲，B超發(fā)現(xiàn)胰腺占位1天。,常規(guī)三期增強發(fā)現(xiàn)更多病灶（箭頭）,GD-EOB-DTPA的價值－同一病例,常規(guī)靜脈期,延遲20分鐘,3個月后復(fù)查,,,,,,,普美顯常規(guī)MRI增強、延遲掃描以及三個月后CT復(fù)查：普美顯延遲20分鐘后，能顯示更多轉(zhuǎn)移灶（紅箭頭），病灶邊界顯示更清楚（白箭頭）。,,病例3,男，

8、63歲，乙肝10年，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變3天普美顯增強后呈低信號改變，延遲20min稍低信號，影像學(xué)診斷DN,病理,送檢部分肝組織，4cm×3cm×2.2cm，切面見一界限清楚之淡黃區(qū)，直徑0.5cm。鏡下見肝細胞輕度或中度水腫變性，局部氣球樣變性，散在點狀壞死及小灶性壞死，可見碎片狀壞死，偶見橋接壞死，匯管區(qū)中度慢性炎細胞浸潤及纖維組織增生，分割肝小葉，致肝小葉結(jié)構(gòu)變形，可見不全結(jié)節(jié)形成，淡黃區(qū)之肝細胞脂肪變性

9、，以大泡性脂滴為主，無包膜，肝細胞無明顯異型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴局灶性脂肪變。慢性膽囊炎，未見癌。免疫組化染色結(jié)果：HBsAg（+）、AFP（-）、P53（-）、Vim（+）、HepPar（+）,病例4：典型血管瘤,典型血管瘤表現(xiàn)：增強動脈期、靜脈期漸進性明顯強化，延遲20min呈明顯低信號改變。,典型肝血管瘤 女，52歲,病例 5,女，35歲，有宮頸癌病史。轉(zhuǎn)移？還是不典型肝血管瘤。,病例 6,Hepatocyte

10、 phase,在鑒別肝血管瘤與轉(zhuǎn)移瘤時，可在增強后120s-20min作多期掃描：血管瘤在10min內(nèi)呈逐漸強化，最后肝膽期為低信號；而轉(zhuǎn)移瘤在短時間內(nèi)強化下降，最后肝膽期亦為低信號。,男性，50歲，膽囊切除術(shù)后（A）膽總管輕度擴張，膽總管末端近乳頭部懷疑有狹窄（B）15min后掃描顯示造影劑排入十二指腸，排除膽總管狹窄。,A,B,對膽道的顯示,病例 7,男，36歲，有乙肝病史多年，無其他特殊癥狀，要求體檢。,,病例8,,,201

11、2-11-26,2012-11-26,2012-11-26,對比劑為普通的釓劑,,,T1WI,T2WI,2013-4-19 (5個月后),動脈期,靜脈期,肝膽期,2013-4-19,(5個月后),(手術(shù)病理為低分化腺癌),對比劑為普美顯,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),是一種繼肝血管瘤后第二常見的肝臟良性腫瘤,主要由正常肝細胞、血管、膽管及枯否氏細胞組成，中央瘢痕為其較具特征性的成分。,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),肝FNH釓塞酸

12、二鈉增強表現(xiàn)及病理分析： FNH病灶實質(zhì)較均勻，主要由排列紊亂的增生性肝細胞構(gòu)成，壞死和出血少見， T1WI呈等或略低，T2WI呈等或略高信號，符合FNH的病理特點。時間－信號強度曲線在動態(tài)增強掃描所有時期的強化幅度均高于鄰近正常肝實質(zhì)。,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),釓塞酸二鈉增強掃描動態(tài)期的強化特點與GD-DTPA相同，在動脈期病灶實質(zhì)均表現(xiàn)明顯強化，主要是由于FNH病灶內(nèi)局部動脈血供隨著肝細胞增生而增加所致，病灶

