心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯

1、心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯,李恒,心肌梗死,發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)超急期心電圖改變，此期是室顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時(shí)機(jī)，但其圖形不夠典型，易被忽略。,超急性期,（1）ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形態(tài)而變直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐漸增加，ST段遠(yuǎn)側(cè)與增高的T波升支融合。（2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心電圖改變，有時(shí)出現(xiàn)與ST段改變之前，增高的T波往往同時(shí)增寬。 （3）其他改變： 如VAT（

2、心室激動(dòng)時(shí)間）延長(zhǎng)，R波振幅增加。,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型,（1）面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上現(xiàn)ST段弓背向上型抬高，持續(xù)幾小時(shí)～幾天，可見(jiàn)動(dòng)態(tài)改變，ST段抬高進(jìn)展很快，降低較慢，對(duì)應(yīng)面導(dǎo)聯(lián)ST段下移。（2）出現(xiàn)病理性Q波，Q>R/4，>0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良現(xiàn)象，R波逐漸下降。（3）T波逐漸下降，可由直立逐漸轉(zhuǎn)為倒置，倒置的程度逐漸加深，形成“冠狀T”。,急性期,急性前間壁心梗的演

3、變,A –F 1-6d，G 14d， H 30d。,束支傳導(dǎo)阻滯,一、右束支傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細(xì)長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。心電圖表示如下：QRS波群時(shí)限≥0.12s；QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時(shí)限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波形

4、；V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,二、左束支傳導(dǎo)阻滯,左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。心電圖表現(xiàn)： QRS時(shí)限≥0.12s；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無(wú)S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢(shì)；ST-T

5、方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,三、左前分支阻滯,電軸顯著左偏＞-45°具有肯定價(jià)值Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且RavL＞RⅠSIII＞SIIQRS時(shí)間一般不明顯增寬ST-T一般正常,心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯,心肌梗死,束支傳導(dǎo)阻滯,？,男性,72歲,突發(fā)胸痛伴暈厥急診。,病例1,基本特點(diǎn)：竇性心率：128次／分；平均心室率：54次／分；PR間期：348ms；QRS波時(shí)間150ms；QT／QT

6、c間期：452／428ms；QRS電軸－68?,,,,,,II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，STIII>STII,T波直立高聳，與抬高的ST段融合成單向曲線，未見(jiàn)異常Q波I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVL壓低>I導(dǎo)聯(lián)P波在II導(dǎo)聯(lián)中直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)中倒置，PP間期相等，二個(gè)或三個(gè)P波后有一個(gè)QRS波,具體特點(diǎn),V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立未見(jiàn)異常Q波QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSR’型，V5導(dǎo)聯(lián)S波粗鈍

7、,,,,V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立高聳。V8導(dǎo)聯(lián)R波振幅明顯降低V9導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型PP間期相等，兩個(gè)P波后有一個(gè)QRS波,,,,心電圖診斷：急性下壁后壁心肌梗死（急性期）高度房室傳導(dǎo)阻滯完全右束支傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速解析：本心電圖中ST段抬高累及下壁和后壁，盡管II、III、aVF、V7和V8尚未出現(xiàn)異常Q波，但是V9導(dǎo)聯(lián)QRS波已呈QS型，因此考慮已經(jīng)進(jìn)入急性心肌梗死急性期。STIII>STII

8、、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>I導(dǎo)聯(lián)，提示可能右冠梗死。,診斷及解析,本患者激動(dòng)多以2:1的比例下傳心室，而II度房室傳導(dǎo)阻滯呈2:1傳導(dǎo)是一種特殊形式，不能區(qū)分是II度I型還是II度II型。觀察下傳心室的QRS波是否有束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)鑒別有一定幫助。本心電圖中下傳心室的QRS波呈完全右束支傳導(dǎo)阻滯，高度提示患者是II度II型房室傳導(dǎo)阻滯。第1份心電圖中發(fā)現(xiàn)有3:1的下傳比例，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)為高度房室傳導(dǎo)阻滯,病例2,男性,82歲,

9、胸痛伴心悸和氣急急診。急診心電圖檢查：,基本特點(diǎn)：心室率：97次／分PR間期：無(wú)QRS波時(shí)間：155msQT／QTc間期：390/493msQRS波電軸：－66?,P波消失，代之以大小不等，節(jié)律不規(guī)則的f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，SIII>SII,具體特點(diǎn),,,,,aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，除V1導(dǎo)聯(lián)外，余導(dǎo)聯(lián)T波高聳直立QRS波增寬，V1～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR型，V

