2017老年人異常血壓波動臨床診療中國專家共識728

1、老年人異常血壓波動臨床診療中國專家共識,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬 高血壓科陳玉嵐,提 要,血壓波動的概念和臨床意義血壓波動的分類和影響因素血壓波動的臨床表現(xiàn)血壓波動的診斷血壓波動的治療,血壓波動的概念和臨床意義,血壓波動 是指一定時(shí)間內(nèi)血壓的變化程度，是人類血壓最基本的生理特征之一，又叫作血壓變異 (BPV) 。年齡是影響血壓的重要因素，老年人不僅血壓水平較中青年人高，而且容易發(fā) 生血壓波動幅度和頻率的非生理性變化，稱為

2、異常血壓波動，臨床上可表現(xiàn)為晝夜節(jié)律異常、體位性低血壓、晨峰血壓增高、餐后低血壓、白大衣性高血壓 和隱蔽性高血壓、隨訪間和季節(jié)間的血壓波動等。,臨床研究發(fā)現(xiàn)，異常血壓波動與靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害、心腦血管事件及死亡率密切相關(guān)，其對預(yù)后的影響?yīng)毩⒂谘獕旱慕^對水平，有可能成為新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)和潛在的治療靶點(diǎn)。正確處理異常血壓波動是當(dāng)今我國老年人血壓管理過程中面臨的重要問題。中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會邀請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家討論和制訂了《老 年

3、共識 結(jié)合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)人異常血壓波動臨床診療中國專家共識》。對老年 人異常血壓波動的影響因素和臨床特點(diǎn)進(jìn)行了總 結(jié)，并據(jù)此提出了治療方案。,血壓波動的概念和臨床意義,提 要,血壓波動的概念和臨床意義血壓波動的分類和影響因素血壓波動的臨床表現(xiàn)血壓波動的診斷血壓波動的治療,血壓波動的分類和影響因素,分類 臨床上常根據(jù)時(shí)間跨度將血壓波動分為:短時(shí)變異 包括數(shù)次心搏之間、數(shù)分鐘( 如: 一次

4、隨訪內(nèi)的血壓變化) 以及 24 h 內(nèi)( 晝夜節(jié)律變化) 的血壓波動。 長時(shí)變異 包括日 間、數(shù)周( 如: 隨訪間變異) 、數(shù)月( 如: 季節(jié)間變異) 甚至數(shù)年間的血壓波動。,血壓波動的分類和影響因素,影響老年人血壓波動的因素 1.病理生理因素 老年人大動脈彈性下降和僵硬度增加、內(nèi)皮功能障礙、壓力反射敏感性下降、自主神經(jīng)功能失調(diào)、內(nèi)分泌功能減退、 腎臟排鈉和容量調(diào)節(jié)能力減弱。2.并存疾患 老年人

5、常見的疾病，如高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、 心腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病) 、腎病、呼吸道疾病、炎 癥、淀粉樣變、副癌綜合征等。,3.不良狀態(tài) 貧血、容量減低、營養(yǎng)不良、寒冷、睡眠障礙、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦慮、抑郁或情緒波動、圍手術(shù)期血壓波動等。 4.繼發(fā)性高血壓 、 動脈粥樣硬化導(dǎo)致的大中動脈狹窄(特別是腎動脈狹窄) 、原醛增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征和嗜鉻細(xì)胞瘤等。 5.其他

6、 血壓測量不規(guī)范、降壓治療方案不合理、藥物相互作用、治療的依從性差等。,血壓波動的分類和影響因素,提 要,血壓波動的概念和臨床意義血壓波動的分類和影響因素血壓波動的臨床表現(xiàn)血壓波動的診斷血壓波動的治療,血壓波動的臨床表現(xiàn),1.血壓晝夜節(jié)律異常 正常人的血壓表現(xiàn)為夜低晝高 型，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為正常人 24 h 血壓節(jié)律呈雙峰雙 谷，即清晨覺醒和起床后明顯升高，8∶ 00 － 10∶ 00 達(dá) 高峰; 此后下降，