13、于門脈期的強化程度與其內(nèi)所含門靜脈分支的數(shù)量有關(guān)。,進入肝細胞特異期后，所有病灶強化程度等于或略高于正常肝實質(zhì)，可能由于FNH內(nèi)的毛細膽管系統(tǒng)末端為盲端，與正常的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)無交通，對比劑進入病灶內(nèi)排出較慢所致。,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),中央瘢痕表現(xiàn)為星芒狀T1WI低信號，T2WI高信號，尤以T2WI上高信號顯著，主要與其內(nèi)含血管、與相鄰正常肝內(nèi)膽管間沒有交通的毛細膽管、急性或慢性炎性細胞及水腫等結(jié)構(gòu)有關(guān)，中央瘢痕

14、未見明確強，其機制尚未見報道，可能與病灶內(nèi)發(fā)育異常的毛細膽管不能正常代謝膽汁有關(guān)。,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),病例,女性，21歲, B超發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變。無乙肝病史。AFP未見異常。,病理,肝細胞局灶性結(jié)節(jié)性增生。,病例,男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變4年。,3min,10min,20min,30min,病理,右肝中分化肝細胞肝癌,病例,男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變2年。,病理,右肝高分化肝細胞肝癌,肝硬化背景下肝細胞癌（HC

15、C）,肝細胞癌形成過程,再生結(jié)節(jié)、異形增生結(jié)節(jié)和肝細胞肝癌的血供,一般而論，RN主要為門靜脈供血。DN也大多主要為門靜脈供血，但DN，特別是HGDN，可有較多的動脈（肝動脈和非配對動脈（Unpaired Arteries）供血。非配對動脈與見于正常門道區(qū)內(nèi)的小動脈不同的、為一種無纖維組織和膽管伴隨的動脈，也即一種新生動脈或異常動脈。小于3cm的HCC異常動脈供血增加更多 。,肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成HCC結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化,源于門道區(qū)的肝

16、動脈供血和門靜脈供血，在RN與鄰近肝實質(zhì)相仿的，在LGDN則比鄰近肝實質(zhì)減少，而HGDN則減少更多，與此同時新生異常血管供血逐漸增多，變?yōu)镠CC之后基本上或完全為新生異常血管供血。然而，門靜脈供血以及門道區(qū)肝動脈和異常動脈的供血對每個個別LGDN，HGDN和早期HCC（<2cm者）是頗多變異的，以致對個別結(jié)節(jié)，例如HGDN可以是動脈供血增多，也可以是靜脈供血增多，還可以是二者供血均減少。,大RN、DN動態(tài)增強MRI,MRI T1W

17、I動態(tài)增強，非鐵質(zhì)沉著RN、DN動脈期纖維間隔多無明顯增強，大RN、DN的信號強度與平掃時相仿。 門脈期纖維間隔常有所增強，大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時，他們本身無明顯增強而呈現(xiàn)為相對低信號。 少數(shù)DN，更少數(shù)的大RN T1WI動態(tài)增強成像動脈期可增強。,,,,,男性，乙肝病史10年。,TACE手術(shù)記錄,常規(guī)消毒鋪巾以Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，插管至腹腔干開口處造影。可見腹腔干動脈各分支均充盈顯影清晰，

18、肝內(nèi)動脈分支細小，實質(zhì)期右肝可見團塊狀瘤染色，密度不均，邊緣清楚，未見動靜脈瘺形成。于肝固有動脈灌注藥物：奧沙利鉑100mg、表柔吡星50mg及碘化油5ml。復(fù)查平片示右肝區(qū)可見少量碘油沉積。手術(shù)全程病人無不良反應(yīng)。,TACE術(shù)：肝癌,由于 HCC 中多不具備有正常功能的肝細胞，因此，在肝膽特異期，病灶較周圍肝實質(zhì)而言，呈明顯低信號,但是經(jīng)研究報道，少部分 HCC會吸收一定量的普美顯，在肝膽特異期呈等、稍高信號，其證實與H

19、CC 的病理分級有關(guān)。文獻報道，對于一些分化較好的HCC，在肝膽特異期病灶可呈相對等“稍高信號，其分子機制可能為病灶中肝細胞膜表面 OATP1B3 的表達。,,普美顯MR,3 min,20 s,平掃,1 min,20 min,Grade II HCC,普美顯-MRI比MDCT更經(jīng)常地表現(xiàn)出HCC的典型強化方式,,,,病例 1,病例2：II級 HCC,,動脈期,20 min,平掃-T1WI,平掃-T2WI,LGDN,HGDN,病例 3