10、6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RS型，S波粗鈍。,,,,,,,,心電圖診斷：心房顫動(dòng)急性廣泛前壁心肌梗死（急性期）完全右束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯,解析：本心電圖的難點(diǎn)在于由數(shù)值傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改變不會(huì)因右束支阻滯而受到影響。右束支組織的典型圖形是V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSR’型，伴繼發(fā)性ST段壓低和T波倒置。若急性心梗累及V1導(dǎo)聯(lián)，起始r波將喪失，QRS波呈qR型，原有繼發(fā)性ST段壓低將變成ST段抬高。,

11、,,,,本心電圖的另一特點(diǎn)是QRS波電軸左偏，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，SIII>SII，提示合并左前分支傳導(dǎo)阻滯為進(jìn)一步明確診斷，2小時(shí)后復(fù)查心電圖：抬高的ST段回落，Q波加深,病例3,女性，73歲，胸痛2小時(shí)急診。有高血壓史。急診心電圖,基本特點(diǎn)：心率：101次／分PR間期：191msQRS波時(shí)間：122msQT/QTc間期：370ms／480msQRS波電軸：－34?,II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST

12、段抬高，STIII>STII，QRS波呈rSr’型I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>I導(dǎo)聯(lián),,,,,,V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立高聳，未見(jiàn)異常Q波QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R型,,,,,,診斷,心電圖診斷1：急性下壁和前側(cè)壁心肌梗死（超急性期）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期延長(zhǎng),入院經(jīng)治療后,基本特點(diǎn)：心率：77次／分PR間期：193msQRS波時(shí)間：121ms

13、QT/QTc間期：423/479msQRS波電軸：－68?,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或淺倒置，QRS波呈rSr’型,,,,,,,,,,V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段略抬高，T波深倒置或倒置V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSR’波，V2導(dǎo)聯(lián)QRS起始波可見(jiàn)q波，R’波由深的負(fù)向波和粗頓低幅正向波組成。V3～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波起始可見(jiàn)q波,診斷,心電圖診斷2：急性前壁心肌梗死（急性期）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯QT間期延長(zhǎng),解析,

14、第一個(gè)難點(diǎn)：右束支傳導(dǎo)阻滯合并前間壁或前壁心肌梗死。右束支阻滯所伴有的繼發(fā)性ST段壓低、T波倒置應(yīng)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)，通常不累及V4～V6導(dǎo)聯(lián)。因此右束支阻滯并不掩蓋V4～V6導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，但能部分掩蓋本來(lái)V1、V2導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高和T波直立高聳,第二個(gè)難點(diǎn)：左前分支阻滯合并下壁心肌梗死表現(xiàn)掩蓋小范圍的下壁心肌梗死：下壁梗死范圍小，尚未波及后乳頭?。ㄗ笄胺种鲗?dǎo)阻滯時(shí)左心室后下壁最先發(fā)生除極的部位，從而產(chǎn)生r波），使本應(yīng)

15、出現(xiàn)在II、III、aVF的QR型或QS型不出現(xiàn)，變?yōu)閞S型，呈單純的左前分支傳導(dǎo)阻滯下壁心肌梗死完全掩蓋左前分支阻滯：心肌梗死波及后乳頭肌，小r波無(wú)法產(chǎn)生而變?yōu)镼S型，呈典型的急性下壁心肌梗死圖形，左前分支阻滯被掩蓋,圖1：電軸左偏未達(dá)到左前分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因此考慮超急性期下壁心肌梗死圖2:QRS波形態(tài)與圖1相同，但ST段無(wú)抬高，QRS波電軸左偏達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷左前分支阻滯,男性

16、，68歲，住院期間突發(fā)胸痛。入院后第一次心電圖,病例4,基本特點(diǎn)：心室率：78次／分PR間期：150msQRS波時(shí)間：70msQT／QTc間期：360/410msQRS波電軸：－11?,未見(jiàn)明顯異常,突發(fā)胸痛后第一次心電圖,基本特點(diǎn)：心室率：87次／分PR間期：150msQRS波時(shí)間：150msQT／QTc間期：430/520msQRS波電軸：－45?,,,,,,V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V4

17、～V6導(dǎo)聯(lián)T波直立高聳QRS波增寬，V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR型，V4導(dǎo)聯(lián)R波頓挫有切跡,突發(fā)胸痛后第二次心電圖,基本特點(diǎn)：心室率：83次／分PR間期：170msQRS波時(shí)間：80msQT／QTc間期：370/430msQRS波電軸：－36?,,,,,,V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立高聳V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型，V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QR型，V4、V5導(dǎo)聯(lián)R波頓挫有切跡，V5和V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅較前顯著降低,圖1:正

