無痛分娩的臨床管理

1、,,,勝利油田中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科王大龍2018 年 6 月,無痛分娩的臨床管理,麻醉手術(shù)科,,科室核心技術(shù),,,,,無痛分娩發(fā)展概況,,分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1842年3月30日，美國Georgia麻醉醫(yī)生Crawford Long為一位摘除頸部腫塊的患者成功實(shí)施了第一例乙醚全麻。1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 — 近代麻醉的開端1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩鎮(zhèn)痛1853年，英國維多利亞女皇，氯仿分娩

2、1880年，N2O吸入法首次應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛20世紀(jì)初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美國硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛,,,,,為什么要開展無痛分娩？,分娩，“痛不欲生”是許多產(chǎn)婦的感受。50%抱怨很厲害和無法忍受的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%輕微疼痛90%的孕婦對(duì)分娩有不同程度的恐懼感,,,分娩痛的危害,產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進(jìn)食減少，宮縮乏力引起產(chǎn)程延長；產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；產(chǎn)婦腎上腺素

3、升高、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫。,,,,對(duì)分娩疼痛的傳統(tǒng)觀念,分娩必痛分娩室中常聽到的一句話： 生孩子哪有不痛的！ 正常而偉大的過程？人們往往對(duì)產(chǎn)婦的歇斯底里喊叫和失去理智的舉動(dòng) 無動(dòng)于衷！,,,觀念的轉(zhuǎn)變,1992年美國婦產(chǎn)科學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出：“分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常的過程而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視?！?世界衛(wèi)生組織

4、先后在1995年提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”，于2000年提出“提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，最大限度減輕分娩痛”的口號(hào)。在2015年世界鎮(zhèn)痛日之際，國家衛(wèi)生計(jì)生委中國人口宣傳教育中心啟動(dòng)了“快樂產(chǎn)房，舒適分娩”項(xiàng)目。,,,國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀,一個(gè)國家的分娩鎮(zhèn)痛從側(cè)面反映了該國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國民綜合素質(zhì)水平。發(fā)達(dá)國家分娩鎮(zhèn)痛率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家。美國 85%產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛 剖宮產(chǎn)率 10%--20%

5、英國 1946年，分娩鎮(zhèn)痛率 32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宮產(chǎn)率為18.5%,,,國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀,分娩鎮(zhèn)痛率 剖宮產(chǎn)率 發(fā)達(dá)國家

6、 ≥85% 10%-20% 中國 ≤1% ±50% *與發(fā)達(dá)國家整體差距甚遠(yuǎn)，具有很大的發(fā)展?jié)摿ΓHO倡導(dǎo)：剖宮產(chǎn)率≤15%。,,國內(nèi)現(xiàn)狀——令人擔(dān)憂！,剖宮產(chǎn)率高 平均達(dá)46.2%, 社會(huì)因素23%，懼怕疼痛10% 已成為我國非常嚴(yán)重的“公共衛(wèi)生問題”分娩鎮(zhèn)痛率低 連續(xù)硬膜外的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%,,分娩鎮(zhèn)痛的意義,

7、分娩鎮(zhèn)痛—— 醫(yī)療服務(wù)（人性化服務(wù)）產(chǎn)婦—— 減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂醫(yī)院—— 提供了高層次醫(yī)療服務(wù)，提高市 場競爭力麻醉科—— 有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī) 師的地位婦產(chǎn)科—— 增加病源，提高知名度 產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益,,,分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理,第一產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及部位產(chǎn)生部位和機(jī)制

8、 牽涉部位 神經(jīng)傳導(dǎo)和定位內(nèi)臟（子宮）痛 下腹部 早期T 11-12子宮平滑肌等長期收縮 背 后期T 10-11宮頸擴(kuò)張及其下段退縮 腸 傷害性刺激通過A?