7、在 16∶ 00 － 18∶ 00 血壓再次升高; 以 后緩慢下降，直至凌晨 2∶ 00 － 3∶ 00 至最低值，即“杓 型”現(xiàn)象，對適應(yīng)機(jī)體活動，保護(hù)心血管結(jié)構(gòu)和功能 起著十分重要的作用。這種節(jié)律隨著增齡逐漸弱化。,根據(jù)夜間血壓( 22: 00 －8 : 00) 較白天血壓 ( 8: 00 － 22: 00) 的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為: 杓型( dipper) : 10% ～ 20% 非杓型( non-dipper)

8、: ＜ 10% 超杓型( extreme dipper) : ＞ 20% 反杓型( inverted dipper)：夜間血 壓高于白天血壓。 老年人或未治療的高血壓患者容易發(fā)生血壓晝夜節(jié)律異常，常伴有夜間血壓升高( 夜 間 平 均 血 壓≥ 120 /70 mm Hg) 。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在年齡≥60 歲的老年人中，非杓型血壓的發(fā)生率可高 達(dá) 69% ，是中青年人的 3 倍以上。在年齡≥80 歲的 高齡老年人中 83. 3% 者喪

9、失了正常的杓型血壓節(jié) 律。血壓晝夜節(jié)律異常是靶器官損害、心血 管事件、腦卒中和死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。,血壓波動的臨床表現(xiàn),2. 與體位有關(guān)的血壓波動 2. 1 體位性低血壓 由臥位變?yōu)橹绷Ⅲw位的 3 min 內(nèi)，收縮壓下降≥20 或 舒張壓下降≥10 mm Hg，但也有一些老年人直立時(shí)間超過≥3 min 才出現(xiàn)明顯的血壓下降。體位性低血壓在年齡≥65 歲人群中的發(fā)生率可達(dá) 20% ～ 50% ; 我 國 年 齡 ≥80

10、歲高齡人群中的發(fā)生率為 27. 2% ，合并高血壓者比例更高。,血壓波動的臨床表現(xiàn),體位性低血壓可出現(xiàn)腦灌注不足的癥狀，頭暈、 目眩最為常見。超過半數(shù)的患者出現(xiàn)心不在焉，難以聚精會神，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘不等。部分患者發(fā)生暈厥、跌倒，造成意外傷害并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。一些患者則表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的血管迷走性暈厥。不少老年人體位性低血壓并無明顯 癥狀，但在體位性刺激合并其他誘發(fā)因素時(shí)，如: 餐 后、環(huán)境溫度升高或勞累等，部分“無癥狀”患

11、者可能會出現(xiàn)癥狀。發(fā)生體位性低血壓的老年人，心絞 痛、心肌梗死、腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。即使是無明顯癥狀的體位性低血壓，也會導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能受損、活動減少或情緒波動。,血壓波動的臨床表現(xiàn),2. 2 體位性高血壓 由臥位轉(zhuǎn)為直立后的 3 min 內(nèi)收縮壓升高幅度 ＞ 20 mm Hg。老年人體位性高血壓發(fā)生率為 8. 7% ～ 11. 0%。臨床通常無特異性表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心慌、疲倦等癥狀，體位性高血壓可能與靶器官損

12、害和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 2. 3 體位性低血壓合并臥位高血壓 指有體位 性低血壓，且臥位時(shí)收縮壓≥140 mm Hg 和( 或) 舒張壓 ≥90 mm Hg，發(fā)病率高達(dá) 30%，是老年人較為常 見的臨床類型。體位性低血壓引起的灌注不足及臥位高血壓所致的靶器官損害均可對患者造成危害。,血壓波動的臨床表現(xiàn),3. 晨峰血壓增高 人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)并開始活動，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，稱為“血壓晨