18、常心電圖圖2:急性前間壁心肌梗死（急性期）完全性右束支阻滯QT間期延長(zhǎng)圖3:急性前間壁心肌梗死（急性期）,診斷,解析,胸痛后第一次心電圖V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈典型前間壁心肌梗死合并右束支阻滯的圖形：ST段抬高，QRS波增寬，呈QR型患者入院時(shí)心電圖正常，本次急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)右束支阻滯，強(qiáng)烈提示左前降支近端病變，預(yù)后不良圖2和圖3區(qū)別是圖2有右束支阻滯，圖3右束支阻滯消失，成一過(guò)性，但仍提示預(yù)后不良，患者在圖3記錄后不久發(fā)生猝死

19、。,男性，67歲，胸痛氣急心悸一天急診。,病例5,基本特點(diǎn)：心室率：112次／分PR間期：120msQRS波時(shí)間：156msQT／QTc間期：366/502msQRS波電軸：－55?,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，QRS波呈Qr型，III導(dǎo)聯(lián)Q波深達(dá)0.7mV,,,,,,,QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rsR’型，V5導(dǎo)聯(lián)S波粗鈍,,,急性下壁心肌梗死（急性期）竇性心動(dòng)過(guò)速完全性右束支阻滯提示左前分支阻滯QT間

20、期延長(zhǎng),診斷,解析,本患者急性下壁心肌梗死，合并右束支阻滯，并不影響下壁心肌梗死的診斷,II、III導(dǎo)聯(lián)有特別深的Q波，在右束支阻滯合并下壁心肌梗死的情況下，很可能提示同時(shí)合并左前分支阻滯（下壁心梗掩蓋左前分支阻滯）,男性，71歲，胸痛加重2小時(shí)急診。,病例6,基本特點(diǎn)：心室率：99次／分PR間期：190msQRS波時(shí)間：150msQT／QTc間期：396/508msQRS波電軸：－3?,QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型

21、，V5導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R波型。V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其中V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5mV，T波直立。V4和V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV。V4導(dǎo)聯(lián)R波振幅明顯降低?？梢?jiàn)提早的寬大畸形的QRS－T波群，其前無(wú)相關(guān)P波，QRS波畸形，代償間歇完全。,,,,,,,,,急性前壁心肌梗死（超急性期）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯室性早搏QT間期延長(zhǎng),心電圖診斷,左束支阻滯合并心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)的ST段改變：以R波為主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)ST段

22、抬高≥0.1mV以S波為主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)（即V1～V3）ST段壓低≥0.1mV不協(xié)調(diào)的ST段改變：以S波為主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5mV本心電圖：V3導(dǎo)聯(lián)以S波為主，ST段抬高≥0.5mVV4～V6以R波為主，ST段抬高≥0.1mV,左束支阻滯可引起繼發(fā)性ST段及T波改變，從而影響急性心肌梗死的診斷。左束支阻滯QRS波改變：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS或QS型V5導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R波型繼發(fā)性ST－T改變：R波為主的導(dǎo)聯(lián)

23、中，ST段壓低，T波倒置S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段抬高，T波直立,,,,,,,女性，72歲，因胸痛氣急而急診就診。急診心電圖檢查,病例7,6時(shí)47分,基本特點(diǎn)：心室率：81次／分PR間期：無(wú)QRS波時(shí)間：176msQT／QTc間期：416/482msQRS波電軸：－25?,P波消失，代之以f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，T波直立,QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波QS型，V6導(dǎo)聯(lián)QRS波單

24、向粗鈍R型V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，T波直立,,,,,,,,診斷及解析,診斷急性下壁和前側(cè)壁心肌梗死（超急性期）完全性左束支阻滯心房顫動(dòng),解析V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高形態(tài)怪異，曾被誤認(rèn)為記錄偽差。但患者心肌酶顯著增高，后仍擬診“急性心肌梗死”收入院。,入院后心電圖,9時(shí)13分,基本特點(diǎn)：心室率：122次／分PR間期：無(wú)QRS波時(shí)間：162msQT／QTc間期：364/519msQRS波電軸：－42?,Q