9、和C神經(jīng)傳入中樞,,,第二產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及部位 先露部壓迫骨盆底組織，肛提肌收縮，會(huì)陰及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛，被大便感掩蓋 疼痛部位：會(huì)陰、大腿、小腿 神經(jīng)支配：S 2-4,分娩疼痛的特點(diǎn),分娩疼痛是“生理性疼痛”屬“急性疼痛”范疇疼痛歷時(shí)時(shí)間長，可長達(dá)10~20多個(gè)小時(shí)節(jié)律性疼痛程度嚴(yán)重，僅次于燒灼性疼痛，位居 第二位隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛進(jìn)行性加劇分娩結(jié)

10、束，產(chǎn)痛緩解,如何正確看待分娩疼痛？ 分娩疼痛是“生理性”疼痛 分娩疼痛的益處： 1.臨產(chǎn)的信號(hào) 2.有助于醫(yī)護(hù)人員判斷產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r,緩解分娩疼痛的益處,通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神 經(jīng)的傳出，可減少兒茶酚胺、?-內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)減少產(chǎn)婦不必要的耗氧量和能量消耗，防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生避免子宮胎盤的血流量減少，改善胎兒的氧合狀態(tài),,,無痛分娩的方法,,分娩鎮(zhèn)痛法,理想

11、的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征：對(duì)母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要,分娩鎮(zhèn)痛法 鎮(zhèn)痛有效率非藥物性 精神安慰法 10% 經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法 25%

12、 水下分娩 不確切 針刺鎮(zhèn)痛 不確切藥物性 吸入性鎮(zhèn)痛（N2O) 50% 阿片類藥物（杜冷?。?50%～60%

13、 會(huì)陰神經(jīng)阻滯 局限椎管內(nèi)阻滯 連續(xù)硬膜外、CSEA >95%,,,,笑氣（N2O)吸入法,全麻（只有麻醉醫(yī)師才有資格使用?。?yīng)用方法：面罩吸入優(yōu)點(diǎn)：1. 使用簡便 2. 對(duì)胎兒抑制輕微，不影響宮縮及產(chǎn)程 3. 血壓穩(wěn)定，不刺激呼吸道缺點(diǎn)：1. 鎮(zhèn)痛效果不確實(shí)，尤其在產(chǎn)痛劇烈時(shí)

14、 2. 30-50秒的潛伏期 3. 抑制咽喉反射，易誤吸 4. 污染空氣，紫外線 氮氧毒性氣體 5. 骨髓抑制,椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法,公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠,使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛法。 是“金標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)： 1. 鎮(zhèn)痛效果好，尤其適合重度產(chǎn)痛者（初產(chǎn)婦） 2. 產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食水，主動(dòng)參與產(chǎn)程 3. 幾乎無運(yùn)動(dòng)阻滯，可下地行走

15、 4. 靈活滿足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要 5. 新藥物—羅哌卡因，新技術(shù)—CSEA+PCEA， 對(duì)產(chǎn)程和胎兒無影響缺點(diǎn)： 1. 技術(shù)含量高，需麻醉醫(yī)師的操作 2. 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，3%的鎮(zhèn)痛失敗率 3. 藥物劑量和濃度選擇不當(dāng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯、產(chǎn)程 及母嬰產(chǎn)生不良影響,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Walking Epidural),選用感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離特性明顯的局麻藥物— 羅哌

16、卡因單位時(shí)間內(nèi)使用最少藥量和最低的藥物濃度局麻藥與芬太尼或舒芬尼的協(xié)同作用，可減少局麻藥的用量PCEA可將局麻藥用量減少25%～65%,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無運(yùn)動(dòng)阻滯 將首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔(CSEA)將整個(gè)產(chǎn)程所需鎮(zhèn)痛藥量減少一半。 蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物： 芬太尼10-25?g

17、 舒芬太尼 5-10?g 布比卡因1.25-2.5mg 羅哌卡因2-3mg,病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA),最大限度地減少了藥物的使用劑量維護(hù)了產(chǎn)婦的自尊減少了產(chǎn)婦的憂郁由于產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，提高了產(chǎn)婦的滿意度減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān),分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī),1、宮口開≥1cm時(shí)，助產(chǎn)士通知麻醉醫(yī)師去產(chǎn)房。2、麻醉醫(yī)師需評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥。（先查閱病歷）（1）分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方面適應(yīng)癥

18、：①無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；無隱性脊柱裂；無腰椎間盤脫出；無椎管內(nèi)狹窄史；無脊柱外傷史；②無全身化膿性感染及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者；③ASAⅠ-Ⅱ級(jí),無重癥休克及未糾正的低血容量者;④無敗血癥、凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者，血小板≥10萬；⑤無過度肥胖、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；⑥無急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；⑦無椎管內(nèi)腫物和其他病變或經(jīng)過多次重復(fù)穿刺注藥者；⑧無癔病、情緒特