13、峰”，是正常的生理現(xiàn)象。 晨峰血壓過 高可導(dǎo)致不良預(yù)后。 《中國高血壓防治指南 2010》把晨峰血壓增高定義為: 起床后 2 h 內(nèi)的 收縮壓平均值減去夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值( 夜間血壓最 低值前后共3次收縮壓的平均值) ≥35 mm Hg。我國老年人晨峰 血壓增高的發(fā)生率為 21. 6% ，高血壓患者較正常人更多見。晨峰血 壓增高的老年人，心腦血管事件和全因死亡率均顯著增加。,血壓波動的臨床表現(xiàn),4.餐后低血壓 指餐后 2 h

14、 內(nèi)收縮壓較餐前下降幅度≥20 mm Hg; 或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后 ＜ 90 mm Hg; 或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥 狀。在我國人群中的發(fā)生率為 59.3%，住院老年患 者中為 61.6%-74.7% 。餐后低血壓的發(fā)生率遠(yuǎn) 較體位性低血壓為高，隨增齡而上升，高血壓患者更 為多見。三餐中以早餐后低血壓發(fā)生率最高，早 餐或午餐后的血壓下降幅度明顯大于晚餐后。餐后收縮壓 一 般 下 降20 ～

15、 40 mm Hg，嚴(yán) 重 者 可 達(dá) 90 mm Hg。此外，餐前血壓越高的患者，餐后低血壓的 發(fā)生率越高，而且血壓下降幅度也越大。癥狀多 發(fā)生于餐后 30-60 min，持續(xù) 30-120 min，可表現(xiàn) 為頭暈、乏力、視物模糊、嗜睡、暈厥、跌倒等。一項(xiàng) 隨訪 4. 7 年的研究顯示，老年人發(fā)生餐后低血壓且收 縮壓降至 ＜ 120 mm Hg，全因死亡率增加 69%。,血壓波動的臨床表現(xiàn),5 白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓5. 1

16、白大衣性高血壓 指診室血壓 ≥140/90 mm Hg，但診室外血壓不高的現(xiàn)象。在整體人群中 的發(fā)生率約 13% ，老年人尤其高發(fā)，可達(dá) 40% 。 白大衣性高血壓人群發(fā)生持續(xù)性高血壓、靶器官損害、心血管病 和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常血壓者。 5. 2 隱蔽性高血壓 指患者在診室內(nèi)血壓正常， 動態(tài)血壓或家庭自測血壓升高的現(xiàn)象。整體人群中 患病率 7. 6% ～ 23. 0% 。與白大衣性高血壓相比，隱蔽性高血壓有

17、著更高的心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，其對預(yù) 后的影響與持續(xù)性高血壓相近。,血壓波動的臨床表現(xiàn),6.繼發(fā)性高血壓 約占老年高血壓的 19. 6% ，原發(fā)病包括動脈粥樣硬化性 腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜 合征和嗜鉻細(xì)胞瘤等。老年人繼發(fā)性高血壓起 病較隱匿且發(fā)展緩慢，臨床癥狀往往不夠典型。血壓波動方面常見 晝夜節(jié)律異常，呈非杓型或超杓型改變; 也可表現(xiàn)為血壓驟然升高。,血壓波動的臨床表現(xiàn),7. 長時(shí)變異 包括日間(d

18、ay to day) 、隨訪間 、季節(jié)間或數(shù)年間的血壓差異，年齡越大越顯著。不僅與患者自身狀況有關(guān)，更多地受行為和環(huán)境因素的影響。例如: 生活方式、血壓測量、降壓治療方案、依從性、環(huán)境溫度變化等。多項(xiàng)研究證實(shí)，長時(shí)變異較短時(shí)變異能夠 更好地預(yù)測遠(yuǎn)期心血管事件、腦卒中和死亡風(fēng) 險(xiǎn)。,血壓波動的臨床表現(xiàn),提 要,血壓波動的概念和臨床意義血壓波動的分類和影響因素血壓波動的臨床表現(xiàn)血壓波動的診斷血壓波動的治療,老年人的短時(shí)血壓變