25、RS波增寬，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波QS型，V6導(dǎo)聯(lián)QRS波單向粗鈍R型V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，T波倒置,P波消失，代之以f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，T波直立,診斷與解析,診斷：急性間隔壁心肌梗死可能完全性左束支阻滯心房顫動(dòng),解析急診心電圖中抬高的ST段已有所回落，原ST段顯著抬高的V5、V6未出現(xiàn)Q波，而是V2導(dǎo)聯(lián)原有的r波消失，呈QS型，因此定位診斷為間隔壁。急性

26、心肌梗死合并束支阻滯常提示預(yù)后不良，本患者住院期間死于心功能不全,女性，78歲，胸痛、心悸和氣急急診。,病例8,基本特點(diǎn)：心室率：136次／分PR間期：無(wú)QRS波時(shí)間：160msQT／QTc間期：380/573msQRS波電軸：60?,P波無(wú)法辨別，RR間期規(guī)則II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，T波倒置III導(dǎo)聯(lián)有Q波,QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向R波V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬

27、高≥0.1mV，T波倒置,,,,,,,,,診斷急性下壁和前側(cè)壁心肌梗死（急性期）完全性左束支阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速伴I度房室傳導(dǎo)阻滯可能,心電圖診斷,解析,由于心率較快，無(wú)法辨別P波，同時(shí)R波與抬高的ST段融合，形似極寬的QRS波，故該心電圖曾被誤診為室性心動(dòng)過(guò)速為明確診斷，待患者心率有所降低后復(fù)查心電圖，由于病情危重，僅記錄肢導(dǎo)。,可見(jiàn)P波，PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)異常Q波,根據(jù)PR

28、間期推測(cè)，前一份心電圖中是竇性心動(dòng)過(guò)過(guò)速伴I度房室傳導(dǎo)阻滯可能急性心肌梗死合并束支阻滯提示預(yù)后不良，患者住院期間死于心功能不全,,,女性，63歲，胸痛氣急2周就診。,病例9,基本特點(diǎn)：心室率：76次／分PR間期：188msQRS波時(shí)間：166msQT／QTc間期：452/508msQRS波電軸：－32?,QRS波增寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向粗鈍R波V3導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，其R波小于V2導(dǎo)聯(lián)R波。

29、V4導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS，R波切跡頓挫。,III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS，R波切跡頓挫,,,,,,,,診斷與解析,診斷近期前壁和下壁心肌梗死完全性左束支阻滯,解析患者就診時(shí)已過(guò)急性期，ST－T改變基本恢復(fù)，故僅能從QRS波形態(tài)來(lái)判斷是否存在心肌梗死左束支阻滯時(shí)，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅仍呈逐漸增大的趨勢(shì)，而本心電圖中V3導(dǎo)聯(lián)R波小于V2導(dǎo)聯(lián)R波，V4導(dǎo)聯(lián)R波更加降低，提示前壁可能發(fā)生心肌梗死同理，III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈r

30、S，R波切跡頓挫，也提示下壁可能發(fā)生心肌梗死,超聲心動(dòng)圖：左心室下壁收縮活動(dòng)異常，左心房增大伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全。冠脈造影：未見(jiàn)明顯冠脈病變。左束支阻滯不僅影響心肌梗死的心電圖診斷，也可能降低心電圖定位診斷的正確性,臨床資料,男性，71歲，原有心肌梗死和房顫史，再發(fā)胸痛半小時(shí)急診。第一次急診心電圖,病例10,基本特點(diǎn)：心室率：120次／分PR間期：無(wú)QRS波時(shí)間：140msQT／QTc間期：396/556msQRS波電軸

31、：－71?,P波消失，代之以f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則電軸左偏>－45?，aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型,QRS波增寬，V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈qR型。V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置,,,,,,,,,,,,,,,,,診斷及解析,診斷：陳舊性廣泛前壁心肌梗死再發(fā)急性前側(cè)壁心肌梗死可能心房顫動(dòng)完全性右束支阻滯左前分支阻滯,解析：根據(jù)圖中Q波

32、分布的導(dǎo)聯(lián)，陳舊光發(fā)前壁心肌梗死可以明確本次再發(fā)胸痛，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮再次急性心肌梗死的可能,急診第二次心電圖,基本特點(diǎn)：心室率：157次／分PR間期：無(wú)QRS波時(shí)間：130msQT／QTc間期：350/564msQRS波電軸：－86?,P波消失，RR間期規(guī)則aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向粗鈍的R波,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向粗鈍的R波V2導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qRs型V3～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型,,,,,,,,室性心動(dòng)