19、別緊張不合作者；⑨無貧血（Hb<8.0g/L）、惡液質(zhì)、衰弱者；,分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī),3、產(chǎn)科方面適應(yīng)癥由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員掌握；4、產(chǎn)婦及家屬自愿；（鎮(zhèn)痛前在分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書上簽字后放入病歷中）； 鎮(zhèn)痛前進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)10分鐘后，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)將產(chǎn)婦從待產(chǎn)室?guī)敕置涫疫M(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛操作，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈。,分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（硬膜外）,1.宮口開大1-7cm時(shí)（1）首次劑量：0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液1

20、0ml，20分鐘后如產(chǎn)婦主疼痛（VAS>5），可追加藥液5ml。配方：1%羅哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理鹽水18ml=20ml,30分鐘后接泵。泵內(nèi)配方:1%羅哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理鹽水92ml=100mlPCA配方：單純PCA模式，PCA6ml，locktime15min,1h limits 24ml(2)如果無舒芬太尼，改為芬太尼，需要0.2mg(2支)首次劑量：1%羅哌卡因2

21、ml+芬太尼0.8ml(0.04mg)+生理鹽水17ml=20ml配泵：1%羅哌卡因8ml+芬太尼3.2ml(0.16mg)+生理鹽水89ml=100ml宮口開全時(shí)囑咐孕婦勿按泵，胎兒娩出后可繼續(xù)接泵用于會(huì)陰傷口側(cè)切口縫合,分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（硬膜外）,2.宮口開大7-8cm時(shí)，只配首次劑量，不用鎮(zhèn)痛泵（1）硬膜外法：首次劑量：0.1%鹽酸羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml,20min后如孕婦仍主訴疼痛可追加藥液5m

22、l。配方：1%鹽酸羅哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理鹽水18ml=20ml（2）腰硬聯(lián)合法：舒芬太尼5-10ug，用生理鹽水稀釋至1.5-2ml,蛛網(wǎng)膜下腔注藥，留置硬膜外導(dǎo)管備用，不接泵。,分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（腰麻）,首次劑量配方：2mg鹽酸羅哌卡因+1ug舒芬太尼+生理鹽水=2mlPCA配方：鹽酸羅哌卡因80mg+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理鹽水91.2ml=100ml,,,無痛分娩的推廣,,,開展分娩鎮(zhèn)痛的

23、最大障礙,55.3% 缺少足夠的麻醉醫(yī)師31.6% 產(chǎn)婦不愿意多花錢30.2% 產(chǎn)科大夫不支持21.1% 沒有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)18.4% 麻醉科與產(chǎn)科未協(xié)調(diào)好利益分配關(guān)系14.5% 產(chǎn)婦愿意選擇剖宮產(chǎn)11.8% 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不支持10.5% 害怕麻醉風(fēng)險(xiǎn)3.9% 掌握分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)不足3.9% 麻醉科不支持,,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),領(lǐng)導(dǎo)的支持是開展好分娩鎮(zhèn)痛的先決條件。開展無痛分娩能吸引

24、更多患者提高醫(yī)院的競爭力和知名度提高床位周轉(zhuǎn)率經(jīng)濟(jì)政策和人員的支持,產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的誤區(qū),擔(dān)心分娩疼痛 試產(chǎn)后再剖宮產(chǎn)是“吃二遍苦” 百姓對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)識(shí)存在誤區(qū) 選擇時(shí)間分娩求個(gè)“良辰吉日” 巨大胎兒增多，增加了難產(chǎn)幾率 越來越多的“被迫剖宮產(chǎn)”,宣傳分娩鎮(zhèn)痛的工作,孕婦學(xué)校宣傳展板發(fā)放宣傳材料媒體（電視、報(bào)刊等）,人力資源,擁有一支高素質(zhì)的、高業(yè)務(wù)水平，具有進(jìn)取精神的優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)，而這支團(tuán)隊(duì)最基本的組成是產(chǎn)科