19、異，如晝夜節(jié)律異常、體位 變動引起的血壓波動和餐后低血壓等，根據(jù)其定義， 通過規(guī)范地測量診室血壓、24 h 動態(tài)血壓或家庭自測血壓，不難診斷。如果需要精確地量化血壓波動， 可計(jì)算血壓的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、平均實(shí)際變異性 (AＲV) 、血 壓 變 異 性 比 值 (BPVＲ) 、加 權(quán) 標(biāo) 準(zhǔn) 差 （wSD) 、獨(dú)立于均值的變 異系數(shù)( VIM) 、連續(xù)血 壓讀數(shù)絕對差的平均值 (ASV) 和平滑指數(shù)等指標(biāo)，計(jì)算公式見表 1。

20、無論是診室血壓、動態(tài)血壓還是家庭自測血壓， 都可以根據(jù)不同時(shí)間段的血壓數(shù)值來計(jì)算上述指 標(biāo)，以反映短時(shí)或長時(shí)血壓變異。此外，也可以分別 選擇收縮壓、舒張壓或脈壓進(jìn)行計(jì)算。有研究顯 示，收縮壓或脈壓波動的預(yù)后意義可能大于舒張壓 波動。 由于缺乏正常血壓人群的大樣本數(shù)據(jù)，優(yōu)化的 血壓波動檢測方法、評價(jià)指標(biāo)及其正常值尚未確 定。,血壓波動的診斷,,,提 要,血壓波動的概念和臨床意義血壓波動的分類和影響因素血壓波動的臨床

21、表現(xiàn)血壓波動的診斷血壓波動的治療,1. 一般治療 盡管老年人異常血壓波動難以完全避免，通過適當(dāng)?shù)姆椒?，仍可以減少發(fā)生率，降低其帶來的危害。治療過程中應(yīng)該重視基礎(chǔ)疾病的防治，同時(shí)積極糾正可能的誘因，通過反復(fù)摸索，制訂以非藥物療法為主的個(gè)體化治療方案。 1. 1 充分了解患者的特點(diǎn) 仔細(xì)詢問一般狀況、 生活方式、家庭情況、病史以及治療經(jīng)過等，并進(jìn)行必要的體檢或輔助檢查。密切監(jiān)測血壓，掌握其變化規(guī)

22、律，尋找與異常血壓波動有關(guān)的因素。,血壓波動的治療,1.2 糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為及習(xí)慣①調(diào)整膳食結(jié)構(gòu): 攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、 鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。膳食中脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的 25% 以下，飽和脂肪酸的量 應(yīng) ＜ 7% 。②減少食鹽攝入: 5 ～ 6 g / d 以下。③戒煙及避免二手煙。④限酒: 不鼓勵(lì)老年人飲酒。飲酒 的男性 飲 用 酒 精 量

23、＜ 25 g / d，女 性 飲 用 酒 精 量 ＜ 15 g / d。⑤規(guī)律適度的運(yùn)動: 可根據(jù)個(gè)人愛好和身體狀況選擇適合并容易堅(jiān)持的運(yùn)動方式。⑥保持心理健康，減少情緒波動。⑦有規(guī)律生活。 健康的生活方式有助于控制體質(zhì)量(體質(zhì)量指數(shù)，BMI正常值 ＜ 24 kg /m2) 、改善胰島素抵抗和代謝異常、延緩大動脈彈性下降和靶器官損害，以及提高心、肺功能，從而改善心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力。,血壓波動的治療,1. 3 去除誘因和綜合治療

24、①糾正貧血、容量不足、營養(yǎng)不良、慢性疼痛、便秘、長期焦慮、抑郁或失 眠等不良狀態(tài)。②關(guān)注老年人治療的依從性，加強(qiáng) 圍手術(shù)期血壓管理。③盡量減少生活方式、氣候和 環(huán)境改變對血壓的影響，例如: 秋冬季及時(shí)增加衣 物，避免室溫過低等。④對于衰弱的老年人，警惕降 壓藥、鎮(zhèn)靜劑、抗腎上腺素能藥物及血管擴(kuò)張劑引起 的血壓波動。⑤干預(yù)心血管病的危險(xiǎn)因素，包括高 脂血癥、血糖升高、超重和肥胖、代謝綜合征等，應(yīng)按 照循序漸進(jìn)的原則，避免藥物不良

