束支傳導(dǎo)阻滯病人圍術(shù)期管理策略

1、貴州省麻醉學(xué)會副主任委員貴州省口腔麻醉學(xué)會主任委員中國醫(yī)師協(xié)會麻醉醫(yī)師分會委員中華麻醉學(xué)會器官移植學(xué)組委員《中華麻醉學(xué)雜志》通訊編委《臨床麻醉學(xué)雜志》通訊編委《國際麻醉與復(fù)蘇雜志》編委《貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報》編委,主任醫(yī)師、教授碩士生導(dǎo)師,束支傳導(dǎo)阻滯病人圍麻醉期處理策略,貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科高 鴻,認(rèn)識束支及分支傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（intraventricular conduction disturbances

2、）是指室上性激動在心室內(nèi)（希氏束分叉以下）的傳導(dǎo)過程中發(fā)生異常，從而導(dǎo)致QRS波群形態(tài)和/或時限發(fā)生改變,束支傳導(dǎo)阻滯 心電圖診斷 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,一、束支傳導(dǎo)阻滯的概念：,二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的分類：根據(jù)發(fā)生的部位：束支阻滯（左、右束支）分支阻滯（左前、左后分支）浦氏纖維或心室肌內(nèi)阻滯（非特異性室內(nèi)阻滯）根據(jù)QRS波群時限：完全性束支阻滯 （QRS>=120ms）不完全性束支阻滯（QRS<120m

3、s）根據(jù)同時阻滯的束支或分支：雙支阻滯 三支阻滯,三、臨床常見類型：,完全性右束支阻滯（CRBBB)不完全性右束支阻滯（IRBBB)左前分支阻滯（LAH)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯 (CRBBB+LAH),右束支傳導(dǎo)阻滯,右束支細(xì)長，單側(cè)冠狀動脈供血傳導(dǎo)阻滯常見病因：各種器質(zhì)性心臟病也見于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延

4、緩，形態(tài)變化,完全性右束支阻滯,不完全性右束支阻滯,左前分支阻滯,ECG特點(diǎn)：（1）電軸左偏-45°以上（2）Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型， RaVL>R Ⅰ; Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型,S Ⅲ >SⅡ（3） QRS時限<0.12s,左前分支阻滯,雙分支阻滯與三分支阻滯,三分支系統(tǒng)包括左前分支、左后分支及右束支。雙分支阻滯指三分支中的任何兩分支同時發(fā)生阻滯；三分支阻滯指三分支同時發(fā)生阻滯。當(dāng)左束支

5、前分支及左束支后分支同時阻斷時，其表現(xiàn)類似左束支主干阻滯。在臨床上，雙束支阻滯一般系指左束支的某一分支阻滯再合并右束支傳導(dǎo)阻滯，其ECG特點(diǎn)為兩者的結(jié)合。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯,圍術(shù)期評估及處理,一、評估：危害： 完全性三分支阻滯 （完全性房室傳導(dǎo)阻滯）重點(diǎn)或本質(zhì)： 發(fā)生概率,,,如何評估： 束支阻滯的類型 病史及臨床表現(xiàn) 手術(shù)和麻醉因

6、素病因及病程電生理測試：經(jīng)食道心房起搏 麻醉科醫(yī)師較內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)更具優(yōu)勢,綜合評價,1、束支阻滯的類型左束支阻滯 > 右束支阻滯完全阻滯 > 不完全阻滯束支阻滯 > 分支阻滯三支阻滯 > 雙支阻滯 > 單支阻滯,2、病史及臨床表現(xiàn),無特異性，但很重要三支同時完全阻滯，可造成一次或多次心室脫漏： 胸悶、心悸心源性腦供血不足：

7、 暈厥、Adams-Stokes綜合征近期ECG表現(xiàn)或最快心率,3、手術(shù)和麻醉因素,麻醉因素： 全身麻醉 阿片類藥物、吸入麻醉藥 區(qū)域阻滯手術(shù)因素： 創(chuàng)傷大 出血多 時間長,4、病因及病程,病因： 器質(zhì)性心臟病 急性心肌梗塞 無心臟病史病程 是否新近發(fā)生,5、電生理測試：經(jīng)食道心房起搏,目的 測試房室傳導(dǎo)功能適應(yīng) 雙束支阻滯 近期發(fā)生的病理性原因的單支阻滯

8、方法 起搏頻率>120bpm 1:1下傳,特別推薦,優(yōu)點(diǎn)儀器設(shè)備 簡單無創(chuàng)、安全方法簡單圍麻醉期：臨時起搏測試房室傳導(dǎo),麻醉科醫(yī)師可以掌握的技術(shù),二、圍麻醉期處理策略1、安裝臨時起搏器以下情況需安裝臨時起搏器急性前壁心肌梗死發(fā)生雙分支、三分支阻滯慢性雙分支、三分支阻滯，伴有Adams－Stokes綜合征發(fā)作者 起搏器病人的麻醉原則,2、未安裝臨時起搏器預(yù)防完全性房室傳導(dǎo)阻滯處理完全性