25、和麻醉科的醫(yī)護(hù)人員,,,產(chǎn)科醫(yī)師,具有相關(guān)的產(chǎn)程管理經(jīng)驗(yàn)及處理產(chǎn)科異常情況的能力，評(píng)估產(chǎn)婦的生產(chǎn)情況，是否能自然順產(chǎn)，有無相關(guān)并發(fā)癥及異常情況，檢查宮口、宮縮、胎心等情況。,麻醉科醫(yī)師,麻醉科醫(yī)師沒有理由對(duì)那些經(jīng)歷劇烈產(chǎn)痛煎熬的產(chǎn)婦采取‘漠視’態(tài)度 分娩鎮(zhèn)痛是麻醉科醫(yī)師責(zé)無旁貸的工作職責(zé) 麻醉科醫(yī)師是分娩鎮(zhèn)痛的理想人選四個(gè)基本要求： 1. 數(shù)量上的要求：人手不足 2. 質(zhì)量上的要求：一定年資，熟練掌握EA、CSEA操作

26、 3. 思想上的要求：奉獻(xiàn)精神、團(tuán)隊(duì)精神、高“情商” 4. 身體上的要求：24小時(shí)值班，工作辛苦,助產(chǎn)士,獲取產(chǎn)婦疼痛信息創(chuàng)造一個(gè)有信任感的環(huán)境，增強(qiáng)了產(chǎn)婦接受鎮(zhèn)痛及其及其相關(guān)治療信息的愿望 更有助于幫助麻醉科醫(yī)師調(diào)整疼痛治療方案 應(yīng)掌握有關(guān)疼痛的心理、分娩鎮(zhèn)痛方法及新技術(shù)病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）治療等方面的知識(shí)宣傳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)；選擇分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)；配合麻醉科醫(yī)師操作；監(jiān)護(hù)母嬰生命體征等,制定并遵守各項(xiàng)規(guī)章管理

27、制度—— 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降至最低的可靠保證,分娩鎮(zhèn)痛的工作程序及具體內(nèi)容（簽字、操作、監(jiān)護(hù)、記錄、登記、收費(fèi)）麻醉科醫(yī)師的工作職責(zé)助產(chǎn)士的工作職責(zé)分娩鎮(zhèn)痛的工作常規(guī)麻醉藥品的管理制度醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度,,,怎樣開展好無痛分娩：萬事開頭難,產(chǎn)婦的選擇鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛方式穿刺點(diǎn)的選擇可行走的鎮(zhèn)痛,,,產(chǎn)婦的選擇,無麻醉禁忌無剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦自愿（家屬同意）,,,產(chǎn)婦的選擇,開展分娩鎮(zhèn)痛開始階段不應(yīng)

28、追求數(shù)量的多少而應(yīng)該重視成功率，一定要選取最有可能成功的產(chǎn)婦，只有成功的例子才能讓大家尤其是院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員接受。醫(yī)護(hù)人員能接受是成功的開端。較高的成功率可以提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的信心，順利打開局面。,,,鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：過去的觀點(diǎn),通常認(rèn)為進(jìn)入活躍期宮口開大3cm實(shí)施鎮(zhèn)痛為最佳時(shí)機(jī)，過早有潛伏期延長之顧慮，過晚則失去意義。潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)減弱宮縮、減慢宮口擴(kuò)張速率、出現(xiàn)產(chǎn)程延長甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象，但這個(gè)被廣泛接受的結(jié)論并沒有仔細(xì)論證。,,,鎮(zhèn)

29、痛時(shí)機(jī)：過去的做法,原則上進(jìn)入活躍期開始鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦可適當(dāng)提前宮口開大者根據(jù)產(chǎn)程情況調(diào)整給藥,,,鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī):美國婦產(chǎn)科學(xué)院,“分娩造成了大多數(shù)產(chǎn)婦劇烈的疼痛，在我們醫(yī)生的眼皮底下讓產(chǎn)婦經(jīng)歷如此劇烈的疼痛而不給予已經(jīng)被證實(shí)安全有效的鎮(zhèn)痛治療是不人道的。在沒有禁忌癥的情況下，媽媽們要求減輕分娩中的疼痛本身就是一個(gè)強(qiáng)烈的臨床指證。無論什么時(shí)候，只要有臨床指證，就應(yīng)該提供減輕疼痛的措施?！?,,鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：潛伏期鎮(zhèn)痛,越來越多的研究證明：潛