25、反應(yīng)。例如: 合并 高膽固醇血癥的老年人，如需藥物治療，首選中小劑 量的他汀類藥物，必要時(shí)聯(lián)合降脂( 如: 他汀類藥 物 + 膽固醇吸收抑制劑) ; 避免血糖控制過低或 體質(zhì)量下降過快等。⑥治療并存疾患，包括心腦血 管病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎病、內(nèi)分泌疾 病、前列腺肥大等。,血壓波動的治療,1.4 推進(jìn)老年人血壓綜合管理 ①在患者本人、 家庭成員、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會各方面的參與和 支持下，完善老年人血壓管理體系。②開

26、展健康知識宣教; 定期全面體檢和健康評估; 提高依從性。③進(jìn)行血壓測量的規(guī)范化培訓(xùn)和測量器具的校正。④ 鼓勵(lì)家庭自測血壓。老年人在血壓測量前，靜坐 5 min; 首次應(yīng)測雙上肢血壓，取 3 次平均值，必要時(shí)測 下肢血壓; 根據(jù)需要測量坐位、立位或臥位血壓。 ⑤在高血壓的治療中，掌握血壓波動的規(guī)律以及各 種降壓藥的特點(diǎn)。首選 24 h 平穩(wěn)降壓的長效降壓藥(谷峰比＞ 50%)，而不是中短效降壓藥。常 用的藥物包括: 鈣拮抗劑、利尿劑

27、、血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。起始劑量要 小，逐漸增加劑量或采用小劑量聯(lián)合用藥，通過反復(fù) 摸索尋找最適宜的治療方案。⑥聯(lián)合非藥物和藥物治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率，血壓達(dá)標(biāo)有助于減少異 常血壓波動。⑦利用遠(yuǎn)程通訊手段加強(qiáng)血壓監(jiān)控。,血壓波動的治療,2 具體方案2. 1 晝夜節(jié)律異常 (1) 非杓型患者降低夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律，可以顯著減少心血管病的風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā) 生。 首先通過家庭自測血壓或 24

28、h 動態(tài)血壓摸 索血壓的規(guī)律。可于晚間( 17: 00 ～ 19: 00) 進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動( 30 min 左右) ，有助于糾正血壓節(jié)律 異常。 藥物治療首選 24 h 平穩(wěn)降壓的長效降壓 藥物，單藥或聯(lián)合用藥。若夜間血壓控制仍不理想， 可將一種或數(shù)種長效降壓藥改為晚間或睡前服用， 能夠使 70% 以上的患者恢復(fù)杓型血壓節(jié)律?？蛇x擇CCB、ACEI、ARB或長效單片復(fù)方制劑 。 若采用上述方法后夜 間血壓仍高，可根據(jù)藥物

29、的作用時(shí)間，在長效降壓藥 的基礎(chǔ)上，嘗試睡前加用中短效降壓藥，如 α1 腎上 腺素能受體拮抗劑。但應(yīng)警惕夜間血壓過低以及夜間起床時(shí)發(fā)生體位性低血壓的可能。,血壓波動的治療,(2) 超杓型血壓患者需要降低白天血壓。應(yīng)在非藥物治療(如體育鍛煉) 的基礎(chǔ)上清晨服用長效降壓藥(如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平 控釋片等) ，在降低白天血壓的同時(shí)一般不會過度降低夜間血壓。若白天血壓控制仍不理想，可結(jié)合血壓波動的規(guī)律和藥效動力學(xué)特點(diǎn)，選擇長效

30、+ 中短效藥物的組合，進(jìn)一步控制白天血壓，但應(yīng)注意中短效降壓藥可能增加體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免夜間服用降壓藥，否則會加重超杓型血壓模式。,血壓波動的治療,(3) 反杓型血壓需要大幅度降低夜間血壓，可于下午、晚間或睡前服用長效降壓藥。若夜間血壓控制仍不理想，可選擇睡前加用中、短效降壓藥物，使夜間血壓進(jìn)一步降低，血壓節(jié)律恢復(fù)或接近至正常的杓型。 即使排除了治療因素，11% ～ 44% 的受試者在 第二次動態(tài)血壓監(jiān)測時(shí)的晝夜節(jié)律與第一次不同

31、，提示血壓晝夜節(jié)律受多種因素的影響而經(jīng)常發(fā)生變化。因此，治療過程中應(yīng)鼓勵(lì)家庭自測血壓，記錄白天血壓及睡前和清晨血壓。,血壓波動的治療,2. 2 與體位有關(guān)的異常血壓波動2. 2. 1 體位性低血壓2. 2. 1 .1 預(yù)防 ⑴患者在站立時(shí)動作要緩慢，站立前先做輕微的四肢活動; 睡醒后幾分鐘再坐起，隨后 在床邊坐 1 ～ 3 min，逐漸過渡到站立位，這樣有助于 促進(jìn)靜脈血向心臟回流，減少體位性低血壓的發(fā)生。 ⑵還應(yīng)該盡可

32、能減少長時(shí)間臥床; 避免洗澡水過熱或 洗澡時(shí)間過長。⑶體位性低血壓引起癥狀時(shí)，應(yīng)盡快蹲、坐或躺下，有助于維持血壓及腦灌注。⑷對原發(fā)性高血壓合并體位性低血壓的患者不能單純追求血壓 的下降，維持血壓穩(wěn)定更為重要，以提高老年人生活 質(zhì)量及生活自理能力。,血壓波動的治療,2. 2. 1. 2 非藥物治療 非藥物治療的安全性和有效性仍不確定。主要的方法包括物理方式和膳食措施⑴ 囑患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如游泳、跳健美操、騎自

33、行車、步行 等，增強(qiáng)體質(zhì)，但應(yīng)注意不要過度勞累和長時(shí)間站立。睡眠時(shí)采用頭部抬高的臥姿可能具有短期療效。⑵對于脊髓損傷或自主神經(jīng)功能衰竭所致的嚴(yán)重 體位性低血壓，站立之前使用腹帶或彈力繃帶對腹部或下肢短時(shí)加壓 30 ～ 60 mm Hg、身體反動作(增加上、下肢肌肉的緊張度) 或下肢肌肉組織的功能 性電刺激可能有一定治療效果。 ⑶飽餐(尤其是高碳水化合物食品)和大量飲酒 容易誘發(fā)體位性低血壓，應(yīng)提倡少食多餐、戒酒，餐后適當(dāng)休息。還

34、應(yīng)該避免血容量過低，站立前快速 攝入480 ml左右的水有助于改善體位性低血壓癥狀; 清晨攝入足量的水可有效緩解夜間因壓力性利尿?qū)е碌娜萘坎蛔恪?血壓波動的治療,2. 2. 1. 3 藥物治療 臨床研究中，治療體位性低 血壓 的 藥 物 主 要 有 氟 氫 可 的 松 和 米 多 君 。氟氫可的松,主要為鹽皮質(zhì)激素作用,能夠提高腎臟對鈉的重 吸收，增加血容量; 長期效應(yīng)與增加小動脈對兒茶酚 胺及血管緊張素的敏感性及具有中樞腎上腺能作

35、用 有關(guān)，可改善患者外周阻力并維持血壓。使用劑量 范圍 0. 1 ～ 1. 0 mg / d，但超過0. 2 mg / d不易耐受。常見不良反應(yīng)包括水鈉潴留、臥位高血壓、低血鉀 癥、頭痛等。米多君(甲氧胺福林)為短效 α 腎上腺素能受體激動 劑，可使動靜脈收縮。于 1996 年被美國食品藥品監(jiān) 督管理局(FDA) 批準(zhǔn)用于治療體位性低血壓。口服劑量為 5 ～ 10 mg / d，藥效持續(xù)時(shí)間為 4 h 左右，睡前 4 h 內(nèi)避免給 藥