30、伏期硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮、宮口擴(kuò)張速率、產(chǎn)程并沒有明顯影響。潛伏期鎮(zhèn)痛開始逐漸被國內(nèi)接受。全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛,,,鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī),初期建議采用過去的做法：原則上進(jìn)入活躍期開始鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦可適當(dāng)提前宮口開大者根據(jù)產(chǎn)程情況調(diào)整給藥,,,鎮(zhèn)痛方式：硬膜外 or 硬腰聯(lián)合？,活躍期鎮(zhèn)痛：聯(lián)合起效快凸顯鎮(zhèn)痛效果廣告效應(yīng)有利于推廣無痛分娩,,,鎮(zhèn)痛方式：硬膜外 or 硬腰聯(lián)合？,潛伏期鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛要求不迫切安全性高效果同樣有保證

31、必要時(shí)可滿足手術(shù)需要,,,穿刺點(diǎn)的選擇,第一產(chǎn)程：子宮收縮，子宮下段及宮頸擴(kuò)張。 特點(diǎn)：疼痛范圍彌散不固定，產(chǎn)婦對(duì)疼痛部位， 性質(zhì)說不清。 潛伏期：牽拉性漲痛 活躍期：疼痛加劇，宮口開大7-8cm，疼痛最為難忍。第二產(chǎn)程：骨盆、陰道、會(huì)陰體肌肉、筋膜、皮膚的 伸展，牽拉和擴(kuò)張，撕裂性疼痛。子宮由T10~L1脊神經(jīng)支配。子宮頸由S1~

32、4骶神經(jīng)支配。,,,穿刺點(diǎn)的選擇,L2-3 or L3-4 ？平面控制：T10以下轉(zhuǎn)手術(shù)麻醉處理方式,,,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（WalkingEpidural）,許多人強(qiáng)調(diào)“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”，理論上分娩過程產(chǎn)婦采直立位或行走有利于胎兒的娩出。實(shí)際要做到 Ｗalking 是較難的，必須降低局麻藥的濃度，這樣會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果，即使應(yīng)用羅哌卡因、舒芬太尼做到了不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，讓產(chǎn)婦下地行走也實(shí)屬不易：,必須有人陪護(hù)，助產(chǎn)士往往無瑕

33、顧及；產(chǎn)婦身上連有生命體征監(jiān)護(hù)儀、胎兒宮縮監(jiān)護(hù)儀、開放靜脈輸液等影響行走。,,,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（WalkingEpidural）,追求Walking Epidural沒有實(shí)際意義,臨床更需要的是提高鎮(zhèn)痛效果和盡可能少的影響分娩過程.,,,下床活動(dòng)的產(chǎn)婦注意事項(xiàng),CSEA后至少臥床30min?；顒?dòng)前必須征得醫(yī)護(hù)人員同意，此時(shí)胎心要正常。最好排除運(yùn)動(dòng)阻滯的存在，才允許產(chǎn)婦行走活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)阻滯的評(píng)價(jià)包括病人在仰臥位時(shí)抬腿，站立及深

34、度屈膝。病人只能在病房內(nèi)活動(dòng)，最好在醫(yī)護(hù)人員視線內(nèi)。活動(dòng)產(chǎn)婦須有人陪伴扶持，無陪同情況下產(chǎn)婦禁止活動(dòng)。如病人不愿活動(dòng)，而只想離床，可幫助病人坐在床邊的輪椅上。,,,幾點(diǎn)體會(huì),麻醉與鎮(zhèn)痛的區(qū)別麻醉的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)分娩方式的影響關(guān)鍵點(diǎn)的配合麻醉醫(yī)師的選擇手術(shù)難度的增加,,,麻醉與鎮(zhèn)痛的區(qū)別,不要過分追求理想的鎮(zhèn)痛效果，更好的效果往往伴隨著更多的問題需要處理，如對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)力、下肢活動(dòng)的影響。一定要根據(jù)自己具體的的實(shí)際情況具體實(shí)施。比

35、如美國和中國的不同：美國可以接受30%的低血壓發(fā)生率、較高的器械助產(chǎn)率、特殊產(chǎn)婦如妊高癥優(yōu)先接受分娩鎮(zhèn)痛，這是我們國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院不能接受的。,,,關(guān)于風(fēng)險(xiǎn),椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是有創(chuàng)操作，它所帶來的并發(fā)癥是不容忽視的，雖然經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的麻醉醫(yī)師在某種程度上可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是我們無法人為避免并發(fā)癥的發(fā)生。而且由于認(rèn)識(shí)的不足和期望值的不同，分娩鎮(zhèn)痛所帶來的并發(fā)癥可能更容易成為醫(yī)療糾紛。,,,關(guān)于風(fēng)險(xiǎn),1 所選藥物可能導(dǎo)致的過敏反應(yīng)或毒