36、，否則可引起臥位高血壓。主要不良反應(yīng)為紫癜、 尿潴留及臥位高血壓。上述藥物因不良反應(yīng)較大及 效果的個(gè)體化差異，臨床上難以推廣。對于其他方 法治療無效的嚴(yán)重體位性低血壓患者( 如帕金森病 合并自主神經(jīng)衰竭或 Shy-Drager 綜合征導(dǎo)致的體位 性低血壓) ，可謹(jǐn)慎使用。 此外，紅細(xì)胞生成素有助于治療與貧血有關(guān)的 體位性低血壓。,血壓波動的治療,2. 2. 2 體位性高血壓 可服用適量神經(jīng)功能調(diào) 節(jié)藥( 如 B 族維生素等) 或安定

37、類鎮(zhèn)靜劑輔助治療。 α1 受體拮抗劑抑制交感神經(jīng)活性，有助于體位性高 血壓的控制。但此類藥與利尿劑及抗精神病藥物合用時(shí)可以增加體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。,血壓波動的治療,2. 2. 3 體位性低血壓合并臥位高血壓 二者共存造成了治療上的矛盾，目前尚無確切的干預(yù)方案。 因此，首先應(yīng)去除誘因和治療原發(fā)病。平時(shí)應(yīng)減少白天臥床時(shí)間，休息以坐位為主。夜間睡眠時(shí)可適當(dāng)抬高床頭( 10° ～ 15°) ，并避免睡前飲水及使

38、用縮血管藥物。此外，晚間或睡前服用中短效降壓藥配合清晨使用氟氫可的松，有助于控制夜間睡眠時(shí)的血壓并減少白天體位性低血壓。但應(yīng)警惕中短效降 壓藥可能加重夜間體位性低血壓，造成夜間起床時(shí) 的安全隱患。因此，如何在夜間臥位高血壓的控制 與日間體位性低血壓癥狀的緩解之間達(dá)到一種平 衡，需要不斷嘗試和摸索，尋找個(gè)體化的解決方案。,血壓波動的治療,2. 3 晨峰血壓增高 2. 3. 1 生活方式干預(yù) 包括戒煙限酒，低鹽膳食，避免情緒波動，保持夜

39、間良好睡眠，晨起后繼續(xù) 臥床片刻、起床動作放緩，起床后避免馬上進(jìn)行較為劇烈的活動。2. 3. 2 藥物治療 ⑴選擇 24 h 平穩(wěn)降壓的長效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動，并能減少因不能按時(shí)服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。此外，維持夜間血壓的適度下降(杓型血壓) ，能夠有效抑制血壓晨峰。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長效降壓藥。國內(nèi)研究顯示，與 6: 00 － 8: 00 服藥相比，19: 00 － 21: 00 服用硝

40、苯地平控釋片可以顯著降低晨峰血壓上升速率。若單藥治療效果不佳，聯(lián)合用藥不僅有利于血壓達(dá)標(biāo)，還可以有效降低晨峰血壓。⑵常用的聯(lián)合降壓方案包括: ACEI或ARB聯(lián)合利尿劑、ACEI或ARB聯(lián)合長效CCB、長效的單片復(fù)方制劑。對于超杓型者，可以嘗試在長效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。,血壓波動的治療,2. 4 餐后低血壓2. 4. 1 非藥物治療 飲水療法 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的 患者，餐前飲水 350 ～

41、480 ml 可使餐后血壓下降幅 度減少 20 mm Hg，并有效減少癥狀的發(fā)生。但 是最佳的水?dāng)z入量還不確定，應(yīng)根據(jù)患者具體情況 個(gè)體化制訂，對于需要限水的嚴(yán)重心力衰竭及終末 期腎病患者需慎重。少食多餐 可以減少血液向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 的量和持續(xù)時(shí)間，對餐后低血壓患者可能有利，但進(jìn) 餐量與血壓的關(guān)系還有待深入研究。 減少碳水化合物攝入 與蛋白質(zhì)和脂 肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導(dǎo)胰島素 釋放作用最強(qiáng)，因此攝入富含碳水化合物