36、副反應(yīng)。2 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥都有可能出現(xiàn)。3 使用過程中的下肢感覺異常或運(yùn)動(dòng)的輕微障礙，排尿困難，皮膚瘙癢，頭暈時(shí)比較常見的，一般不需特殊處理。4 惡心、嘔吐、食道反流是產(chǎn)程中常見的，建議分娩期間只進(jìn)透明無顆粒的流質(zhì)食物以防誤吸等并發(fā)癥。5 產(chǎn)婦最后的分娩方式是產(chǎn)科及胎兒情況決定，可能是自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗或胎吸助娩。,,,關(guān)于風(fēng)險(xiǎn),正因?yàn)槲覀兠媾R著風(fēng)險(xiǎn)，所以和產(chǎn)婦及家屬的溝通非常重要。通過溝通讓產(chǎn)婦及家屬明白，做鎮(zhèn)痛不是做

37、麻醉，分娩鎮(zhèn)痛是最大程度的減輕疼痛，不是一點(diǎn)也不疼；風(fēng)險(xiǎn)只是面臨而不是發(fā)生，就像出門就有發(fā)生交通事故的可能。讓產(chǎn)婦認(rèn)可我們，和產(chǎn)婦建立信任關(guān)系?？赡軙?huì)避免一些醫(yī)患矛盾。,,,降低風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策,選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)征：無腰麻及硬膜外麻醉的禁忌癥；完善分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系，制定并嚴(yán)格執(zhí)行操作技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)章制度；必備的復(fù)蘇搶救及監(jiān)護(hù)設(shè)備；從事分娩鎮(zhèn)痛工作的麻醉科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備較高的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。,,,鎮(zhèn)痛后監(jiān)測,BP、HR、

38、RR、SpO2 、ECG胎心及宮縮監(jiān)測疼痛的評(píng)分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況 麻醉平面（T10以下）,,,降低風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策,有效的監(jiān)測和必要的的搶救設(shè)施是不可缺少的，不能因?yàn)榉置滏?zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒影響輕微就忽視監(jiān)測和搶救的必要。麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士的交接是一個(gè)需要明確的環(huán)節(jié)，不能讓產(chǎn)婦處在一個(gè)無人照看的中間地帶。（有特殊情況不許交接）,,,對(duì)分娩方式的影響,分娩鎮(zhèn)痛沒有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過性減弱。輔助肌

39、肉收縮力減弱，程度和局麻藥濃度相關(guān)。分娩時(shí)產(chǎn)婦主動(dòng)用力的愿望減弱。,,,相應(yīng)的對(duì)策,積極使用催產(chǎn)素，可以代償子宮收縮的一過性減弱。降低局麻藥的濃度，不過分追求無痛。積極的產(chǎn)程管理，可顯著降低器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率。研究證明，上述方法可消除分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響。,,,關(guān)鍵點(diǎn)的配合,不要怕麻煩，不要推卸責(zé)任，不要幻想僅憑一句“與我們無關(guān)”就能消除別人的懷疑。關(guān)鍵的時(shí)候，甚至死馬當(dāng)活馬醫(yī)的時(shí)候，也要付出最大的努力。只有解決

40、問題，才會(huì)贏得信任！,,,麻醉醫(yī)師的選擇,產(chǎn)房麻醉實(shí)施（尤其是允許陪護(hù)的待產(chǎn)室）使麻醉醫(yī)師面臨更多的壓力，一定要選擇操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富、心理素質(zhì)高的麻醉醫(yī)師去打開局面。,,,手術(shù)難度的增加,無痛使一些產(chǎn)程進(jìn)展不理想需要剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦接受手術(shù)的難度增加，強(qiáng)行長時(shí)間試產(chǎn)有時(shí)帶來諸如裂傷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、因錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)而增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等問題，所以對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展不理想的產(chǎn)婦一定要積極干預(yù)。 （這些問題不是分娩鎮(zhèn)痛本身的