42、的食物更 容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降。中國人早餐以碳 水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見。可改 變膳食成分配比，適當(dāng)減少碳水化合物攝入。餐后運(yùn)動 一些小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，老年 人餐后 20 ～ 30 min 間斷進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動( 如步行 30 m，每隔 30 min 一次) 有助于提高心輸出量，降低 收縮壓的下降幅度和跌倒的發(fā)生率，但運(yùn)動量過 大則起到相反的作用。適宜的運(yùn)動方式、強(qiáng)度和時(shí) 間還有待于進(jìn)一步摸索。,血壓波動的治療,2.

43、 4. 2 藥物治療我國研究發(fā)現(xiàn)，餐前血壓過高可以導(dǎo)致更為嚴(yán)重的餐后低血壓，因此，首先通過合理的降壓治療使血壓達(dá)標(biāo)，尤其是有效降低清晨血壓。 老年人服用 α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖 50 mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀，適用于合并糖尿病的老年患者。其他可能有效藥物包括咖啡因、奧曲肽、瓜爾膠、二肽基肽酶4抑制劑、地諾帕明聯(lián)合米多君及血管加壓素等，由于使用方法不明確，療效缺乏有效驗(yàn)證，不

44、良反應(yīng)較多，難以在臨床推廣。,血壓波動的治療,2. 5 白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓 2. 5. 1 白大衣性高血壓首先進(jìn)行非藥物治 療，包括健康宣教和生活方式干預(yù)，并做好血壓監(jiān) 測和定期隨訪。同時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)和靶器官損害的評估。對于心血管病風(fēng)險(xiǎn)高?；虬?有靶器官損害的患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可給予相應(yīng)藥物治療，包括服用降壓藥、調(diào)脂和降糖等。2. 5. 2 隱蔽性高血壓 危害與持續(xù)性高血壓類 似，治療也應(yīng)與持續(xù)性高

45、血壓相同。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上服用降壓藥物，保證血壓達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)家庭 自測血壓的監(jiān)測。,血壓波動的治療,2. 6 繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓合并異常血壓波動的老年人，通過糾正繼發(fā)因素，能夠有效地改 善血壓水平和血壓波動。動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腎動脈狹窄，應(yīng)該積極控制危險(xiǎn)因素，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。 原發(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，可以采取藥物或手術(shù)治療。阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血壓老 年 人，可以選擇持續(xù)正壓 通氣 (CPAP) 或

46、手術(shù)治療，能夠改善睡眠結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，有助于控制血壓水平和波動。,血壓波動的治療,2. 7 長時(shí)血壓變異 對于日間、隨訪間、季節(jié)間 以及更長時(shí)間的血壓變異，應(yīng)該從行為和環(huán)境因素入手。確保血壓測量的準(zhǔn)確性、治療的合理性、連貫性和依從性; 保持生活方式的穩(wěn)定;減少環(huán)境溫度變 化對血壓的影響。治療方案或環(huán)境因素變化時(shí)，應(yīng) 增加血壓監(jiān)測的頻率; 定期校正血壓計(jì); 盡量避免漏 服或多服降壓藥; 固定的膳食習(xí)慣和睡眠模式; 季節(jié) 交替時(shí)盡量保

47、持室內(nèi)溫度恒定，及時(shí)增減衣物等。在降壓藥的選擇上，長效降壓藥優(yōu)于中短效降壓 藥。其中，以鈣拮抗劑或血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑為基礎(chǔ)的治療方案可能更為有效。此外，季節(jié)間的血壓變異不僅與環(huán)境溫度變化有關(guān)，還可能是變季時(shí)不合理增減降壓藥的結(jié)果，應(yīng)引起注意。在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，于 5 ～ 6 月份及 10 ～ 11 月份重新評估并適當(dāng)調(diào)整治療方案，可以減小季節(jié)間血壓波動。,血壓波動的治療,總 結(jié),根據(jù)時(shí)間跨度將血壓波動分為:短時(shí)變異、長時(shí)變異